Бер.24н, ицн, сост. после хир.корр., угроза прерывания

**Tuu-Tikki** · #1 20.02.2006, 19:01

Здравствуйте.
Мне 28 лет. Беременность четвертая.
I-2002-самопроизвольный выкидыш на сроке 8 недель. выскабливание, механическая контрацепция в течение 6 мес.
II - 2003 - роды на 37 нед. мальчик 3400, 52 см, 8/8 б. сейчас здоров. в первом триместре - угроза прерывания (кровянистые выделения), спазмолитики, дицинон и прогестерон в/мыш, токсикоз (тошнота, снижение m на 6 кг), во втором триместре угроза прерывания - укорочение и размягчение шейки при осмотре и по узи с 19 недели, хирургическая коррекция не проводилась. гинипрал с 20 по 24 неделю. на 36 неделе госпитализирована с предвестниками, после осмотра в день выписки - подтекание вод, расцененное как недержание мочи лечащим доктором. самотеком в тот же день в другой роддом, при осмотре - разрыв пузыря. амниотомия. год механической контрацепции.
III - 2004 - самопроизвольный поздний выкидыш - 19 нед. получала дюфастон по 1х2р, в течение суток боли в пояснице, крестце, нижних отделах живота, обратилась, "матка растет, свечи с папаверином". без эффекта. на следующий день в душе чуть-чуть крови и плодный пузырь во влагалище. плотное прикрепление. выскабливание. эндометрит. гистероскопия - "остатки плацентарной ткани". посевы стерильные. 9 мес механической контрацепции.
IV - настоящая. с 11 недели угроза прерывания, повторные госпитализации. на 11 неделе единственный раз в жизни (обследовалась и во время второй и третьей беременности и между третьей и настоящей) выявлено повышение 17кс мочи, на 2 единицы, после погрешности в диете. 17OHP, тестостерон, ДГЭА крови - в норме каждый раз. тем не менее выставлена гиперандрогения надпочечникового генеза. повторные анализы также не выявляли отклонений в этих показателях. получала дюфастон 2х2р до 20 нед, дексаметазон 1/2, вит Е, спазмолитики, с 20нед гинипрал. также с 12 недели укорочение шейки, наружний зев пропускает палец-два, внутренний сомкнут, по узи - укорочение. хирургическая коррекция на 18 неделе - циркулярный шов. нижний край плаценты у внутреннего зева.

1996 - киста правого яичника (гистологию к сож. не помню) перекрут, некроз кисты и правых придатков.
из сопутствующей патологии - хр. гастродуоденит, вне обострения, кариес (полость рта санирована).

Что собственно беспокоит: как и предыдущие беременности, эта - очень желанная. Сейчас несмотря на всю терапию и постельный режим, периодически ощущаются боли тянущего характера внизу живота, не купирующиеся спазмолитиками. При этом повышение тонуса видно и на глаз - в положении лежа на спина внизу расслабленного живота торчит такой мячик)) я бы не беспокоилась, если бы это было безболезненно или снималось спазмолитиками.
кроме того две недели назад произошел скачок в наборе веса - около 2 кг за две недели. при том что до беременности избытка веса не было, за первый триместр потеряла семь кг - тошнота и отсутствие аппетита, как аппетит появился - питаюсь для беременной нормально, прибавляла понемногу и равномерно. сейчас вес еще на 1 кг меньше чем до беременности. примерно тогда же начали появляться следы от кольца на пальце, визуально отеки на руках незаметны, на ногах не определяются. диурез адекватный. беспокоят головные боли. ад контролирую - 90/60 -100/70 стабильно. вес больше резко не изменялся, слежу. может ли это все же свидетельствовать о нефропатии?

silver · #2 20.02.2006, 20:44

По приведенной вами картине нет нет данных говорящих о предполагаемом вами диагнозе
прибавка веса и отеки недостаточны
Есть ли белок в моче?
проводилось ли измерение длины шейки во время данной беременности ?Насколько укороченна шейка?
проводилось ли ГСГ ? во внебеременном состоянии +
проводились ли исследования на предмет тромбофилий ?

