глюкоза, с инсулином или без?

[J_Kom]

Уважаемые коллеги, очень нужна ваша помощь. Меня попросили проанализировать правильность ведения пациентки врачами-реаниматологами. В связи с дефицитом знаний в теме реанимации судить не берусь и очень хочу услышать компетентное мнение (если можно, то, по некоторым пунктам с источниками литературы, потому как придется все это на КИЛИ разбирать). Саму пациентку я не видела, только историю болезни (посмертно).
Женщина 75 лет поступила в отделение хирургии с клиникой перитонита. Из анамнеза беспокоили боли в животе более недели, направлена на госпитализацию с приема хирурга поликлиники (анамнез жизни, перенесенные заболевания, принимаемые препараты не указаны).
При поступлении глюкоза 8,2
Экстренно прооперирована, обнаружена опухоль кишечника, перитонит не подтвержден.
Послеоперационно и на следующий день глюкоза крови не контролировалась. Гликемия натощак на 3-ий день после операции 10,5
Пациентка после операции находилась в реанимации с ухудшением состояния (пневмония справа и гидроторакс слева). Далее, на 4-ый день гликемия натощак 11,8. Все дни пациентка получала парентерально по 800 мл и более 5% глюкозы (без инсулина!). 5 день- гликемия натощак 18,2, начали введение инсулина! проконтролировали гликемию следующий раз через 8! часов -20,0 ( введение инсулина п\к 6, 10 ед, и применение глюкозо-инсулиновой смеси).
Пациентка умерла. Вскрытие не проводилось.
В связи с этим случаем возник ряд вопросов:
1) Реаниматологи того славного учреждения пациентам без сахарного диабета в анамнезе не добавляют инсулин при парентеральном введении глюкозы. Я, раньше, никогда не задумывалась об этом, наивно полагая, что глюкоза в подобных количествах всегда используется с инсулином. Есть ли какие-либо критерии (объем, %, граммы) какое кол-во глюкозы можно вводить пациенту без СД без инсулина, а с какого кол-ва уже необходимо добавление? К сожалению, видимо как-то криво задаю поиск и ничего не могу найти, везде рекомендации "желательно".
2) Есть ли у кого алгоритмы, адаптированные к нашей действительности, по ведению пациентов с СД в реанимации.
(тема о "жестком" контроле гликемии изучена, есть таблицы по введению инсулина (ед\час) с почасовым контролем сахара крови (увы, длительно это не возможно, обычный график контроля гликемии 8-12-17-21 час, глюкометра в реанимации нет, экстренные измерения возможны, но редко и со скрипом, "алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД" так же признаны слишком сложными (т.к. очень частый контроль гликемии). Кому-нибудь удалось и волков накормить и овец сохранить? Или все-таки настаивать на жестком выполнении рекомендаций из "алгоритмов"?

[Vlad34]

Ну вот что есть в The ICU Book Paul L. Marino раздел "парентеральное питание", хотя имеем в виду, что 5% глюкоза это не ПП.

ИНСУЛИН

Если содержание глюкозы в сыворотке крови после начала ППП стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), то непосредственно к смеси растворов глюкозы и аминокислот можно добавить инсулин. Инсулин оседает на поверхности стекла и пластика, поэтому до 50% его количества будет потеряно на стенках трубок и флаконов [2]. Для снижения связывания инсулина со стенками в раствор добавляли альбумин, но такая практика не оказалась целесообразной и ныне не рекомендуется [2].

Инсулин даёт собственные побочные эффекты, поэтому лучше его не назначать. Так, например, он усиливает синтез гликогена и жиров и ингибирует липазу, что приводит к угнетению мобилизации жирных кислот из жировой ткани. Следовательно, инсулин не позволяет использовать эндогенное “топливо” организма, стимулируя цикл, требующий глюкозы для получения небелковой энергии (поскольку триацилглицерины недоступны). Следовательно, при ППП необходимо ограничить нагрузку глюкозой и стимулировать использование эндогенного жира в качестве энергетического материала.

Если инсулин необходимо добавить, то, пользуясь табл. 41-6, можно определить его дозу. Инсулин добавляют к каждым 250 г глюкозы (эквивалентно 500 мл 50% раствора глюкозы).

Таблица 41-6 Определение количества инсулина, необходимого для введения при ППП

Содержание глюкозы в сыворотке__Доза инсулина (на 250 г глюкозы), ЕД
крови при инфузии ее
5% р-ра, ммоль/л

7.2 ммоль/л (130 мг%)________________________ 6

8.3 ммоль/л (150 мг%)_________________________10

11.1 ммоль/л (200 мг%)________________________18

13.9 ммоль/л (250 мг%)_________________________25

Это пока. К вечеру покопаем больше

[J_Kom]

Спасибо за ответ. Ясности правда пока не прибавилось.
Это на 5 литров 5% глюкозы 6 Ед инсулина получается (на 7.2 ммоль\л)? Или где-то лишний нолик?
Из этого исходя, врачи не добавляющие инсулин при инфузии любых количеств глюкозы (ну не видела я 5 литров, внутривенно!) правы?

