|
#91
15.01.2012, 20:50
|
||||
|
||||
|
Ну раз дождался краевой специалист - перепишет . Прислать электронную форму ?
Ну раз рассматривается врач как инструмент - это он и заслужил . Право слово , надоело нытье и не ждите , что я сейчас решу все Ваши проблемы - своих хватает ;уговаривать лечиться - новое слово в медицине . Человеку свойственно целеполагание - в чем цель вашего плача Ярославны ? Отметить алгоритмы ? Закрыть Ваш регион ? Убить краевого специалиста? Здесь врачи обсуждают плюсы и минусы алгоритмов , при этом есть время Ч- съезд . еаконец-то сбросили пропахшие нафталином степени тяжести , ввели понятие целевых уровней , написали ( спорно , но написали ) порядок оценки гликогемоглобина и универсальное и индивидуальные звенья терапии Здравая мысль , на мой взгляд , была у доктора Самитина - следующий выпуск по сути должен содержать раздел собственно диабет ( возможно , чуть детальнее про LADA и вводить понятие посттрансплантационного ) и последовательно ( комплексно, не выборочно ) разбирать раздел : диабет и сердце , диабет и почки , диабет и беременность , ГСД , и наконец . тактика ведения лиц с СД и комбинированными осложнениями ( заместительная почечная терапия и с-м диабетической стопы , нпрм ) И о школе - оная прописана и в порядке и является с 1995 года ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ звеном лечения, Ну не нравятся эти идеи -CGMS + обучение + стопа или опция - обучение + кардиолог + смена терапии ( через 6 мес при недостижении целевых уровней ) Господи , мне бы Ваши проблемы с лишними койками .. 
|
|
#92
15.01.2012, 21:05
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Кто виноват , что у Вас неучи - терапевты ? А вы куда все этим годы смотрели ? Не девочка , не на позиции интерна ведь .. Откуда эта позиция заученно беспомощности ? Ну увлдиелд терапевт шприц - ручку впервые - может , он вообще слепой , может , он и фонендоскоп -то не видел никогда - и что ? Учим .. Вы уже 3 года на форуме - ну за это время можно было привести десяток врачей поучиться ? Можно было сказать - а мы вот решили на краевой конференции выступить и рассказать о том бардаке , котовый в крае творится ? А что изменится от того , что терапевт ручку увидит ?
|
|
#93
16.01.2012, 02:39
|
|||
|
|||
|
К счастью, за обучение врачей и медицинских сестер, за содержание занятий ответственен ректор и проректоры Университетов и академий, а не я. Плохое обучение терапевтов эндокринологии - беда всей страны. на Форуме это обсуждалось года 3 назад.
Вопрос обучения поднимался мной на Горячей линии с Министром края. Моя позиция Вами представляется крайне неверно. Обсуждать проблемы следует с теми людьми, кто принимает решения и меняет ситуацию. Последняя краевая -сибирская конференция была года 2-3 назад и не планируется пока. По опыту Российских конф знаю, что проблемы на них не решаются и замалчиваются. О своем имеющемся опыте работы выступлю 5 мин, если позволите, и если найду спонсора на поездку на конгресс.
|
|
#94
16.01.2012, 07:35
|
||||
|
||||
|
Выступление приветствуется , что виноват ректор и замалчивающие проблемы гады на Российских консференциях - поняли .Это именно им удается скрыть шприц -ручки от терапевтов и требовать узикатьвсе железы и отрезать все узлы , кроме того , эти гады предалгают не капать в дневном стационаре актовегин и не рисоватьбессмысленные степени тяжести .
Неясно в связзи с этим , надо ли сохранять стадии диабета, Ну а раз разговаривать надо с теми,чкто принимает решения по лечению диабета - плз . Как вы думаете , каким образом появится решение ?
|
|
#95
16.01.2012, 15:58
|
||||
|
||||
|
Бедняжка Марина Владимировна буквально чуть не рыдала сегодня - по её мнению , в СД долго писали о проекте алгоритмов , призывали писать ( и многие написали ) , опубликовали текст на сайте ЭНЦ ( проекта ) , выступали на конгрессе прошлой весно - и на тебе , пожалуйста .. Никто не знает , никто не слышал ..
|
|
#96
16.01.2012, 16:01
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#97
17.01.2012, 11:07
|
|||
|
|||
|
Можно вопрос по нейропатии. По новым алгоритмам я так поняла основное это компенсация, что не обсуждается. И далее следует лечение болевой формы.
