Спиналка на гинекологию....

[reopoliglucin]

коллеги, кто имеет опыт гинекологических операций на СМА (экстрипации, ампутации) поделитесь пожжалуста.... не умею и не люблю трубы пихать....

[papadoctor]

Сообщение от reopoliglucin

коллеги, кто имеет опыт гинекологических операций на СМА (экстрипации, ампутации) поделитесь пожжалуста.... не умею и не люблю трубы пихать....

Трубу пихать научиться на обязательно!
Гинекологические ( открытые ) обезболивабтся так же как и кесарские ( Т4-6)

[sov]

комбинированая спинально-перидуральная анестезиа, L2-L3>L3-L4, не подведёт, и обезбаливание после операции отличное, на третий день снимаю перидуральный катетер и ешё никто не просил абезбаливаюших после 3 дня

[mihail_t]

Почему обязательно спиналка?
Есть неплохой вариант - катетер эпидурально Th10-Th11 или Th11-Th12, Бупивакаин 80-120мг+ Морфин 2-5мг(по желанию) + внутривенная седация (варианты-Сибазон-Кетамин-Тиопентал или любые другие ).Труба в трахею и ИВЛ совершенно не обязательна. Катетер удалять на 2-3 сут.

[reopoliglucin]

Сообщение от mihail_t

Почему обязательно спиналка?
Есть неплохой вариант - катетер эпидурально Th10-Th11 или Th11-Th12, Бупивакаин 80-120мг + внутривенная седация (варианты-Сибазон-Кетамин-Тиопентал или любые другие ).Труба в трахею и ИВЛ совершенно не обязательна.

почему спиналка??? быстрее, меньше проблем с расходниками, время этих операциий, как правило не очень большое, надежный блок (если повезет с уровнем)
(такие размышления вот были)... хотя может ЭА и лучще...
а послеоперационное обезболивание в отделении через эпидуральный катетер всеравно доверить некому....

[reopoliglucin]

просто, часть коллег рассказывая про свои опыт СМА:
стандартная пункция Л3-Л4, Л2-Л3, 3 мл бупивакаина.... на разрез как правило всегда хватало, а вот при работе в брюшной полости......

[Dr. Giggles]

Сообщение от reopoliglucin

коллеги, кто имеет опыт гинекологических операций на СМА (экстрипации, ампутации) поделитесь пожжалуста.... не умею и не люблю трубы пихать....

Уважаемый Reo! Вот стандартная метода применяемая мной:
1. Премедикация как обычно вечер/утро - бензодиазепины+Н2-гистаминоблокаторы
2. На столе: монитор, венозный катетер, кислород ч/з маску. Стандартное положение больной (предпочтительно на боку) - промежуток L2-L3, L3-L4 - в спинальное пространство вводится 2% лидокаин - 80 мг+0,5 мл фентанила+(иногда) 0,1 мг клофелина - все в одном шприце в течении 2 минут.
3. Больная поворачивается уже с вашей помощью на спину, а операторы моются, т.к. через 10 минут можно сделать разрез.
4. Мониторинг стандартный (речь идет о больных не спровоцированных серьезным сердечным недугом) - неинвазивное АД, Пульсоксиметрия, ЭКГ, капнография (некоторые коллеги ее не мониторят).
5. Очень аккуратная седация (диазепины - реланиум хуже - долго играет, пропофол, тиопентал можно фракционно или капельно. Обычно сознание выключаю после напутственных слов хирурга И в дальнейшем больная может дремать иногда даже не нуждаясь в дополнительных дозах.

Обязательное отступление!
1. Пациенты данной группы - это женщины, идущие на психологически тяжелую операцию, как правило долго болеющие (знающие о своем заболевании давно), их возраст в среднем 40-45-50 лет - эмоционально лабильны. Поэтому общаться с ними бывает зачастую непросто. Обеспечение неприсутствия на данной операции как для них, так и для вас это важное условие для их согласия на регионарную анестезию.
2. Их сопутствующая патология - Чаще всего АГ, п.э. как бы вы не старались на столе у них при первом измерении умеренная АГ - 150-160/90-100 торр. при развитии спинального блока примерно ч/з 10-15 минут нормализуется самостоятельно. Второе это ожирение и бывает морбидное - поэтому могут быть трудности технического плана, и проблемы с дыханием во время седации (так что важно не переборщить с анестетиками и иметь на готове... ну в общем то что вы не любите )
3. Во время работы на органах малого таза хирургам нужен аля Тренделенбург - не бойтесь пойти им на встречу - это как правило редко занимает более 30 минут
4. Добавление клофелина позволяет пролонгировать блок до 1,5-2 часов реже дольше - операция в среднем 40-50 минут, но изредка затягивается.
В п/о периоде примерно через 3 часа после операции если был клофелин и через 1-1,5 если не было, ожидайте выраженного болевого синдрома.
5. Если вы не разрешаете пить больным после 24 часов накануне операции желательно во время пункции СП инфузировать им 400-500 мл кристаллоидов.

Я думаю вы это и так все уже знаете, но может что и пригодится! Бест регардз!

