Ребенок.Токсоплазмозный хориоретинит.Срочно нужно лечение?

[Nikol272]

Добрый день, Уважаемые доктора!
Опишу ситуацию на сегодняшний день, ниже предисторию.
Моему сыну 4г.11 мес. Из двойни. Естественные роды в срок 38 недель. Беременность протекала без осложнений. Оценка по шкале Апгар 8/8. Выписаны на 8-е сутки. Болеет редко, без осложнений(спасибо русмедсерверу). За 5 лет, один раз пришлось пить антибиотики. Придерживаемся принципов доказательной медицины. На учете у невропатолога не состоим. Развитие соответствует возрастным нормам.
В 2 мес. осмотр в офтальмологической клинике:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В возрасте 1 г 9 мес., мне показалось что левый глаз стал косить. Результаты осмотра:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На словах мне сказали, что все в пределах возрастных норм . поводов для переживаний нет. Косоглазия нет, есть широкая переносица.

Ниже регулярные осмотры у врача. Результаты на руки не давали. Со слов врача: ребенок при осмотре устает, трудно проверить остроту левого глаза, неправильно подобранная очковая коррекция может навредить, до 6 лет время еще есть, ситуация не критична.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Внешне косоглазие стало незаметно , подозрений на плохое зрение у ребенка не было, поэтому в течении года осмотров офтальмолога не проводили. О подозрении еще в 2013 г. на очаг дистрофии сетчатки (токсоплазмоз) я узнала только неделю назад.
Месяц назад, при периодической проверки зрения самостоятельно (прикрывая поочередно глаза ребенку) ребенок пожаловался на плохое зрение левым глазом.
Результаты осмотра: (токсоплазмоз уже доктор добавила позже, после снимка). 09.09.2015:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ребенок хорошо называл все картинки правым глазом и не смог увидеть ни одной левым.
16.09.2015 осмотр после закапывания мидриацилом:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Впервые !!!!! Озвучено поражение токсоплазмозом , назначены консультации у иммунолога и инфекциониста.
Осмотр 18.09.2015 в другой клинике:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рекомендовано : ВЗП, оккл. левого глаза на 1 мес. на весь день, затем на правый.
Острой фазы токсоплазмоза по их мнению нет, поражения старые, не поддающиеся лечению. На остроту зрения не влияют.

Теперь предистория. Беременность протекала без осложнений. Результаты крови, УЗИ всегда были в пределах нормы. В 3 триместре при сдаче на ТОРЧ инфекции были обнаружены титры G к токсоплазмозу, M –отрицательны, Авидность- высокая(были пересданы в 2 лабораториях, результат одинаков) .на 14 недели они были отрицательны. Инфекционист предположил, что учитывая хорошо протекающую беременность и заключений УЗИ без нарушений, скорее всего в результатах первых анализов, была допущена ошибка, и иммунитет к токсоплазмозу у меня был до беременности. Лечение не назначалось, из рекомендаций- сдать пуповинную кровь. По результатам пуповинной крови, врачи сделали заключение, что инфицирования нет! и даже нигде в выписках об этом не указали. Никто из врачей не говорил нам о возможных осложнениях в будущем. О русмедсервере я тогда еще не знала, врачам поверила. О том, что это могли быть мои антитела и о том, что в течении первого года жизни нужно было сдавать кровь в динамике, возможное профилактическое лечение новорожденных и вообще насколько это была серьезная ситуация при беременности я узнаю только сейчас…

Заключение инфекциониста на сегодняшний день. (Заключение по снимках, результаты анализов при беременности не рассматривал)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Назначено лечение под наблюдением педиатра или детского инфекциониста :
Фансидар по ½ табл 1 раз в день с фолиевой кислотой под контролем анализа крови.
На словах рекомендации обратиться за скорейшим лечением в Европу. Белесые пятна на снимках признаки нового поражения глаза, которые приведут к полной слепоте. Также, возможно поражение ЦНС со всеми вытекающими последствиями, которые могут проявиться после 5 лет.

Мы обратились в частном порядке на консультацию к заслуженному офтальмологу РФ, его мнение совпало с предположением инфекциониста. Рекомендовано обратиться в НИИ Гельмгольца (делать дополнительный осмотр посчитал бессмысленным).