И как определяется это если "если инсулин необходимо добавить..."

[Vlad34]

Мне безумно стыдно за публикацию непроверенных данных. Очепятка, это несомненно, в электронном варианте переводного Марино. "На 25 гр глюкозы", конечно. При этом проверил исходники, ни во 2-м, ни в 3-м издании вообще нет подобной таблицы.
Но тем не менее, чтобы гликемия 18.2 была связана с инфузией 40 гр. глюкозы в течении суток - неправдоподобно. Это та гипергликемия, которая возникает в критическом состоянии в связи с адреналовой стимуляцией и сопутствующими водно-электролитными и перфузионными нарушениями, затрудняющими утилизацию глюкозы. Она и относится к неблагоприятным прогностическим признакам. Добавление инсулина в инфузионную среду, даже в дозах, приведенных в таблице ничего не решит. Разбирать тактику инсулинотерапии в данной ситуации в отрыве от остального комплекса интенсивной терапии, ИТТ(объем/состав), респираторной поддержки, коррекции КОС - малоперспективно. Контроль через 8 часов при гликемии 20 - конечно некомильфо. Продолжение инфузии глюкозы при этом также непонятно, как и показания к ее изначальному применению. 800мл 5% в день - это не ПП, а других показаний не видно, рутинное применение - неоправдано. Из натурального P.Marino:

In fact, considering the overall potential for harm with dextrose infusions, it seems that the routine use of 5% dextrose solutions should be abandoned in critically ill patients.

Еще раз сорри, и за текущий сумбур тоже По поводу, "чем оперировать на КИЛИ", попробуем к вечеру. А там может коллеги подтянуться, более внятно выскажутся

И как определяется это если "если инсулин необходимо добавить..."

Ну с этим проще, прямо по тексту, "Если содержание глюкозы в сыворотке крови после начала ППП стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), то непосредственно к смеси растворов глюкозы и аминокислот можно добавить инсулин."

[Melnichenko]

Юлия Валерьевна , эти ситуации подробно разобраны Е Г Старостиной с книге "Неотложная эндокринология" ( у нас жуткий дождь и вообще я собралась все- таки уходить, но в компе у меня эти таблицы где то зарыты ) Вкратце - пациентку вели неадекватно

Сообщение от J_Kom

Уважаемые коллеги, очень нужна ваша помощь. Меня попросили проанализировать правильность ведения пациентки врачами-реаниматологами. В связи с дефицитом знаний в теме реанимации судить не берусь и очень хочу услышать компетентное мнение (если можно, то, по некоторым пунктам с источниками литературы, потому как придется все это на КИЛИ разбирать).

Простите за глупый вопрос, а для чего Вы взялись давать заключение по этому случаю, если не разбираетесь в проблеме ?

...

Т.е. ссылки на актуальные гайды, конечно, дать совсем не зазорно, но представьте, Вам придется давать заключение об адекватности инфузионной терапии, о позициях "интенсивного" и "традиционного" контроля гликемии в ОРИТ, о принципах нутритивной поддержки в ОРИТи протчая, т.е. в общем-то об узких специальных вопросах ведения пациентов с критическими состояниями ... или Вы хотите ограничить свое заключение только коментариями о том, "нужно или нет добавлять инсулин на 5% глюкозу" и "как часто контролировать гликемию у больных с критическими состояниями" ?

В общем, я тоже ни в коем случае не являюсь экспертом в этой области, но попробую резюмировать некоторые основные позиции по обсуждаемому вопросу.

Во первых, 5% раствор глюкозы не самый удачный вариант для рутиного возмещения дефицита жидкости у пациентов ОРИТ:

Solutions such as 4%/0.18% dextrose/saline and 5% dextrose are important
sources of free water for maintenance, but should be used with caution as
excessive amounts may cause dangerous hyponatraemia, especially in children
and the elderly. These solutions are not appropriate for resuscitation or
replacement therapy except in conditions of significant free water deficit e.g.
diabetes insipidus.
Evidence level 1b8-11

British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients

Рутинное измерение гликемии крови у пациентов рекомендуют в настоящее время практически все профильные ассоциации. Авторы отечественного руководства "Сепсис в XXI веке" (т.н. "Калужские сидельцы") рекомендуют делать это каждые 1 - 4 часа. А также рекомендуют рутинно контролировать уровень глюкозы крови у пациентов в рамках 4,5 - 6,1 ммоль/л.

