Антифосфолипидный синдром

[Dr.Vad]

Сообщение от DrPheona

Доктор Вад,насколько мне известно, Д-димер иРКФМ при том, что отражают они процесс свертывания крови-по сути являются несколько разными показателями.Про уровень Д димера во время беременности действительно существуют четкие указания. Например D-Dimer Concentrations in Normal Pregnancy: New Diagnostic Thresholds Are Needed.Jeffrey A. Kline, Ginger W. Williams, and Jackeline Hernandez-Nino
Clin. Chem., May 2005; 51: 825 - 829.
А вот почему-то клиника под руководством Баркагана (у меня интернет-знакомство с врачом оттуда)руководствуется не уровнем Д димера ,как контролем терапии НМГ прои проблемах с беременностью, а именно РКФМ.
РКФМ-Мономеры фибрина, возникающие в процессе активации свертывающей системы крови и превращения фибриногена в фибрин, образующие с продуктами распада фибриногена растворимые комплексы. А Д-димер является конечным продуктом деградации фибрина, и как известно именно его определение позволяет выявить активацию системы свертывания, а также интенсивность патологических процессов, протекающих с фибринолизом.По сему логично предположить, что на фоне терапии НМГ уровень Д-димеров должен по-крайней мере не уменьшится, а вот РКФМ должен......
Послала ей вопрос по аське- жду ответа.
Естественно, при нормально протекающей беременности и без АФС такой уровень РКФМ меня бы не обеспокоил.
Если и у вас есть какие-то статьи и наработки по этому поводу- буду очень рада их почитать. Спасибо большое за ссылки- и цитаты из статей.Очень было интересно.

Уважаемая доктор Феона,

По РКМФ: его определение основано на добавлении о-фенантролина и образовании преципитата, что мало чем отличается от др. паракоагуляционных тестов (этаноловый, протаминовый) и естественно этот тест также малоспецифичен, хотя и дешевый (к сожалению, так уж исторически сложилось, что отечественная коагулология пошла по более дешевому пути развития). За рубежом существует аналог РКМФ - называется soluble Fibrin Monomer (sFM), по нему публикаций меньше, но вот нашлась работа, где у беременных отсутствовало достоверное различие этого параметра до и после иньекции Дальтепарина:

In five pregnant women who had a history of deep venous thrombosis, OHPs were kinetically investigated in gestation weeks 32-35 twice during 24 h (before injection and after 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16 and 24 h). Levels of anti-activated factor X (anti-FXa), reflecting dalteparin activity, as well as prothrombin fragments 1 + 2 (F1 + 2) and soluble fibrin, were also measured. In converse relation to changes of anti-FXa, OHPs decreased reaching the lowest level between 2 and 8 h after the injection, and then rose again, returning to the levels around those before the administration. There were no significant variations in concentrations of F1 + 2 and soluble fibrin during the observation course./Blood Coagul Fibrinolysis. 2002 Apr;13(3):181-6./

То есть, с течением беременности в норме и патологии происходит такая мощная активация свертывания и фибринолиза, что назначение профилактических доз гепарина/НМГ не влияют на показатели конечной активации свертывания.

Интересной мыслью проскочило недавнее исследование, показывающее, что положит. влияние НМГ на вынашивание при АФС может опосредоваться не через гемостаз, а систему комплемента (на это косвенно указывает тот факт, что фондапаринукс при беременности не влияет на вынашивание). Поэтому, мне крайне странно слышать от отечественных коллег необходимость мониторинга НМГ у беременных и попытки коррекции дозы по повышенным показателям коагулограммы, когда эти изменения являются физиологическими.

[santa79]

Актовегин у меня идет как профилактика ФПН. В стационаре его практически всем прокапывают. Конечно, я до сих пор насторожена по поводу прионных заболеваний, недоказанного клинического эффекта и чужеродность вещества (думаю организму это дополнительная иммунная нагрузка - Актовегин - из крови телят, Фрагмин - из свиней), но смотрю на тех кто родил и надеюсь.

[santa79]

АЛТ и АСТ пришли в норму. Странно, неужели это так Рибоксин действует за неделю?

[Dr.Vad]

Полагаю, что ферменты нормализовались бы и без рибоксина...