Обратились еще раз в больницу, где делали снимки и осмотр в другой клинике. Белые полосы и пятна- это блики от снимка и новых очагов поражения не наблюдаются. Прочитав информацию о врожденном токсоплазмозе, мы пытались записаться на прием к Васильеву В.В. либо его супруге. Нам отказали. Сказали, что он не принимает детей этого возраста.

Я постаралась в полном объеме представить всю информацию. Прошу высказать свое мнение специалистов.
Правильно ли нам поставлен диагноз?Прошу ,также, обратить на эту тему внимание инфекционистов. Есть ли у нас признаки нового поражения глаза? возможно ли обострение хориоретинита? Если необходимо лечение- где ? под наблюдениями каких врачей? (Хочу отметить что при беременности, рождении , и дальнейшем наблюдении детей я очень серьезно подходила к выбору врачей. Больше я рассчитывать на помощь в родном городе не могу).

По правилам форума не могу показать чувства и эмоции, но я ооочень прошу о помощи…..

[Nikol272]

Результаты при беременности и рождении детей.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] – 14 нед
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] – 34 нед.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - в другой лаб на 34 нед
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] при рождении
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - анализ пуповинной крови.

на этой недели сдали анализы Титр G -283

[Evgeniy_Sherbyn]

на этой недели сдали анализы Титр G -283

Анализ ребёнка?

[Nikol272]

Сообщение от Evgeniy_Sherbyn

Анализ ребёнка?

Да, сдавали кровь на М и G/ .
С.А.
Пол: Муж
Возраст: 4 года
anti-Toxoplasma gondii IgM - отрицат.
anti-Toxoplasma gondii IgG-282.1* Ед/мл
< 1.6 Ед/мл - отрицательно
1.6 - 2.9 Ед/мл - сомнительно
> =3.0 Ед/мл - положительнно
*Результат, выходящий за пределы референсных значений.

[DrWORONZOff]

Хориоретинита как такового по фото не видно. Есть хориоретинальный атрофический очаг, вероятно связанный с токсоплазмозной этиологией, также возможно наличие retinochoroidal coloboma с атипичной локализацией, которая может как быть, так и не быть ассоциированной с ocular toxoplasmosis.
Лечить колобому и атрофию нечем.

[DrWORONZOff]

Сообщение от Nikol272

Заключение инфекциониста на сегодняшний день.

Описание глазного дна тоже инфекционист делал? Постарайтесь сделать более качественные фото глазного дна при возможности.

[DrWORONZOff]

Сообщение от Nikol272

Белесые пятна на снимках признаки нового поражения глаза, которые приведут к полной слепоте.

Белёсые пятна в пределах колобомы могут быть просто глиальной тканью. По снимкам столь плохого качества не видно того, что в описании от (как Вы говорите) инфекциониста, т.е. экссудата по ходу сосудов и в стекловидном теле.
Не хотелось бы лечить ребёнка, если нет уверенности, к тому же очаг далеко от макулы и может быть оставлен без лечения.

Сообщение от Nikol272

Также, возможно поражение ЦНС со всеми вытекающими последствиями, которые могут проявиться после 5 лет.

Что было сделано, чтобы это исключить?

[DrWORONZOff]

Сообщение от Nikol272

1. Правильно ли нам поставлен диагноз?
2. Есть ли у нас признаки нового поражения глаза?
3. возможно ли обострение хориоретинита?
4. Если необходимо лечение- где ?
5. под наблюдениями каких врачей?