Из ваших обсуждений я поняла, что доказана неэффективноть альфа-липоевой кислоты. Если кто-то может напишите пожалуйста ссылки про исследования, хочу прочитать. В октябре 2011 года в Баку прошел EASD Postgraduate Education Course. Лекцию по нейропатии читала Демидова И.Ю. В лечении первым пунктом была нормализация глюкозы, второе патогенетическое лечение и третье это лечение болевой формы. В разделе патогенетической были перечислены ингибиторы альдозоредуктазы, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина II, альфа-липоевая кислота, бенфотиамин, С-пептид и даже был Актовегин. Каково ваше мнение по этому поводу? Доказана неэффективность всех вышеперечисленных препаратов? И нет смысла лечить не болевую форму?
|
|
#98
17.01.2012, 11:38
|
|||
|
|||
|
Прочтите Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic Neuropathy (AAN) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Там есть анализ исследований по эффективности отдельных классов препаратов. В отношении упомянутых "патогенетических" препаратов заключение таково:
Цитата:
1. одна работа - на модели стрептозоцинового диабета у крыс с использованием в качестве конечной точки скорости проведения по кожному нерву, жесткости нервных волокон в биоптатате и содержание АДФ-рибозы; дозы актовегина 200 и 600 мг/кг улучшали сниженные скорость проведения по нерву и жесткость нервного волокна ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]); 2. второе исследование вклчало 61 пациента с синдромом диабетической стопы, показано, что добавление к лечению раны мази, содержащий эпидермальный ростовой фактор, улучшало заживляемость в сравнении с "актовегином" ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]); 3. только одно исследование имело многоцентровый рандомизированный дизайн ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), пациенты с болевой ДПН получали "актовегин"/плацебо в течение 160 суток, при этом количество баллов по TSS (total symptom score) в конце исследования у ациентов, получавших актовегин, было на 0.86 баллов меньше в сравнеии с группой плацебо (0.50 –1.22; P =0.001).
|
|
#99
17.01.2012, 17:28
|
|||
|
|||
|
Ирину Юрьевну слушала весной 2011г. Правда лекцию по полинейропатии читала не она сама, а Храмилин Владимир Николаевич, но актовегин не рекомендовал.
У меня лечение полинейропатии актовегином ассоциируется с профессором Dan Ziegler, кстати он как раз один из авторов работы по изучению актовегина у крыс, которая выше была приведена коллегой.
|
|
#100
17.01.2012, 17:38
|
||||
|
||||
|
Итак , мы второй раз наступаем на одни и те же грабли.
Давайте обратим внимание на разницу в доводах уважаемого доктора из Баку и Елены и доктора Самитина . Доводы наших дам : я слушала профессора такую-то ( кстати , уважаемую всеми нами и любимую- она рекомендовала ) и довод д-ра Самитина - в системе медицины , построенной на доказанном , можно найти следующие данные ... и так далее. Особеность развития медицины на сегодня в том , что рефрен "а профессор такой-то сказал так-то" из моды вышел. Что удалось доказать , каковы твердые конечные точки исследования? Что получилось - но не кто приезжал и что говорил- вот о чем надо говорить. Поднимите руки спасшие лиц с диабетической стопой актовегином ?Асоциируется с известным профессором - чудесно , а с данными не ассоциируется ? Препарат существует десятилетиями - и что? Право слово ( не моя реплика ) сегодня разговоры о том , что сказал профессор Н и как ему ответил проф Д уже начинают сильно отдавать нафталином , потому что система дискуссии поменялась : как было доказано то или иное положение . Вам нужен актовегин ? Плз , это не марихуана и не автомат Калашникова . Каковы результаты лечения - плз , читайте работу
|
|
#101
17.01.2012, 22:06
|
|||
|
|||
|
Честно говоря я не к этому писала, что профессор Демидова так читала так оно и есть. Я к тому что статья рекомендованная доктором Самитином опубликована в апреле 2011 года, курс проходил в октябре. Меня удивляет то, что не было сказано об неэффективности этих препаратов. Результаты же были к тому времени. Я сама лично кроме альфа-липоевой кислоты и Мальгаммы ничего не назначала, Актовегин ни разу. :-) На счет Актовегина даже был вопрос из зала стоит так или нет и какова эффективность, вот только ответ точно не помню, могу соврать.
