кристаллоиды и коллоиды

Очень благодарен Вадиму Валерьевичу (Dr Vad) за посты, посвященные искусственным коллоидам в теме Рекомендации по тактике лечения сепсиса и септического шока . Я как раз готовлю обзор по теме и Ваши ссылки мне очень пригодятся. У меня большая просьба если у кого есть в заначке ситематич обзоры или просто актуальная информация по искусственным и натуральным коллоидам в лечении критических состояний, поделитесь с общественностью.

PS ^ Начал новую тему, поскольку вопрос, на мой взгляд актуальный и достоен большего, чем офф в топике про сепсис.

Со своей стороны, тоже поделюсь некоторой инфой по вопросу. Начну с естесственного коллоида, раствора альбумина.

Идея использовать альбумин для поддержания онкотического давления и волемического возмещения была очень привлекательна длительное время, но с более глубоким изучением побочных эффектов естесственных коллоидов, появлением новых безопасных искусственных коллоидов для волемического возмещения, отношение к альбумину поменялось.
Ряд исследований показали увеличение летальности при использовании человеческого альбумина, по сравнению с другими растворами для инфузии. Мета-анализ Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human Albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998 (абстракт на русском) в котом были изучены данные от 1419 пациентов, выявил увеличение абсолютного риска смертности на 6 % у пациентов, которым назначался альбумин, по сравнению с пациентами, получавшими кристаллоиды. Это привело к появлению у многих исследователей и практикующих врачей скептической точки зрения : "NO MORE ALBUMIN".
Более поздний мета-анализ (M. Wilkes and Roberta J. Navickis) 55 исследований, включивший 3504 пациентов не выявил эффектов альбумина на смертность, что позволяило авторам сделать вывод о безопасности человеческого альбумина при критических состояниях. Крупное многоцентровое исследование Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) 2004 года, проводившееся в Австралии и Новой Зеландии, в которое было включено 7 000 больных также показало безопасность 4 % (!) раствора альбумина при использовании у больных ICU, но не показало преимуществ раствора по отношению к кристаллоидам. Интересно, что субпопуляционный анализ исследования выявил положительный эффект растворов альбумина у пациентов с сепсисом и отрицательный у пациентов с травмой.
В настоящее время, насколько я в курсе, все еще продолжается мульти-национальное исследование CRISTAL, по сравнению эффективности и безопасности растворов искусственных и синтетических коллоидов (HES / Желатины / Альбумин 4,5 или 20 %) с растворами кристаллоидов у пациентов ICU. Результаты должны многое прояснить в этом вопросе.

Заключая об альбумине, следует упомянуть, что безусловными недостатками оного, кроме всего прочего, являются высокая стоимость и ограниченная доступность.

Всего пару слов о свежезамороженной плазме. Это общеизвестно, но тем не менее :

- СЗП никогда не должна использоваться для возмещения объема у взрослых или детей (степень рекомендации B, уровень доказательности IIb).
- Свежезамороженная плазма не показана при ДВС без признаков кровотечения. Нет никаких доказательств, что профилактический режим замещения предотвращает ДВС или уменьшают потребность в дальнейшей трансфузии.

Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant (перевод). Извиняюсь за повтор, уже публиковал эту ссылку раньше.

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

Извиняюсь за повтор, уже публиковал эту ссылку раньше.

Даже и не думай извиняться! По мне, так разместить эти ссылки в каждой теме!

Немного по изотоническим кристаллоидам :

- изотонические кристаллоиды не совсем изотоничны. Ринегер-Лактат имеет осмолярность 273 мОсм/л, нормальная осмолярность плазмы - 285 - 295 мОсм/л. Осмолярность 0,9 % раствора NaCl - 308 мОсм/л

- pH физ. раствора 6,35. Нагрузка хлоридами может вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Здесь же уместно будет процитировать статью Vadim Nisanevich, Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery, Anesthesiology 2005; 103:25–32 ( full text pdf ) : рестриктивный режим волемического возмещения в операционной может быть более предпочтителен, поскольку сокращает послеоперационную смертность и сокращает пребывание в стационаре.

Среди достоинств кристаллоидов стоит отметить сбалансированный электролитный состав, низкий риск побочных реакций, низкую стоимость.

Среди недостатков - низкий плазмаэкспандерный эффект, большие требуемые объемы для введения, соответсвенно больший риск гипергидратации и отека, по сравнению с коллоидами.

Некоторые недостатки коллоидов :

- побочные реакции на гемостаз
- кумуляция в тканях
- побочные эффекты на функцию почек
- риск анафилактических реакций

Мета-анализ рандомизированных контроллируемых исследований, выполненный Schierhout & Roberts в 1998 году (full text) заключает, что использование коллоидов у критически больных пациентов не связано с более высокой выживаемостью. Более того, использование коллоидов у пациентов ICU, связано с увеличением абсолютного риска смертности на 4 %.

