Стентирование 50% стеноза ствола и 60% стеноза ПКА

[DNV]

Доброго времени суток!
Коллеги, подскажите пожалуйста, насколько оправдана тактика "вспомогательного" (страховочного) стентирования стеноза 60% в среднем сегменте ПКА при плановом вмешательстве на незащищённом стволе ЛКА (стеноз 50%) и правом типе коронарного кровоснабжения? Хирурги отказались оперировать из-за низкой ФВ (около 35%) и ХПН (33 мл/мин/1,73 м2). Снижает ли подобная тактика риск при стволовых осложнениях?

[audovichenko]

Прежде всего возникает вопрос, зачем все это стентировать.
Какая клиническая картина у пациента? Чем доказана связь пограничных стенозов с развитием ХСН?

Вопрос выношу в отдельную тему.

[Gilarov]

Сообщение от DNV

Хирурги отказались оперировать из-за низкой ФВ (около 35%) и ХПН (33 мл/мин/1,73 м2).

А насколько ХПН смущает Вас, учитывая риск контраст-индуцированной нефропатии?

[cerebellum]

Оказывается, создание топика в разделе интервентов не освобождает автора от клинического мышления
Шучу, конечно, но ИМХО вопрос не безынтересен и с точки зрения манипуляционной тактики.

Поэтому пока уважаемый коллега ищет разумное обоснование рентгенохирургической реваскуляризации, немного переформулирую вопрос:
является ли здоровая ПКА при правом типе коронарного кровообращения прогностически более благоприятным состоянием при интраоперационном возникновении /например/ острой распространенный окклюзирующей диссекции ствола ЛКА?

Логика подсказывает, что ответ положительный. И даже при доказанном отсутствии ишемии в бассейне ПКА. Очень любопытно, что скажут старшие коллеги.

[audovichenko]

Коллеги настаивают на продолжении заказанного банкета. Ежели есть другие предложения по банкетам, их стоит выносить в отдельные темы.

В данном случае, желаю таки знать: чем подтверждена связь ХСН с этими самыми стенозами. Кстати, еще ужжжжасно желаю видеть сами коронарограммы - может, там не 50%?

P.S. To DNV: это ведь пациент не из Вашего лечебного учреждения? Вы консультировали кого-то "на стороне"? (никаких наездов, совсем наоборот - ОЧЕНЬ уважаю Ваше основное место работы).

[Abugov]

Сообщение от cerebellum

является ли здоровая ПКА при правом типе коронарного кровообращения прогностически более благоприятным состоянием при интраоперационном возникновении /например/ острой распространенный окклюзирующей диссекции ствола ЛКА?

Гы! По-моему, при ОСТРОЙ ОККЛЮЗИРУЮЩЕЙ ДИССЕКЦИИ СТВОЛА, состояние других сосудов имеет малое значение.
При стабильной стенокардии - ответить сложно. Дело в том, что возможные пути коллатерализации, могут формироваться и значительно проксимальнее сужений. Соглсано Syntax, добавление каждого нового сосуда к поражению ствола ухудшает прогноз PCI, по сравнению с АКШ. Изолированный ствол = АКШ, ствол + 1 сосуд - почти = АКШ, ствол + 2 сосуда - АКШ лучше. Правда, там речь идёт о стентировании каждого дополнительного стеноза, а не просто о его наличии.

[Proxor]

Сообщение от DNV

Доброго времени суток!
Коллеги, подскажите пожалуйста, насколько оправдана тактика "вспомогательного" (страховочного) стентирования стеноза 60% в среднем сегменте ПКА при плановом вмешательстве на незащищённом стволе ЛКА (стеноз 50%) и правом типе коронарного кровоснабжения? Хирурги отказались оперировать из-за низкой ФВ (около 35%) и ХПН (33 мл/мин/1,73 м2). Снижает ли подобная тактика риск при стволовых осложнениях?

Мне представляется, что при стенозе 60% по данным ангиографии, не лишним будет выполнение внутрисосудистого ультразвука, в нашей клинике мы уже так поступаем рутинно (при условии наличия у пациента ИБС), в 70% процентах по данным ВСУЗИ стенозы гемодинамически значимые.

[Abugov]

Сообщение от Proxor

Мне представляется, что при стенозе 60% по данным ангиографии, не лишним будет выполнение внутрисосудистого ультразвука, в нашей клинике мы уже так поступаем рутинно (при условии наличия у пациента ИБС), в 70% процентах по данным ВСУЗИ стенозы гемодинамически значимые.

А все гемодинамически значимые стенозы требуют стентирования?

[Proxor]

Сообщение от Abugov

А все гемодинамически значимые стенозы требуют стентирования?

Далеко не все, часть приходится отдавать кардиохирургам Но если, серьезно, всегда необходимо при решении вопроса о стентирование гемодинамически значимого стеноза, видеть за стенозом живого пациента со своей историей болезни, социальной позицией в жизни. Всегда нужно оценивать пользу, риск вмешательства, комплаентность к антитромбоцитарной терапии, возможность оптимальной медикаментозной терапии. В среде некоторых интервентов можно слышать реплики: ...Мне интересно стентировать, что будет с больным дальше не интерсено.., ...Знаешь, я не успеваю разгледеть лицо пациента, их в день так много проходит, через нашу фабрику здоровья...

[DNV]

audovichenko писала:
Прежде всего возникает вопрос, зачем все это стентировать.
Какая клиническая картина у пациента? Чем доказана связь пограничных стенозов с развитием ХСН?