И как видите, чтоб прочитать я и попросила ссылку) С маленьким ребенком не всегда успеваешь все читать, тем более Баку это не Москва) У нас нет тут КЭТа, Сахарного диабета, и практически нет конференций, конгрессов и школ)
|
|
#102
17.01.2012, 23:15
|
|||
|
|||
|
По альфа-липоевой кислоте в медлайне 5 рандомизированных контролируемых исследования и 1 мета- анализ (Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Diabet Med. 2004 Feb;21(2):114-21.). Литературный обзор имеющихся данных (Alpha lipoic acid: a new treatment for neuropathic pain in patients with diabetes? Neth J Med. 2010 Apr;68(4):158-62. Mijnhout G S, Alkhalaf A, Kleefstra N, Bilo HJ) показал достоверное уменьшение нейропатической боли на фоне в/в введения альфа - липоевой кислоты в дозе 600 мг в день в течение 3 недель. (Based on the currently available evidence, when given intravenously at a dosage of 600 mg once daily over a period of three weeks, alpha lipoic acid leads to a significant and clinically relevant reduction in neuropathic pain (grade of recommendation A). It is unclear if the significant improvements seen after three to five weeks of oral administration at a dosage of >or= 600 mg daily are clinically relevant. Однако, как уже указано доктором Самитиным выше, в последних гайдах альфа- липоевая кислота не рекомендуется в лечении PDN. По актовегину доказательная база невелика ( указанное выше рандомизированное исследование), в гайдах нигде не звучит.
|
|
#103
18.01.2012, 02:14
|
||||
|
||||
|
Ко всему сказанному хочется заметить, что в последней редакции (в отличие от 4-й редакции) "Алгоритмов" не рассматривается лечение автономной нейропатии. Мало того, что она часто находится за кадром обследования и лечения пациента с сахарным диабетом и почти всегда пропускается, хотя при этом может значительно влиять на качество и продолжительность жизни, так ещё и лечить разные её формы врачи моего окружения предпочитают (привыкли!) тиоктовой кислотой и актовегином. Более того, я часто встречаю непонимание и даже протест среди коллег, проводя ортостатическую пробу, направляя больного на рентгенологическое исследование пассажа бария по ЖКТ или УЗИ мочевого пузыря. Я думаю, проведение ликбеза по данной проблеме на страницах "Алгоритмов" необходимо.
Напомню, в рекомендациях зарубежных экспертов и сообществ актовегину и тиоктовой кислоте в лечении диабетической автономной нейропатии также нет места: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#104
22.01.2012, 12:32
|
||||
|
||||
|
С альфа-липоевой кислотой вообще интересная "загогулина" (с) получилась...
* По идее, патогенетическая терапия должна тормозить прогрессирование нейропатии и за счет этого - снижать частоту ее осложнений (язвы, гангрена, ампутации и др.). - на этом основана вера многих врачей и пациентов в пользу регулярных "прокапываний" подобными препаратами * На сегодня убедительных данных о том, что какой-либо "специфический" лекарственный препарат тормозит прогрессирование нейропатии или снижает риск ее осложнений - не получено. Отчасти это связано с тем, что не проводилось исследований с надежными конечными точками для доказательства такого эффекта В части исследований, помимо симптомов нейропатии, изучались суррогатные параметры (чувствительность, показатели ЭНМГ), а в исследовании DEKAN (середина 1990-х) - такой суррогатный показатель вегетативной нейропатии, как вариабельность сердечного ритма. * Поэтому на сегодняшний день для АЛК признан доказанный в RCT умеренный эффект на симптомы нейропатии (правда, для пероральной формы - намного более слабый, чем для внутривенной, что делает препарат малопригодным для длительного контроля симптомов). * По другим "патогенетическим" лекарственным препаратам (витамины гр.В, актовегин и т.п.) с доказательствами вообще все плохо, доказательная база близка к нулю. Поэтому АЛК - это как бы "не совсем мусор", но и польза мала 
|
|
#105
22.01.2012, 15:14
|
||||
|
||||
|
На приёме очень многие пациенты интересуются, почему им не рекомендована АЛК и стоит ли её принимать. При этом зачастую больного больше волнует не достижение компенсации диабета, а возможность и необходимость назначения АЛК. В связи с этим, пришёл к выводу о том, что главный минус таких препаратов и даже опасность заключаются в том, что они "уводят" больного от лечения, давая уверенность в том, что можно иметь HbA1c 10% в течение года, а потом решить за две недели все проблемы "прокапыванием" в стационаре.
Цитата:
|
Линейный вид