1. Скорее нет, чем да.
Так как больше данных за atypical сhoroidal coloboma, нежели за токсоплазмозный ретинит.
2. Нет.
3. Это не обострение хориоретинита, а классика атипичных колобом, как бы абсурдно это не звучало. Столь идеальная округлая форма колобомы, размеры, идеально чёткие границы, гипоплазированная сетчатка с участками изменённого пигментного эпителия и белёсой глиальной тканью, находящиеся эксцентрично, но всё же в пределах колобомы, оставшиеся единичные крупные сосуды хороидеи, проходящие на дне колобомы и над желтоватой склерой, отсутствие очагов-спутников и симптома маяка в тумане - всё это говорит об отсутствии токоплазмозного хориоретинита. С другой стороны атипичная колобома может сочетаться с врождённым токсоплазмозом и быть билатеральной (в отличие от последнего).
4. Лечить глазной токсоплазмоз не нужно! Лучше сделайте широкопольные цветные снимки в условиях мидриаза обоим детям, папе и себе обоих глаз и поделитесь с нами. Колобому взять крупным планом.
5. Лечение амблиопии и косоглазия у офтальмолога.

[DrWORONZOff]

Ниже представлены некоторые колобомы из сети, только гораздо более близкие к фовеа, чем на представленной Вами фото.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

При такой картине мы бы сказали о токсоплазмозном хориоретините и старом очаге.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Но иногда отличить очень тяжело...
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

К тому же есть данные о том, что choroidal coloboma может быть одной из клинических проявлений ocular toxoplasmosis. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Поэтому для нас в данном вопросе не так принципиален должен быть диагноз (колобома это или не колобома, а просто старый очаг воспаления), как следующие моменты:
1. Есть видимая офтальмоскопически воспалительная активность или нет.
2. Если есть, то лечим как токсоплазмоз, есть нет, то просто наблюдаем.
3. Лечим низкое зрение из-за амблиопии, аномалий рефракции, косоглазия и т.д., насколько это возможно.
4. Дополнительной серологической диагностики в большинстве случаев не требуется, так как токсоплазмоз диагноз клинический и положительные антитела нам ничего не скажут, а старые очаги и колобомы не требуют лабораторной диагностики по офтальмологическим соображениям и для принятия решений непосредственно врачом-офтальмологом.
5. По неофтальмологическим соображениям консультироваться нужно не у офтальмолога.

[Nikol272]

Спасибо большое за ответ!

Сообщение от DrWORONZOff

Описание глазного дна тоже инфекционист делал? Постарайтесь сделать более качественные фото глазного дна при возможности.

Инфекционист описание не делал. Диагноз поставил по представленным здесь снимкам.

Белёсые пятна в пределах колобомы могут быть просто глиальной тканью. По снимкам столь плохого качества не видно того, что в описании от (как Вы говорите) инфекциониста, т.е. экссудата по ходу сосудов и в стекловидном теле.
Не хотелось бы лечить ребёнка, если нет уверенности, к тому же очаг далеко от макулы и может быть оставлен без лечения.

Поэтому мы и поехали в другой город, в крупную офтальмологическую клинику. Мы ждали что там специалисты засомневаются, как минимум сделают все исследования на своей аппаратуре. Но нам сказали, что бессмысленно мучить ребенка, все и так достаточно хорошо видно.

Что было сделано, чтобы это исключить?

еще ничего, после решения офтальмологического вопроса, буду просить о переносе темы в другой раздел и консультироваться дальше. диагноз врожденный (хронический) токсоплазмоз прогремел для нас неожиданно. Даже а колобоме, диагностированной еще в 2013 году, мы узнали неделю назад. До этого со слов доктора, все было в относительной норме.

1. Скорее нет, чем да.
Так как больше данных за atypical сhoroidal coloboma, нежели за токсоплазмозный ретинит.
2. Нет.
3. Это не обострение хориоретинита, а классика атипичных колобом

Спасибо большое, чистое, материнское за надежду.. дальше будем обсуждать вопрос с инфекционистами о необходимости дополнительных обследований.

4. Лечить глазной токсоплазмоз не нужно! Лучше сделайте широкопольные цветные снимки в условиях мидриаза обоим детям, папе и себе обоих глаз и поделитесь с нами. Колобому взять крупным планом.

Сегодня уже занимаемся этим вопросом. собираем информацию о других центрах, возможно на следующей неделе все же прилетим в Питер для полной диагностики. как только будут новые снимки, добавлю в тему.

5. Лечение амблиопии и косоглазия у офтальмолога

сейчас нам рекомендована обратная окклюзия (с целью коррекции неправильной зрительной фиксации) на 1 мес. держимся рекомендаций.