[reopoliglucin]

Большое спасибо за прекрасный ответ (читаешь почти, как главу из Моргана ), единственное- отчего лидокаин, а не бупивкаин??? (или ропивакаин, последний правда.... тссс)
клофелин както раза 3 вводил по 0,05 обычно, перестал- как показалось хуже держат АД в послеоперационном периоде, хотя коллеги продолжают делать утверждая, что это показалось....
80 мг лидокаина, тоесть Вы вводите 4мл?? уточняю чтоб не оплашаться с объемами....

[vmark]

Сообщение от Dr. Giggles

Вот стандартная метода применяемая мной:
в спинальное пространство вводится 2% лидокаин - 80 мг+0,5 мл фентанила+(иногда) 0,1 мг клофелина - все в одном шприце в течении 2 минут.

Если Вы работаете в обычной городской клинике, то эта методика не подойдет, т.к. фентанил и клофелин не разрешены МЗ РФ для введения эпидурально и спинально. Для интратекального введения разрешены к применению только местные анестетики (лидокаин, маркаин, бупивакаин) и морфина гидрохлорид. Из местных анестетиков прндпочтительнее (ИМХО) бупивакаин, т.к. менее выражены гемодинамические осложнения, а продолжительность анестезии дольше.

[reopoliglucin]

Сообщение от vmark

Если Вы работаете в обычной городской клинике, то эта методика не подойдет, т.к. фентанил и клофелин не разрешены МЗ РФ для введения эпидурально и спинально. Для интратекального введения разрешены к применению только местные анестетики (лидокаин, маркаин, бупивакаин) и морфина гидрохлорид. Из местных анестетиков прндпочтительнее (ИМХО) бупивакаин, т.к. менее выражены гемодинамические осложнения, а продолжительность анестезии дольше.

неслышно ли что о легализации ропивакаина в РФ для этого дела?

[vmark]

Сообщение от reopoliglucin

неслышно ли что о легализации ропивакаина в РФ для этого дела?

Да, естественно, я просто забыл. Наропин тоже разрешен, и он еще ИМХО лучше.

[reopoliglucin]

Сообщение от vmark

Да, естественно, я просто забыл. Наропин тоже разрешен, и он еще ИМХО лучше.

серьезно???? н е точно???? (недавно был разбор и....)

[Dr. Giggles]

Сообщение от reopoliglucin

Большое спасибо за прекрасный ответ (читаешь почти, как главу из Моргана ), единственное- отчего лидокаин, а не бупивкаин??? (или ропивакаин, последний правда.... тссс)
клофелин както раза 3 вводил по 0,05 обычно, перестал- как показалось хуже держат АД в послеоперационном периоде, хотя коллеги продолжают делать утверждая, что это показалось....
80 мг лидокаина, тоесть Вы вводите 4мл?? уточняю чтоб не оплашаться с объемами....

1. Лидокаин - политика зав. отделением - дешево и безопасно, а пролонгировать можно и адьювантами...
2. Что касается объема. Если выполняете анестезию в L2-L3, L3-L4 можете высокого блока не опасаться до Т4 максимум, а выше и не надо. Если возьмете на уровень повыше Л1-Л2 тогда делайте 3 мл - 60 мг, 3,5 мл - 70 мг (это же когда женщина низкого роста <160 см и или избыточное ожирение). + фентанил 0,5+клофелин 1 мл.
Т.о. с лидокаином общий объем 5,5 мл в шприце "пятерке" (лидокаин,фентанил,клофелин). Для больной 165-175 см рост и вес 80-100 кг будет достаточно. Срез иглы при введении всегда устанавливаю краниально. главное не вводить с "ветерком". Если будете пробовать с дозами быстро разберетесь.
3. На уровень АД клофелин скорее всего влияет - но тяжелой гипотензии не вызывает. В п/о периоде на уровень АД, на мой взляд, больше влияет момент перекладывания со стола, если аккуратно и нежно - сильно АД не снижается. В поддержке вазопрессорами нуждались может пару раз!

[reopoliglucin]

Dr. Giggles, спасибо за Ваши пояснения, в принципе опыт аппендэктомий (за последнии полгода 2 трубы- одна блок до Л1, другая.. точно не помню..), на СМА очень положительный (пункция на Л2-3, 3 мл бупивакаина или ропивакаина), как видите почти всегда хватало, хотя сомнения о нормальном блоке есть каждый раз.... ну вот, возьмемся за гинеоклогию....

[Dr. Giggles]

Сообщение от vmark

Если Вы работаете в обычной городской клинике, то эта методика не подойдет, т.к. фентанил и клофелин не разрешены МЗ РФ для введения эпидурально и спинально. Для интратекального введения разрешены к применению только местные анестетики (лидокаин, маркаин, бупивакаин) и морфина гидрохлорид. Из местных анестетиков прндпочтительнее (ИМХО) бупивакаин, т.к. менее выражены гемодинамические осложнения, а продолжительность анестезии дольше.

Уважаемый Марк! Согласен с вами что не разрешены, но запрещены ли? Насколько мне известно не только наше отделение использует интратекальное и эпидуральное применение клофелина и фентанила - широко распространенная практика. Известно, что эти препараты при их нейроаксиальном применении являются предметом дисскусий, написания научных работ и исследований. Например:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ну и т.д.

Знаю отделения которые работают по принципу "не разрешено значит запрещено".
В любом случае спасибо за замечание!