Вопрос о необходимости операции при функциональной автономии щитовидной железы для меня является спорным: летальность после операций по поводу узловых образований щитовидной железы составляет до 0.4%, гипопаратиреоз - 0.67%, односторонний парез возвратного гортанного нерва - 1.76% . Более привлекательными, вероятно, являются методы деструкции с помощью радиоактивного йода-131 или этанола. Несмотря на то, что наилучший эффект лечения достигается при небольших размерах очага, применение радиойодтерапии и склеротерапии по мнению ряда исследователей оправданно также и при объемных (30-100 мл) автономно функционирующих узлах. Как человек, занимающийся наукой, я привык оперировать фактами. Поэтому был бы чрезвычайно признателен специалистам за помощь в обосновании выбора эффективного метода подавления избыточной продукции тиреоидных гормонов с учетом конкретной клинической картины:
1. Результаты УЗИ : ПРАВАЯ ДОЛЯ: размеры 20,6х17,7х43,0 мм. V=8,0 см3; структура неоднородная повыш. эхоген.; контуры четкие, ровные; узлы множеств. гипоэхоген., с четкими контурами d=5,0; 3,9; 3,2 мм. ЛЕВАЯ ДОЛЯ: размеры загрудинное расположение 45,6х33,6х75,3 мм. V=60,1 см3; структура неоднородная повыш. эхоген.; контуры четкие ровные; узлы гипоэхогеный 37,6х25,9 мм с множеств. кистозными измен. max d=12,6 мм. ПЕРЕШЕЕК неоднор. Передне-задний размер 3,8 мм. Заключение: Диф. узловой зоб – загрудинная локализация левой доли (большой узел с кистоз. дегенерацией).
2. Определение гормонов в сыворотке крови: FT4 – 18,75; ТТГ – менее 0,005; Антитела к микросомальной фракции щитовидной железы – 64,27.
3. Сцинтиграфия щитовидной железы: Размеры: 4,6х4,8 см. Щитовидная железа расположена частично загрудинно. Отчетливо визуализируется накопление РФП в проекции левой доли, совпадающее с пальпируемым образованием, правая доля щитовидной железы не визуализируется, т.к. весь РФП накопился в левой доле. Заключение: Сцинтиграфические признаки гиперфункционирующего образования левой доли (токсическая аденома?).
4. УЗИ щитовидной железы и ТАБ: Слева кистозный узел до 38 мм (возможна деструкция). Цитограмма может соответствовать зобу преимущественно коллоидному с признаками кистозной дегенерации.
5. Консультация у профессора-эндокринолога: Заключение: Узловой токсический зоб 2 ст. с функциональной автономией узла.

Извините, пожалуйста, это действительно так - 0,4% послеоперационная летальность по поводу узловых образований?
И еще вопрос - почему Вы говорите о субклиническом тиреотоксикозе?
Третье - даже если разговор не о ФА, узловом зобе... Вы думаете, удастся избежать оперативного лечения при таком объеме доли и загрудинном ее расположении?

По приведенным Вами данным летальности получается, что из 250 оперированных больных умирает 1 пациент. Данные начала 20 века. На дворе 21.
Данные ЭНЦ по летальности за последние 10 лет – около 6 – 6,5 тыс. операций на ЩЖ – погибло трое пациентов: двое от тромбоэмболии ветвей легочной артерии в ближайшем послеоперационном периоде (тяжелые формы тиреотоксикоза при ДТЗ) и 1 пациентка с гигантской лимфомой ЩЖ от кровотечения из плечеголовного ствола.
Общий процент осложнений (кровотечение, повреждения трахеи, параличи гортани, гипопаратиреоз, нагноение п/о раны) около 3 – 4%.

В данном случае речь действительно идет о функциональной автономии. Вопрос о этаноловой деструкции вполне правомочен и может рассматриваться как альтернатива операции. Конкретно более ничего сказать не могу. Точное решение после очной встречи и просмотра УЗИ в режиме on-line. Как Вы понимаете, не видя больного, принимать решение об оптимальном методе лечения невозможно.
При подобных результатах гормонального исследования (низкий ТТГ и нормальный св. Т4) показано изучения уровня св. Т3. Если он будет повышен, то это клинический (манифестный) Т3-тиреотоксикоз.
Вопросы о возможном выполнении терапии I-131, надеюсь, осветят мои коллеги из Обнинска.