Текст рекомендаций

Интенсивный контроль гликемии (4,5 - 6,0 ммоль/л) у пациентов с тяжелым сепсисом рекомендует также гайд Survivng Sepsis Campaign и в тех же рамках рекомендуют контролировать гликемию у всех пациентов с критическими состояниями гайды Американской Ассоциации Диабета и Американской ассоциации Эндокринологов

Однако существует также позиция "традиционного контроля гликемии", т.е. контроля в рамках менее 10 ммоль/л. В свете недавнего крупного международного РКИ (NICE-SUGAR), эта позиция выглядит более привлекательной, т.к. была ассоциироована с меньшим уровнем летальности, по сравнению с интенсивным контролем гликемии у пациентов ОРИТ.

Обе позиции предполагают контроль гликемии у пациентов ОРИТ с путем внутривенного введения инсулина с помощью шприца-дозатора. Во время подбора скорости введения инсулина рекомендуется определять уровень глюкозы крови каждые 1 - 2 часа. После стабилизации уровня глюкозы и подбора постоянной поддерживающей дозы, уровень гликемии обычно контролируют каждые 2 - 4 часа.

Ничего принципиально криминального в том, чтобы не добавлять инсулин на 5% раствор глюкозы нет. Это будет зависеть от того, с какой целью использовался раствор глюкозы. В некоторых ситуациях и 40% глюкозу вводят без разведения Вопрос о том, нужна ли она была здесь, в принципе (см выше).


ЗЫ. Ну и наконец .. я думаю, в данном случае не стоит в смерти пациентки винить исключительно неадекватный контроль гликемии. У бабушки 75 лет в легких с одной стороны имелась пневмония, а с другой гидроторакс (откуда ?!), а также некий не совсем понятный процесс в животе .. т.е. в общем-то из без того "железнодорожная катастрофа"

[J_Kom]

Я не бралась в целом оценивать адекватность ведения пациентки, упаси меня Б-г, брать на себя подобное. От меня требуется только оценка гликемического ведения (если можно так выразиться, хотя некрасиво получилось) и внесение предложения, как впредь не допустить подобных промахов (опять же не с точки зрения реаниматологов, а с точки зрения эндокринологов). Больше всего меня интересовало есть ли кол-во глюкозы, которое можно вводить без инсулина у пациентов без СД (теперь поняла что оно ничем не ограничено). И удобоваримый для наших условий алгоритм действий для врачей не ориентирующихся в эндокринологии (поверьте, наши доктора-реаниматологи увидев сахар крови 6.5 у пациента с СД 1 типа отменяют вечерний протафан!, о чем я тоже буду поднимать вопрос, потому что разговор с доктором тет-а-тет не принес никаких результатов ситуация повторялась из вечера в вечер. Я там приходящий консультант, 2 раза в неделю погоды в целом сделать не могут)

Галина Афанасьевна, спасибо, на таблицы от Старостиной (приложение № 6 "Стандартный алгоритм внутривенной инфузии инсулина и глюкозы у больных орит и в периоперационном периоде" ) и хотелось ориентировать докторов, но контроль сахаров 1 раз в час не будет соблюдаться, а значит не будет никакого смысла от моих действий.

[Melnichenko]

И тем не менее- я сейчас в очень длинной переписке ( уж полгода как ) с мужем 75 -летней женщины ( жалоба через МЗ и пр ) умершей от тромбоэмболии с прескверным контролем диабета - и муж пишет мне большие фрагменты из моего жу учебника , требуя изничтожения эндокринолога , поелику сахар не смотрел
Надо говорить о том, как сделать лучше - а хуже само получится ..

[J_Kom]

DmitryTro одобрил(а): ...а что делает СД1 в реанимации с протафаном?

И этот вопрос тоже останется без ответа...пока. Надеюсь все-таки на появление глюкометра (для экстренных случаев и контроля в ночное время, хоть это и средство самоконтроля, но по сравнению с ничего...), а потом, потихоньку и от протафана уйдем (искренне радуюсь что больница работает только актрапидом и протафаном, а не чем-то китайским,....)
ЗЫ:
Я там совсем мало еще работаю, а в чужой монастырь с наскоку не лезут, надо было разобраться в основных моментах и их причинах.