Отвечаю:
Реваскуляризировать или нет:
All of the trials define significant left main stenosis as being greater
than 50% diameter stenosis as judged by contrast angiography.
The median survival for surgically treated patients is
13.3 years versus 6.6 years in medically treated patients (AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery).

47. ● Left main stenosis A (9) A (9) A (9) (2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization)
Выбор метода реваскуляризации:
68. ● Isolated left main stenosis PCI -I (3) CABG - A (9) (2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization).
● Depressed LVEF

Хирурги отказались (только нашего конкретного учреждения), но и сам пациент против хирургического вмешательства, поэтому поскольку речь идёт об улучшении прогноза для данного пациента (поражение ствола ЛКА), то принято было решение о выполнении эндоваскулярного вмешательства:
Use of PCI for patients with significant left main coronary disease who are not candidates for CABG. (Level of Evidence: C) (AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina).
Также данные Syntax (Sуntax score данного пациента -около 15-16) и последние рекомендации по PCI позволяют при определённых обстоятельствах рассматривать эндоваскулярное вмешательство как альтернативу КШ (Class IIb
1. PCI of the left main coronary artery with stents as an
alternative to CABG may be considered in patients
with anatomic conditions that are associated with a
low risk of PCI procedural complications and clinical
conditions that predict an increased risk of adverse
surgical outcomes (21,138,139).* (Level of Evidence: B).
Коллеги!
Большое спасибо за бурный отклик. Если не вдаваться в подробности то суть моего вопроса заключалась в следующем: насколько оправдано вмешательство на пограничном стенозе в ПКА первым этапом перед манипуляцией на значимом стенозе ствола ЛКА с точки зрения именно техники выполнения процедуры. Точка зрения рентгенохирургов, что это снизит риски вмешательства на ЛКА. Моя точка зрения, что это наоборот повышает риск вмешательства в целом, но я, возможно, не знаком со всеми тонкостями проведения данной процедуры.

Abugov писал:
Гы! По-моему, при ОСТРОЙ ОККЛЮЗИРУЮЩЕЙ ДИССЕКЦИИ СТВОЛА, состояние других сосудов имеет малое значение.
Согласен.

[thorn]

Сообщение от DNV

Если не вдаваться в подробности то суть моего вопроса заключалась в следующем: насколько оправдано вмешательство на пограничном стенозе в ПКА первым этапом перед манипуляцией на значимом стенозе ствола ЛКА с точки зрения именно техники выполнения процедуры. Точка зрения рентгенохирургов, что это снизит риски вмешательства на ЛКА. Моя точка зрения, что это наоборот повышает риск вмешательства в целом, но я, возможно, не знаком со всеми тонкостями проведения данной процедуры.

Вопрос интересный, но ИМХО пример не очень удачный, поскольку необходимость реваскуляризации не очевидна... Увы, такая точка зрения рентгенхирургов иррационально широко распространена. Может сгустить краски - например, нижний Q-ИМ в анамнезе, при КАГ окклюзия ПКА с среднем (или проксимальном) сегменте и 80% стеноз проксимального сегмента ПМЖА (или пусть будет ствол с отказавшимися кардиохирургами), на тредмиле - депрессия ST более 2 мм?

[Gilarov]

Сообщение от DNV

All of the trials define significant left main stenosis as being greater
than 50% diameter stenosis as judged by contrast angiography.

Так в Вашем случае вроде бы ровно 50%, а не больше... Опять же, как считать. И самое главное, есть ли ишемия?

[dmblok]

Сообщение от DNV

насколько оправдано вмешательство на пограничном стенозе в ПКА первым этапом перед манипуляцией на значимом стенозе ствола ЛКА с точки зрения именно техники выполнения процедуры.

Превентивная ЧКВ бессимптомного стеноза ПКА в этой ситуации, с моей точки зрения, скорее ухудшит прогноз. Если стеноз вызывает ишемию миокарда, тогда требуются дополнительные уточнения.

Сообщение от thorn

Вопрос интересный, но ИМХО пример не очень удачный, поскольку необходимость реваскуляризации не очевидна... Особенно, учитывая то, что такая точка зрения рентгенхирургов иррационально широко распространена. Может сгустить краски - например, нижний Q-ИМ в анамнезе, при КАГ окклюзия ПКА с среднем (или проксимальном) сегменте и 80% стеноз проксимального сегмента ПМЖА (или пусть будет ствол с отказавшимися кардиохирургами), на тредмиле - депрессия ST более 2 мм?

Очень сгустили краски
В этом случае, я думаю, многое зависит от путей коллатерализации и вообще особенностей коронарного кровотока у конкретного больного. Может иметь значение поиск жизнеспособного миокарда в зоне перенесенного ИМ. Т.е. требуется сугубо индивидуальный подход, для определения объема вмешательства и целесообразности прохождения хронической окклюзии.

Подождем мнение модератора Abugov

[thorn]

Сообщение от dmblok

Очень сгустили краски

...неоднократно сталкивался с такой ситуацией и вразумительного ответа от наших рентенхирургов так и не получил...почему надо сначала "подстраховать" с ПКА перед реваскуляризацией серьезного поражения ЛКА? Жизнеспособный миокард вроде при сохранной ФВ договорились не смотреть...

[dmblok]

Сообщение от thorn

Жизнеспособный миокард вроде при сохранной ФВ договорились не смотреть...

В Вашем примере фракция выброса не оговаривалась Кроме того даже маленький объем может приводить к большим проблемам. В общем возможны варианты.