Уважаемая Татьяна!
Спасибо Вам за ответ.
Цифру 0,4% я взял из статьи Зубеева П.С., Коновалова В.А. со страницы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"Субклинический" тиреотоксикоз - такой диагноз заочно поставила мне проф. Мельниченко Г.А., не противоречит этому и статья Фадеева В.В. Диагностика и лечение токсического зоба на странице http://thyronet.rusmedserv.com/th_spec/thyr-4-02-5.html
Что касается третьего Вашего вопроса, то я ведь не врач, потому и прошу совета. Судя по всему без операции не обойтись. Здесь уместно привести мнение Румянцева П. из МРНЦ РАМН "Если задаться целью избавить Вас от заболевания, то в вашей ситуации наиболее предпочтительным является хирургическое лечение, учитывая загрудинное распространение узлов, а также их большие размеры, а также многоузловой характер поражения. Именно ввиду последнего характера поражения склеротерапия нецелесообразна. В отношении радиойодтерапии также есть немалые сомнения, в частности при загрудинном распространении зоба".
С уважением,
Сергей

Извините, я не думала, что вопрос касается лично Вас... Более того, была уверена, что Вы занимаетесь наукой как медик...
Тем не менее, приятно осознавать, что мое мнение не пошло вразрез с проф. Румянцевым...
Я его слушала один раз, была очарована - и как мужчиной, и как человеком...

Уважаемый г-н Ванушко В.Э. (извините не знаю Вашего имени-отчества)!
Большое спасибо Вам за участие в обсуждении.
1. По поводу статистики осложнений, то она из вышеупомянутой статьи Зубеева П.С., Коновалова В.А. Склеротерапия кист щитовидной железы под контролем УЗИ.
2. Какой процент редукции (регрессии) узла Вы можете прогнозировать в результате применения этанольной деструкции в моем случае?
3. Я как маятник -то горячий приверженец склеротерапии и (или) радиойодтерапии, хотя результатов излечения больных с точно такими же клиническими данными, как мои, этими методами я не встречал, то "поклонник" хирургической операции. Сегодня один умный человек сказал: "Полтора месяца назад у Вас еле проглядывалась припухлость, а сегодня она явно видна (размером с горошину). Процесс идет. Самое страшное - не парез гортанного нерва (что меня беспокоит!) - это мы умеем обходить, а то, что время будет упущено. Вам 52 года. Если будете тянуть, возможны осложнения на сердце, в частности, мерцательная аритмия".
С уважением,
Сергей

Уважаемый Сергей!

По поводу склеротерапии посмотрите пож-та эту информацию.
Наша позиция (хирургическое отделение ЭНЦ РАМН) сформулирована достаточно четко.
Проведена научная работа. Полученные результаты полностью подтвердили жизнеспособность нашей концепции склеротерапии.

Операция Вам показана вне всяких сомнений. Еще один плюс операции - 100% положительный лечебный эффект. Подойдет ли в качестве альтернативы склеротерапия? При виртуальном общении сказать невозможно. Хотите узнать точно, приезжайте в Москву.

Еще раз фокусирую Ваше внимание – необходимо определить св. Т3 крови!!!

Уважаемый Владимир Эдуардович!
Разъясните, пожалуйста, почему так важно определить св. Т3? Как то иначе должна идти операция в зависимости от его величины?
Мне лишь рекомендовано предоперационное лечение рутином, викасолом, витамином С за 10 дней до операции (по 1 табл. х 3 раза в день) плюс раствором Люголя по 25 капель 3 раза в день на молоке за 10 дней до операции (я даже не понял то ли я должен полоскать, то ли пить это средство - подскажите!).
И что мне делать?
С уважением,
Сергей Алексеевич

Уважаемый Сергей Алексеевич!

Нужно четко отдифференцировать субклинический тиреотоксикоз от клинического.
Если уровень св. Т3 будет повышен, то для компенсации тиреотоксикоза к проводимой предоперационной терапии необходимо будет добавить тиреостатики (тирозол, мерказолил, пропицил).

Простите меня Бога ради, но готовить больных раствором Люголя при наличии современных тиреостатиков имеет смысл только при их непереносимости (аллергия), либо побочных эффектах (нейтропения). Подобным образом готовили больных с тиреотоксикозом к операции во времена Теодора Кохера. Помните, раньше ведь ели исключительно руками. Ну мы же не придерживаемся этой традиции в настоящее время.

Применять тиреостатики есть смысл при наличии манифестного (клинического) тиреотоксикоза. При субклиническом тиреотоксикозе эти препараты не показаны. Для того, что бы ответить на вопрос какой у Вас тиреотоксикоз, необходимо изучение уровня св. Т3. Будет нормальный уровень, тиреостатики, в т.ч. Люголь, не нужны. Будет высоким – тиреостатики необходимы до нормализации уровня св.Т3.