**Tuu-Tikki** · #3 20.02.2006, 23:55

спасибо большое))
белка в моче нет. по крайней мере в первом и втором триместре ни на участке, ни во время госпитализаций не было. патологии почек тож нет.
то есть нефропатии можно не бояться?
шейка - по узи на 13 неделе 19-20 мм. так около 20 и было до наложения швов. последний раз не описывали.
насчет тромбофилий - специально не обследовали. коагулограмма в первом триместре со слов участкового гинеколога без особенностей, сама результатов не видела. д-димер и прочие сложности) не смотрели. посмотреть?
а какие показания для гсг в моем случае? если я не ошибаюсь, основные - это бесплодие или подозрение на наличие чего-нибудь лишнего в полости матки, нет? учитывая что с одной трубой и одним яичником я беременею в первый же цикл после прекращения контрацепции - о бесплодии речь явно не идет.
и еще - как обычно ведутся роды у таких как я? просто мне половина акушеров говорит готовиться к кесареву сечению, а вторая половина - что после снятия швов я скорей всего почти сразу вступлю в роды и все будет ок, низкая плацентация - не препятствие. я готова к обоим вариантам, но хотелось бы знать, какой предпочтительнее. беременность очень желанная.
не знаю, имеет ли это какое-нибудь значение, но у мамы моей первая беременность закончилась выкидышем на сроке 19-20 недель, тоже ицн. а две последующие - тоже ицн, со швами и строгим постельным режимом, тогда госпитализировали до конца, если не ошибаюсь. плюс туринал. данных о туриналовой фетопатии тогда еще не было.

silver · #4 21.02.2006, 17:06

отвечу вам по порядку-
1на данном этапе нет данных для постановки диагноза токсикоза
Вообще при наличии выкидыша во 2 триместре следует искать 3 причины-пороки матки ,тромбофилии и инфекцию остальные причины достаточно редки
2 гсг показано в вашем случае для
2,1 определения пороков матки
2,2 установления диагноза цервикальной недостаточности
3 самые распространенные и изученные тромбофилии
3,1приобретенныеAPLA- LAC and ACA
3,2 врожденные дефицит протеина C или S
APCR
MTHFR AND HYPERHOMOCYSTEINEMIA
FACTOR II -PROTHROMBIN MUTATION
Исследование на предмет наличия тромбофилии рекомендуется делать во внебеременном состоянии тк физиологические изменения не позволяют получить надежные результаты
4Не вижу каких либо показаний к плановому кес сечению

DrSusha · #5 21.02.2006, 18:08

2 Tuu-Tikki

Какой сейчас срок беременности??
если я правильно поняла, на последнем УЗИ состояние шейки матки не описывали??

По поводу нефропатии-мне кажется в настоящий момент вопрос о ней не стоит, отеки беременных явление довольно частое и никакого специального лечения не требует(если конечно, это изолированный симптом).

По поводу ведения родов - этот вопрос решается консультативно в том лечебном учреждении, в котором вы будете рожать. Действительно, как показывает практика(личная), когда снимается шов то, женщина быстро вступает в роды и рожает самостоятельно. Но возможен и другой ход событий. Я думаю данный вопрос будет уже решаться в процессе.

Что сейчас с плацентой?? Поднялась?

По поводу гиперандрогении мне совершенно все неясно

**Tuu-Tikki** · #6 21.02.2006, 21:40

Еще раз спасибо за подробные ответы.
silver
насчет инфекций - во время планирования второй, удачной беременности обследовалась на иппп. результаты к сожалению не на руках. нашли антитела к уреаплазме, титр доктора не взволновал) учитывая полное отсутствие жалоб, хорошие (1ст чистоты) мазки и наличие в посеве только лактобактерий - лечение не проводилось. несколько раз повторяла - по прежнему иногда появляется уреаплазма, но по прежнему лечения не назначают. мужа не меняла))
насчет пороков развития - а ультразвуковое исследование недостаточно информативно? и потом, если удастся (да пожалуй и если не удастся) доносить эту беременность - мы решили остановиться в этом деле. седловидной матки, перегородок и других, заметных на узи аномалий точно нет. имеет ли смысл делать гсг после родов?
насчет же тромбофилии - поскольку сейчас я все же беременна, видимо обследование в этом направлении будет недостаточно результативно. а на мою жизнь вне беременности какое-либо из этих состояний повлияет?

doctorka
сейчас по моим подсчетам и по узи начинается 25 неделя.
на 18 были наложены швы, в роддоме где накладывали - узи не делали, после выписки в консультации (20 нед) больше внимания уделили фетометрии. о шейке ни слова. нижний край плаценты доходил до внутреннего зева. если он примерно там же и останется - повлияет ли это на выбор способа родоразрешения?
по поводу гиперандрогении - характерных изменений фенотипа у меня нет. я сдавала кровь на ДГЭА, 17OHP, тестостерон и мочу на 17кс неоднократно: во время второй, третьей и настоящей беременностей, между третьей и четвертой. каждый раз все показатели находились в пределах нормы - для состояния и срока. причем не у верхней границы. единственный раз неправильно (на фоне употребления достаточного количества красящих продуктов) собрала мочу на 17кс. результат превышал норму на 2 единицы. я не знаю, достаточно ли этого для подтверждения диагноза "гиперандрогения надпочечникового генеза", но диагноз был выставлен, дексаметазон пошел.