[Dr.Vad]

Недавнее ретро-исследование ставит под сомнение п.3 по крайней мере для HES:

Sakr Y, Payen D, Reinhart K., et al. (2007) Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients. Br J Anaesth 98:216–24

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В виду отсутствия своб. полн. доступа привожу ред. комментарий полностью (без ссылок):

British Journal of Anaesthesia 2007 98(2):157-159
Hydroxyethyl starch: does our choice of colloid prevent or add to renal impairment?

The controversy over colloid vs crystalloid has continued for years.1 Against this we need to balance the effects of too much or too little fluid23 and the difficulties of comparing critically ill patients. There is also some evidence that early volume restoration before definitive haemostasis may result in accelerated blood loss, hypothermia, and a dilutional coagulopathy in trauma.45 If this were not enough, we must also deal with the adverse effects of individual types of colloid, in this case, hydroxyethyl starch (HES) solutions.
HES solutions appear to be effective volume expanders, which because of their large molecules have the potential to stay in the circulation longer than crystalloids. As a result, biopsy samples from the left ventricle and gastrocnemius demonstrate fewer areas of endothelial swelling and tissue damage in sheep treated with HES rather than crystalloid, suggesting that microvascular surface area for tissue O2 exchange in sepsis may be better preserved with chronically infused colloid.6 In vitro, HES also decreases endothelial cell activation and neutrophil adhesion.7 Clinically, tissue oxygen tension in the deltoid muscle is higher after HES infusion, compared with crystalloids, especially on the first postoperative day, and there is also less endothelial swelling.8

So why with these apparent advantages are there concerns about the renal safety of HES? Histological changes have been noted in the kidney after administration of HES, and these have been associated, on occasions, with clinically important renal impairment. De Labarthe9 reported a 67 yr old patient undergoing transmaxillary buccopharyngectomy who developed acute oliguric renal failure with a creatinine of 443 µmol litre–1. Biopsies showed osmotic-nephrosis-like lesions in the proximal tubule, similar to those previously described in kidney transplant patients who had also received HES.10 Cittanova gave HES to 69 organ-donating brain-dead patients. After kidney donation, 9 of 27 recipient patients required haemofiltration in the HES-treated group, whereas only 1 of 20 needed this in the gelatin group. On biopsy, three of the patients from the HES-treated group also demonstrated osmotic-nephrosis-like lesions.11

Schortgen and colleagues12 investigated HES in septic patients by comparing the effect of colloids in adults with severe sepsis or septic shock. A total of 159 patients were prospectively randomized to receive gelatin or HES as a plasma volume expander. They found an odds ratio of 2.57 that the use of HES led to more acute renal failure than gelatin. However, despite randomization, the baseline creatinine in the HES group was higher than in the patients receiving gelatin. This led to criticism of the study. Bernal and Wendon13 had, like many others, switched away from albumin as a cost saving measure, but unlike many had kept a watchful eye on the consequences. They responded to Schortgen12 with their experience using HES and crystalloid, rather than albumin, in paracetamol-induced hepatic damage. In a comparison of 102 patients, they found no excess in mortality, requirement for renal support, duration of ICU, or hospital stay using HES.

In a study of coronary artery bypass patients, HES resulted in a decrease in GFR in patients undergoing coronary artery bypass grafting on days 3 and 5.14 These patients did have a longer bypass time, but multivariate linear regression suggested that this did not account for the decrease in GFR. However, a systematic review of randomized trials found a 4% excess of deaths compared with crystalloids when colloids were used for fluid resuscitation.1

So is it clear that HES does damage renal function? The American Thoracic Society Consensus Statement looked at this difficult area and produced summary points and some recommendations for therapy, but no definitive answers.15 In a retrospective study, Deman and colleagues16 found renal function in kidney transplant recipients who had received HES was comparable with those who had received gelatin and albumin, up to 14 days after operation. Up to 7 days, there was a difference, with a higher serum creatinine in the HES group, but this was explained by higher donor age and cardiovascular instability.

A Cochrane review comparing albumin, gelatin, dextran, and HES was unable to demonstrate whether one colloid solution was safer than another.17 A study in the elderly in the perioperative period used two HES solutions (HES 6% 70/0.5 and HES 6% 200/0.5) and gelatin 35000D. No major differences were seen and the authors concluded that all three regimes could be safely used.18

If there is doubt over the impact of HES on renal function, how would HES affect patients with pre-existing renal damage? HES 130/0.4 administered to patients with stable renal impairment did not accumulate and there was no evidence of a subsequent worsening of creatinine clearance.19

Could it be that the larger molecular weight HES molecules, which are slower to break down and thus tend to accumulate, are the source of the problem? This appears to be the case with clotting or platelet function problems. Neff20 compared HES 130/0.4 against 200/0.5 in patients with severe head injury. Factor VIII, von Willebrands factor, and ristocetin cofactor were higher with HES 130/0.4. However, there were no differences in mortality, renal function, bleeding, or use of blood products. Langeron21 also found that HES 130/0.4 interfered less with coagulation than HES 200/0.5 in major orthopaedic surgery, but does the same consistently apply to renal function? Boldt and Priebe22 have speculated that using HES with a lower molecular weight and degree of substitution may reduce renal effects, but this viewpoint has its critics.23 The properties of different types of HES have been described by Trieb24 and in a review by Davidson.25 Similarly, Ragaller26 has recommended that colloid solutions should be given in a restricted manner to organ donors and kidney recipients. He also recommended that dosages be limited, low molecular weight HES be used, and colloid oncotic pressure (COP) measured routinely to prevent hyper-oncotic renal failure as described by Moran.27 Europe and USA differ in the availability of low and high molecular weight HES solutions. Could this difference in availability affect the perception of the safety of HES? From a practical standpoint, how many intensive care units record and act on COP?