[santa79]

Здравствуйте, Dr. Vad!
К сегодняшнему дню по анализам все нормально, даже ушли АТ к кардиолипину класса G.
Иду на Фрагмину 2500 ЕД, Преднизолоне 10 мг и Курантиле 75 мг/сут.
Могут ли мне снизить дозу Преднизолона или же ее поднимут из-за СКВ (вероятность обострения)? У меня 28 неделя беременности.

[Dr.Vad]

Полагаю, что дозы преднизолона повышать нет нужды, а вот стоит ли ее снижать и насколько - имеет смысл обсудить с леч. врачом (дело в том что прием Вами преднизолона не безразличен для плода)

[LupusDoc]

Могут ли мне снизить дозу Преднизолона или же ее поднимут из-за СКВ (вероятность обострения)? У меня 28 неделя беременности.

Уважаемая santa79,
абсолютно солидарен с Dr.Vad, что повышать дозу преднизолона нет никакой необходимости. Вероятность обострения в третьем триместре беременности такая же, как и в двух других и, в целом, значительно не отличается от вероятности обострения у небеременных пациенток с СКВ.
Я внимательно просмотрел весь топик, но так и не нашел объективных причин для повышения дозы преднизолона в начале беремености, но, как известно, после драки кулаками не машут...
Снизить дозу преднизолона было бы неплохо. Целевой дозой вижу для Вас 5 мг/сут. Хотя, в целом, преднизолон считается безопасным во время беременности и при применении в дозах до 80-100 мг/сут практически не проникает через плаценту (инактивируется в ней), было выявлено, что дозы выше 25 мг сопровождаются повышением риска преэклампсии и диабета. Кроме того, одним из возможных побочных эффектов ГКС является тромбообразование.

Должен напомнить, что для профилактики надпочечниковой недостаточности в родах с момента начала родовой деятельности должны вводится "стрессовые дозы" ГКС - преднизолон 60 мг в/в (или метилпреднизолон 50 мг в/в), затем преднизолон 60 мг в/в каждые 6-8 часов (или метилпреднизолон 50 мг в/в каждые 8-12 часов) в течение 24 часов после родов. После чего Вы возобновляете прием преднизолона в той же дозе, которую принимали до родов. Так называемое "профилактическое" повышение дозы ГКС после родов якобы для предотвращения послеродового обострения необосновано и не рекомендуется.
Если будет выполняться кесарево сечение - тактика такая же, первую дозу вводят перед доставкой в операционную, затем по указанной выше схеме в течение 24 часов.

К сегодняшнему дню по анализам все нормально, даже ушли АТ к кардиолипину класса G.

Эта новость ни плохая, ни хорошая. К сожалению, снижение титров или исчезновение антифосфолипидных антител (что во время беременности наблюдается не так уж редко) не снижает риск тромбообразования. Поэтому, если такие антитела были однажды выявлены, риск опредляется по наивысшему зарегистрированному титру. Но не волнуйтесь, для Вас риск расценивается как низкий (отсутствие тромбозов и акушерской патологии в анамнезе).

Иду на Фрагмину 2500 ЕД, Преднизолоне 10 мг и Курантиле 75 мг/сут.

В отношении курантила во время беременности у больных СКВ с АФС сказать что-то определенное сложно. Ни одного контролируемого клинического испытания с курантилом не опубликовано, но есть описания серии случаев, в которых курантил применялся. Эти публикации были около 15 лет назад и в современных рекомендациях применение курантила не рассматривается.

В отношении фрагмина - учитывая низкий риск тромбоза, наверное, повышать его дозу и не стоит, хотя, действительно, рекомендуется доза 5000ЕД. Многие эксперты рекомендуют смену НМГ на нефракционированный гепарин за 4 недели до предполагаемых родов, мотивируя это, например, тем, что на НМГ значительно повышается риск образования субдуральной гематомы, если в родах выполняется эпидуральная анастезия. В клинике СКВ университета Джона Хопкинса практика смены НМГ на нефракционированный гепарин перед родами является стандартной, несмотря на план ведения родов.

[santa79]

Спасибо большое за ответы!

Я живу в области, мой ревматолог в отпуске, а в целом - опыта ведения таких, как я нет.
Через неделю выхожу в декрет и уезжаю в город на сохранение до самого-самого. Там все и будем решать.
Про гепарин: был момент (январь 2002 г), когда я пользовалась обычной гепариновой мазью. Место, которое я смазывала, на второй день применения покраснело, появился зуд. Я смазала другой участок кожи (проверить) - та же самая реакция - покраснение и зуд. Больше не экспериментировала.
Колю нмг - подобного действия нет. Задумалась об аллергической реакции на гепарин или на компоненты мази.