silver · #7 21.02.2006, 22:02

1проблемы с инфекцией повидимому нет
2 диагностическая чувствительность узи в определении пороков не так уж высока если конечно не говорится об использовании 3ехмерного метода -не владею информацией об использовании этого метода в России
ГСГ прост дешев и удобен
точнее -только ЯМР а также инвазивные гистеро и лапароскопии
3 относительно тромбофилии -диагноз важен прежде всего для ведения беременности так как эти состояния классически могут осложняться выкидышами и мертворождениями задержкой развития плода
ранним токсикозом отслойкой плаценты и повышенной частотой тромбэмболических осложнений при беременности и в послеродовом периоде
есть отсроченные неблагоприятные перспективы -например раннее развитие атеросклероза и с сосудистых заболеваний при MTHFR и гипергомоцистеинемии -отсюда важность своевременного диагноза и при необходимости профилактики

DrSusha · #8 21.02.2006, 23:09

Если плацента к доношенному сроку останется на прежнем месте, то есть будет доходить до внутреннего зева, тогда скорее всего встанет вопрос о кесаревом сечении.
По поводу повышения 17-кс на 2 единицы, мы это не считаем гиперандрогенией. тем более все показатели вне беременности были в норме.

**Tuu-Tikki** · #9 22.02.2006, 15:09

silver
попробую сформулировать по-другому. имеет ли смысл проводить гсг, если я больше не планирую беременеть? во время гистероскопии никаких отклонений выявлено не было.
насчет тромбофилий - гемостазиограмма в первом триместре была нормальной, вряд ли в консультации будут прицельно искать патологию в этой области. какие обследования надо пройти для подтверждения/исключения и имеет ли этим смысл заниматься во время беременности, если, как вы говорите, на фоне беременности результаты могут оказаться ненадежными?

doctorka
и такой еще вопрос - на последнем узи (на 20 неделе) окружность живота плода соответствовала 18 неделям. все остальное - по сроку. я знаю, что срок был еще слишком маленький, чтобы могла идти речь о гипотрофии. но следующее узи будет проведено в третьем триместре - около 32 недели со слов доктора.
имеет ли смысл около 25-26 недели повторить узи на стороне - как раз на предмет фпн?

silver · #10 22.02.2006, 19:20

1размышления о гсг сейчас более теоретические чем практические так как вы уже во 2 триместре и решать об этом исследовании будете после родов
2гораздо более важный вопрос это ведение беременности сейчас -я бы порекомендовал серийные узи исследования с интервалами 3-4 недели на предмет поиска задержки развития плода количества околоплодных вод и остальные исследования по необходимым показаниям

**Tuu-Tikki** · #11 22.02.2006, 21:10

silver
до конца срока из исследований, запланированных в консультации, меня ждет очередной анализ крови на вич, сифилис и гепатиты, клинический анализ крови, биохимия крови, общий мочи. возможно, но маловероятно, по рекомендации консультанта из кабинета невынашивания повторят гемостазиограмму. (она рекомендовала контроль раз в две недели, но на это я думаю можно не рассчитывать). ближе к концу срока - мазки. одно ультразвуковое исследование в третьем триместре и ктг. кажется все.
все остальное - в других местах и за свои деньги, как я собственно и делала все это время.
на узи была на 20 неделе. сейчас начинается 25-я. повторить исследование?

DrSusha · #12 22.02.2006, 21:38

Я бы порекомендовала повторить УЗИ в 27-28 недель на предмет правильного развития плода, состояния шейки матки и расположения плаценты (если вас что то беспокоит, можно и раньше ). И в зависимости от данных, потом уже определяться с дальнейшими исследованиями.
Те обследования, которые вы привели, входит в список обязательного обследования беременных, часто бывает что этого недостаточно, и тогда уже приходится проводить дополнительные исследования( а это уже платно к сожалению).
Гемостазиограмму повторить очень желательно.

silver · #13 22.02.2006, 21:43

я рекомендую провести узи и ктг уже сейчас - можно будет получить представление о росте и состоянии плода
интервалы межу УЗИ не менее 2-3 недель

silver · #14 22.02.2006, 22:41

а почему их могут за это наказать ведь это не ошибка или ленты для ктг на всех не хватит?

**Tuu-Tikki** · #15 23.02.2006, 10:17

doctorka
уже вторую неделю беспокоят периодически возникающие довольно интенсивные тянущие боли внизу живота, особенно после того как полчаса-час побуду в вертикальном положении. всегда при этом "каменеет" живот. в "спокойные" дни шевеления ощущаю в определенное время - при пробуждении, перед сном, несколько раз в течение дня. в "плохие" - "график" меняется. если поначалу активность увеличивалась, то сейчас в плохие дни шевеления реже. именно поэтому и боюсь ждать.
гемостазиограмму в консультации повторять наверняка не будут, пойду за денежку делать, какие параметры смотреть?

silver
вас понял, сделаю после праздников.