Здравствуйте, я Гринева Е.Н. Извините, что отвечаю с опозданием.
Автономный тиреотоксокоз всегда лечат абляцией (как любое автономно функционирующие образование, его следует каким-то образом "убирать"). Из обсуждаемых методов я бы отдала предпочтение операции по следующим причинам:
1. Большой размер узла
2. Загрудинное расположение
3. Отстутствие морфологичесих (цитологических) данных и возможность их получить в результате операции.
4. Сывороточную концентрацию Т3 я бы тоже определила для исключения явного Т3 -тиреотоксикоза. Из сообщения я не поняла, есть ли клинические симптомы тиреотоксикоза. Уточнение их наличия или отсутствия и определение Т3 помогут выработать более правильную предоперационную тактику
5. Раствор Люголя я бы не назначала. Он не входит в обязательную подготовку больных автономным тиреотоксикозом, но назначение его увеличивает риск развития явного тиреотоксикоза
С уважением Е. Гринева

Уважаемые доктора!
1. В научной работе, как известно, важно замечать мелочи – от них зачастую зависит результат. Яркий пример этого - замеченное Владимиром Эдуардовичем отсутствие св. Т3, важность этого параметра при выборе предоперационной тактики я вполне осознал и обязательно обращу внимание на это лечащего врача.
Удивляет только, почему на этот факт не обратил известный профессор (не буду называть его фамилии), на приеме у которого я был. Его диагноз: Токсическая аденома левой доли щитовидной железы шейно-загрудинной локализации 3 ст. Тиреотоксикоз Ш. Направить на оперативное лечение. А в направлении написано: «Для больных тиреотоксикозом необходимо предоперационное лечение рутином, викасолом, витамином С за 10 дней до операции (по 1 табл. х 3 раза в день) плюс раствором Люголя по 25 капель 3 раза в день на молоке за 10 дней до операции». Как видите, никакого различия для субклинического и манифестного тиреотоксикоза не делается!
2. Я также премного благодарен проф. Гриневой Е.Н. за то, что она приняла участие в обсуждении. Вы спрашиваете о клинических симптомах. Вот они. Примерно в течение одного года (с января 2004 г) я ощущал дискомфорт в горле, хотя боли не было. В этот же период времени появились важные (как потом выяснилось) симптомы заболевания щитовидной железы: потливость, раздражительность, учащенный стул. Обследовался я по этим показателям у терапевта, ЛОР врача и гастроэнтеролога – никто из них не предложил проверить щитовидную железу. Выдвигались версии: « идут возрастные изменения», «хронический фарингит» «синдром раздраженного кишечника». В начале февраля 2005 г я заметил небольшую припухлость слева внизу горла и указал на это ЛОР врачу. Так я попал на УЗИ, затем к эндокринологу и все завертелось уже по науке. Других признаков зоба (похудания, изменения со стороны глаз, дрожание рук) не наблюдается. Я сейчас измерил кровяное давление 144/91, пульс 96. Что действительно по этим признакам можно поставить диагноз, как указано выше: Тиреотоксикоз Ш? Объясните, пожалуйста, почему загрудинное расположение зоба предполагает только операцию?
3. Итак, хирургическая операция…Подавляющее число специалистов рекомендуют остановиться на ней. Вероятно, мне вырежут всю левую долю или большую ее часть. Но ведь в правой доле (согласно УЗИ, см. первое письмо) тоже имеются «узлы множеств. гипоэхоген., с четкими контурами d=5,0; 3,9; 3,2 мм». Неужели и их нужно удалять? Прошу ответить.
Если так, то я бы предпочел побороться за свою железу. В одной из клиник мне обещают 20-30% благоприятного исхода в лечении методом склеротерапии. А что, ведь главное прекратить гиперфункцию моего автономного узла, а редукция пусть происходит в течении год-два. Может все же попробовать?
С уважением,
Сергей

У меня есть предложение. Уважаемая Елена Николаевна Гринева, как и Вы, находится в Питере. Может Вам договориться об очной консультации?
Очень сложно давать конкретные рекомендации при виртуальном общении.
И еще один вопрос, без всяких намеков и подводных камней. Операцию планируете делать в МСЧ № 122?

Уважаемый Владимир Эдуардович!
Спасибо Вам за письмо. На Ваш вопрос, где я собираюсь делать операцию, я ответил Вам электронной почтой. Мне бы не хотелось публично обсуждать этот вопрос, слишком он деликатный.
А вот вопросы заданные мной в предыдущем письме остались без ответа, а именно:
1. Что действительно по этим признакам можно поставить диагноз, как указано выше: Тиреотоксикоз Ш?
2. Объясните, пожалуйста, почему загрудинное расположение зоба предполагает только операцию?
3. …в правой доле (согласно УЗИ, см. первое письмо) тоже имеются «узлы множеств. гипоэхоген., с четкими контурами d=5,0; 3,9; 3,2 мм». Неужели и их нужно удалять?
С уважением,
Сергей Алексеевич

См. персональные сообщения.

Всем большое спасибо.
Беру тайм-аут на 1 неделю для дообследования.
Сергей