[Vlad34]

Юлия Валерьевна, давайте посмотрим что в наших "талмудах", то есть на основании чего и спрос. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Практическое руководство
Под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора Б.Р. Гельфанда
Москва Издательство «Литтерра» 2006
Раствор глюкозы с инсулином звучит в разделе "Коррекция гиперкалиемии"

2.16.10. Терапия гиперкалиемии
Препарат__________Доза
Раствор___________25—50 г
глюкозы__________с 10—20 ЕД
с инсулином______инсулина

То есть расчет дозы такой, а не 6ЕД на 250гр . Тот же расчет в разделе "коррекция гипокалиемии"

Гипокалиемия: хлорид калия 30 ммоль/ч (7,5% KCl —3 мл) в/в капельно в 250—300 мл 5% раствора глюкозы с инсулином (4—5 ЕД!). Необходим контроль содержания в плазме.

Далее, при проведении ИТТ при дегидратации нигде не указывается на необходимость добавлять инсулин к растворам 5% глюкозы.
Зато раздел "Коррекция гипергликемии в послеоперационном периоде" выглядит так

• Ввести 50 ЕД инсулина в 500 мл физиологического раствора (1 ЕД/ч = 10 мл/ч).
• Первоначальная скорость введения — 0,5—1 ЕД/ч.
• Регистрация концентрации глюкозы в крови при необходимости (обычно ежечасно) и выбор скорости введения инсулина согласно полученным результатам:
—< 3 ,7 м м оль/л — инфузию прекращают на 30 мин.
В/в вводят 25 мл 50% раствора глюкозы. Концентрацию глюкозы в крови измеряют повторно через 30 мин;
—3,7—5,5 ммоль/л — снижают скорость введения инсулина на 0,3 ЕД/ч;
—5,5—8,3 ммоль/л — скорость введения инсулина не изменяют;
—8,3—10 ммоль/л — скорость введения инсулина увеличивают на 0,3 ЕД/ч;
—10 ммоль/л — инфузию инсулина увеличивают на 0,5 ЕД/ч.
• Необходимо обеспечить достаточный уровень глюкозы (5—10 г/ч) и натрия (2—4 мэкв/ч).

То есть протокол Leuven Про кратность контроля то же есть. Подобным же образом озвучен контроль гликемии при сепсисе

Контроль гликемии: необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5—6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5—1 ЕД/ч) для поддержания нормогликемии (4,4—6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы — каждые 1—4 ч, в зависимости от клинической ситуации.

Также может оказаться полезной статья [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
По сравнению протоколов коррекции гликемии есть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И про NICE-SUGAR [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
То есть получается: под вопросом показания к применению изотонической глюкозы в указанном объеме, но уж если лили, то добавлять инсулин были не обязаны. Связывать гипергликемию с инфузией вряд ли стоит. А вот контроль гликемии и порядок коррекции как то совсем не гуд. То есть хотя бы на глюкометр в реанимацию "верхам" стОит разориться.

Сообщение от J_Kom

Больше всего меня интересовало есть ли кол-во глюкозы, которое можно вводить без инсулина у пациентов без СД (теперь поняла что оно ничем не ограничено).

В настоящее время сформировалась достаточно четкая позиция о том, что гипергликемия - значимый предиктор летальности у пациентов с критическими состояниями. Открытым остается только вопрос об оптимальных целевых рамках гликемии. У пациентов с критическими состояниями толерантность к глюкозе значительно снижена и значительно повышена активность контринсулярных гормонов - в этих условиях дополнительно вводить глюкозу без инсулина - будет означать намеренно провоцировать неблагоприятное развитие событий.

Кроме того, с использованием растворов глюкозы связано еще много проблем. Глюкоза утилизируется и образуется большое количество свободной воды. Это может привести к снижению осмолярности плазмы и гипонатриемии.

[Вано]

Посмотрите пожалуйста здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Для усвоения в нормальных условиях 3-5 гр сухого вещества глюкозы необходима 1 единица инсулина. А при инфузии 5% глюкозы при достаточно низкой скорости необходимость добавлении инсулина сомнительная. Тем более такая доза глюкозы не должна бы так повлиять на гликемию. Правда если забор крови для глюкотеста не производился непосредственно во время инфузии глюкозы.

[Moskvicheva]

Уважаемый доктора. А в принципе введение 5% глюкозы должно ли вызывать гипергликемию? Ведь 5% раствор глюкозы изотоничен с кровью.
И если не вызывает зачем тогда инсулин? Извините за глупый вопрос.

[Vlad34]

Сообщение от Moskvicheva

Уважаемый доктора. А в принципе введение 5% глюкозы должно ли вызывать гипергликемию?

Не должен. Сразу оговорюсь, имеется ввиду люди без диабета. Причины для гипергликемии в критическом состоянии другие. Посмотрите статью Руднова, там вкратце описано.

Ведь 5% раствор глюкозы изотоничен с кровью.

Да, даже гипотоничен, но это как бы немного другое