Поэтому для нас в данном вопросе не так принципиален должен быть диагноз (колобома это или не колобома, а просто старый очаг воспаления), как следующие моменты:
1. Есть видимая офтальмоскопически воспалительная активность или нет.
2. Если есть, то лечим как токсоплазмоз, есть нет, то просто наблюдаем.

За этим я и пришла сюда. спасибо Вам еще раз. сделаем дополнительные обследования и снимки для точного исключения воспалительной активности и дальнейшей тактики лечения.

[iceloo]

Диагноз косоглазие с нецентральной фиксацией, а какая фиксация? В описании осмотра нет.
По снимкам ОКТ судить сложно, т.к. фиксировал ребенок не центром, но возможно, есть гипоплазия макулы.
По поводу окклюзии - при такой низкой остроте зрения у нелеченного ребенка не вижу смысла в обратной окклюзии, т.е. в заклейке левого глаза. Я бы назначила сразу прямую окклюзию на правый глаз (лучшевидящий).
Попробовать общий засвет сетчатки. Метод оптической пенализации для близи вам не подходит, нет гиперметропии почти.

[Nikol272]

Сообщение от iceloo

Диагноз косоглазие с нецентральной фиксацией, а какая фиксация?

добавила скан
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Nikol272]

Поэтому для нас в данном вопросе не так принципиален должен быть диагноз (колобома это или не колобома, а просто старый очаг воспаления), как следующие моменты:
1. Есть видимая офтальмоскопически воспалительная активность или нет.
2. Если есть, то лечим как токсоплазмоз, есть нет, то просто наблюдаем.

Сегодня были у главного детского офтальмолога ЮФО. Крайне не понравились ему наши снимки. Рекомендовано для полного обследования и исключения воспалительной активности в самое ближайшее время попасть в нии гельмгольца. Стоит ли нам туда ехать?или искать другие центры для обследования?

[DrWORONZOff]

1. А причём тут снимки? По снимкам можем судить только мы заочно. Вам любой доктор про эти снимки скажет, что они не лучшего качества (сравните хотя бы с теми, что я выше привёл).
2. Увидел ли главный детский офтальмолог активность сам при офтальмоскопии с широким зрачком?
3. Если не увидел, то хватит искать воспалительную активность и занимайтесь амблиопией и косоглазием.
4. Если увидел и зарисовал/ или сделал фото, то нужно лечить токсоплазмоз.
5. Если не офтльмоскопировал лично или сомневается, то нужно посмотреть повторно столько раз, покуда не отпадут сомнения, или рекомендовать обследование у другого доктора.
6. Если сомневаетесь Вы, то обследоваться нужно дальше. Это есть ответ "Да" на Ваши вопросы.

Вы поймите, что дело вовсе не в снимках. Хорошо, когда они есть, но и без них очные доктора всегда обходились. Заочные обойтись никак не могут. Для родителей же снимки - это лишь доказательство болезни и фото на память. Но для телемедицины и здешних консультаций они незаменимы. Качественные снимки мы с Вами, не выходя из дома, могли бы показать огромному количеству офтальмологов, в том числе кандидатам мед. наук, профессорам и доцентам, детским окулистам. Но по Вашим нынешним плохого качества на 100% никто из заочных докторов не может быть уверен в отсутствии активности, а у очного доктора есть возможность посмотреть глазное дно самостоятельно. Если ребёнок не контактен, то обследование глаз под масочным наркозом расставит все точки над i и не заставит Вас кататься бесконечно по стране.

[Nikol272]

Сообщение от DrWORONZOff

2. Увидел ли главный детский офтальмолог активность сам при офтальмоскопии с широким зрачком?

Он даже не проводил осмотр ребенка, просмотрел историю ребенка и порекомендовал в срочном порядке лететь в НИИ Гельмгольца, что мы планируем сделать на следующей неделе.Надеюсь, мы сможет там добиться осмотра ребенка, исключения воспаления и тогда уже спокойно заняться лечением амблиопии.

Еще раз, спасибо большое Вам за консультации.Вы нам очень помогли.

Результаты осмотра сразу же добавлю в тему.