[LupusDoc]

Про гепарин: был момент (январь 2002 г), когда я пользовалась обычной гепариновой мазью. Место, которое я смазывала, на второй день применения покраснело, появился зуд. Я смазала другой участок кожи (проверить) - та же самая реакция - покраснение и зуд. Больше не экспериментировала. Колю нмг - подобного действия нет. Задумалась об аллергической реакции на гепарин или на компоненты мази.

На гепарин описаны аллергические реакции, как сопровождавшиеся перекрестной реактивностью с НМГ, так и не имевшие перекрестных реакций. Но все же Вы пользовались мазью, а не вводили его подкожно, поэтому мысль об аллергии на компоненты мази кажется весьма разумной.

Я живу в области, мой ревматолог в отпуске, а в целом - опыта ведения таких, как я нет.
Через неделю выхожу в декрет и уезжаю в город на сохранение до самого-самого. Там все и будем решать.

Постараюсь помочь чем смогу, если Вы готовы по электронной почте переслать копии медицинской документации и согласны общаться через электронную почту. Отправьте мне сообщение с указанием своего ника на этом форуме (в моем профиле адрес электронной почты в v-card).

[santa79]

Сообщение от LupusDoc

Постараюсь помочь чем смогу, если Вы готовы по электронной почте переслать копии медицинской документации и согласны общаться через электронную почту. Отправьте мне сообщение с указанием своего ника на этом форуме (в моем профиле адрес электронной почты в v-card).

Спасибо!
Я могу общаться через электронную почту. Только я не знаю, что так такое - адрес электронной почты в v-card. Мой ящик [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Какие копии необходимо прислать?

[Ann1980]

Уважаемый доктор, добрый день! У нас 11-12 нед. беременности очень желанная и долгожданная, врач из ЖК сказала сдать гемостазиограмму +ВА. (5 лет назад был мини оборт).
Сегодня сдала указанные выше анализы , вот результаты:
1.Активированное время рекальцификации (АВР) результат 69 сек, норма 68-82 сек.
2. Активир. парциальное тромбопластин. время (АПТВ) 37 сек, норма 40-55 сек.
3. Протромбиновое время (ПВ) рез.19 сек, норма 16 сек (100%)
4. Протромбиновый индекс (ПТИ) 84% , норма 85-100%
5.Фибриноген 3,0г/л , норма 2-4 г/л
6. Этаноловый тест отриц. , норма отриц.
7. Ортофенотролиновый тест полож, норма - отриц.
8.РФМК 5,0 мг %, норма 0-3,5 мг%
9. ПДФ -, норма 0-2мл%
10. Гемоглизат агрегационный тест (ГАТ) 13 сек, норма 10-14 сек
11. Агрегация с универсальным реагентом 16 сек, норма 14-18 сек
12. Ретракция сгустка 50%, норма 40-60%
13. Фибринолитическая активность (ФАК) 15%, норма 10-20%

Дополнительные данные: ВА-результат сомнительный (NR 1,24)
Необходимо пересдать ВА через 4-5 недель.


Пожалуйста прокомментируйте мои анализы, (особенно 7,8-что это такое?)
Скажите что значит ВА сомнительный, какие меры предпринимать? Что кушать, принимать (если есть необходимость в течение этих4-5 недель до повторного анализа)? Как вообще реагировать на такие анализы? Что вообще показывает гемостазиограмма? Беременность ОЧЕНЬ желанная, волнуюсь и переживаю по поводу анализов.

[Dr.Vad]

Нет нужды пересдавать анализ - у Вас все в норме, на пункты 7,8 не обращайте внимания - это не специфический тест и может давать положит. результаты во время нормальной беременности, никакого ВА нет и даже подозрения на него. Если Вы принимаете фолиевую 0,4-1,0 мг, железо 30-40 мг для профилактики анемии и препарат иода для профилактики гипофукнции щитов. железы и нормально питаетесь, то не о чем больше беспокоиться.

[Ann1980]

Большое спасибо, Вадим Валерьевич. Немного успокоилась.