In this edition of the British Journal of Anaesthesia, Sakr and colleagues28 have demonstrated in a multicentre, pan-European, prospective, observational study involving 3147 patients (34% of whom received HES) that HES had no influence on renal function as assessed by urine output, SOFA score, and creatinine. Although more patients who received HES needed renal replacement therapy (RRT) than non-HES patients, when the figures were assessed using a multivariate analysis, HES administration was not associated with a subsequent need for RRT, whereas sepsis, cardiovascular failure, haematological cancer, and baseline renal SOFA scores were all associated with a higher need for RRT. This illustrates the major problem with observational studies, in that current common practice will influence which patients get which treatment, thereby complicating analysis. In addition, in large studies, it is usually only feasible to record variables that can be collected across many units. Unfortunately, the type of HES administered was not recorded, nor were more sensitive indicators of renal impairment. It would be intriguing to know whether the result would have been the same in an area using higher molecular weight HES solutions. However, the study does show what can be achieved by collaboration across Europe, which enables large amounts of data to be gathered and a perspective put on the size or impact of a potential problem. The fact that administration of HES had no obvious impact on renal function measured in terms of the need for RRT in 1075 patients receiving HES in the ICU is an important finding.

G. H. Mills

Department of Anaesthesia and Intensive Care
Royal Hallamshire Hospital
Sheffield S10 2JF
UK

[Paspartu]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] -это сравнение модифиц.желатина и 6%крахмала.

[thorn]

Сообщение от Dr.Vad

Недавнее ретро-исследование ставит под сомнение п.3 по крайней мере для HES

Тем не менее, результаты пока неопубликованного крупного рандомизированного исследования [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis study) показали, что 10% HES может повышать риск ОПН по сравнению с раствором Рингера лактат. Это было озвучено год назад в Брюсселе на 27th International Symposium of Intensive Care and Emergency Medicine. Более подробной информации найти не удалось, но об этом пишут в двух редакционных комментариях уважаемые люди - Rinaldo Bellomo и Jean-Louis Vincent. Если интересно, могу эти комменты кинуть на мыло.
ЗЫ: Кстати, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] VISEP trial не показала преимуществ интенсивного контроля гликемии на выживаемость и сопровождалсь значительным риском гипогликемии...

HES : the renal question

Исследования по проблеме :
1. Schortgen F et al, Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study, Lancet, 2001 (full text pdf)

129 больных с спесисом в ICU
** HES 200/0,6 - 30 мл/кг в день (!) Общая доза до 80 мл/кг
** Желатин назначался по потребности без ограничения дозы
Показание : гипотензия
Результаты : Креатинин был значимо выше в группе HES; Не было значимой разницы потребности в гемодиализе, продолжительности пребывания в ICU, смертности

Интерпретация авторов : The use of this preparation of hydroxyethylstarch as a plasma-volume expander is an independent risk factor for ARF in patients with severe sepsis or septic shock.

2. Peron et al, Hydroxyethyl starch-induced renal insufficiency after plasma exchange in a patient with polymyositis and liver cirrhosis, Clinical nephrology, 2001

Renal toxicity of high-dose HES is now well recognized but potential renal toxicity of low-dose HES is poorly documented.

3. De Labarthe A, et al. Acute renal failure secondary to hydroxyethylstarch administration in a surgical patient. Am J Med 2001

Назначение даже небольших доз HES может вызывать тубулярный некроз у предрасположенных пациентов

++ Систематический обзор по теме, Boldt & Priebe, Anesth. Analg. 2003 (full text)

.. хотя наверное нужно отметить, что не все гидроксиэтилкрахмалы одинаковы. ГЭК 130/0,4 оказывает наименьшее влияние на гемостаз среди препаратов группы и возможно менее токсичен для почек, чем другие препараты группы Jungheirich et al, Anesth Analg, 2002 (full text pdf)

[Dr.Vad]

Сообщение от thorn

Более подробной информации найти не удалось

Да-а, Константин Станиславович, в свете ВИСЕПа 10% HES не очень-то приглядно выглядит - повышает не только ОПН в полтора раза, но и смертность, похоже, возрастает на нем дозозависимо к 90-му дню - вот некоторые подробности "из прессы"- Страница вторая (3):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Е.Спиридонов]

Спасибо. Все очень сжато и схематично.