#1
|
|||
|
|||
Mechanical ventilation post-CPR
Уважаемые коллеги, буду признательна на ссылки или рекомендации по применению механической вентиляции легких у больных переживших остановку кровообращения.
|
#2
|
|||
|
|||
Да собственно ничем не примечательна вентиляция после реанимации, если легкие здоровые. Вот тут например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Или как то поточнее сформулировать вопрос. Или по какому поводу это понадобилось.
|
#3
|
||||
|
||||
Ventilatory Support for the Post-CPR Patients (слайды)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#4
|
|||
|
|||
Уважаемый Vlad34, речь идет скорее о больных с кардиологической патологией, которым по тем или иным причинам показана ИВЛ. Насколько я себе представляю, PEEP оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику, усугубляя снижение сердечного выброса; по доступным мне источникам рекомендуется проведение инфузионной терапии, не всегда возможное в условиях низкого СВ, или присоединение инотропной поддержки, ухудшающее прогноз. Вопрос в том, при каких минимальных/оптимальных значениях PEEP должна проводиться ИВЛ, например, при кардиогенном шоке. И насколько возможна ситуация ИВЛ без PEEP?
|
#5
|
|||
|
|||
Уважаемая Анна, Вы задали непростой вопрос, на который вряд ли существует универсальный ответ. Все зависит от того, в каком состоянии организма и для каких целей начата принудительная вентиляция. Применение PEEP в ситуации "здоровых легких" позиционируется как профилактическая мера, предотвращающая их повреждение. То есть оно не есть обязательно необходимо. С другой стороны, если вентиляция начата в условиях отека легких, то купирование отека с помощью PEEP и восстановление газообмена призвано улучшить снабжение ишемизированного со всех сторон миокарда и улучшить его функцию. Из того, что под рукой, Irvin & Rippe Intensive Care Medicine (более подробно, если позволите, чуть позже)
Цитата:
|
#6
|
||||
|
||||
Совершенно верно замечено, что "все зависит от того, в каком состоянии организма и для каких целей начата принудительная вентиляция." Больные с кардиологической патологией достаточно гетерогенная группа.
Очевидно, что даже пациенты с кардиогенным шоком требуют различного подхода, как с точки зрения вентиляции легких, так и относительно объемов инфузионной терапии и применения инотропных препаратов и тд. Наверное будет проще попытаться ответить на Ваш вопрос, если Вы приведете конкретный клинический пример. |
#7
|
|||
|
|||
конкретный клинический пример
Уважаемые коллеги, было бы крайне интересно ваше мнение.
Мужчина 77 лет, переведен из кардиологического отделения после реанимационных мероприятий. Из анамнеза : инфаркт миокарда в 1997 году, стентирование ПНА (1998), ПКА (2004) с последующей БАП ПНА в 2007 году по поводу рестеноза. Последняя коронарография в марте 2010 г.: максимальная степень стенозирования - до 70% в месте установки стента в ПНА. Настоящая госпитализация с 17.05.10 в связи с нарастающей одышкой. По данным ЭхоКГ ФВ 50%, зон асинергии миокарда не выявлено. СДЛА 45 мм рт.ст., правые отделы не расширены. Д-димер 1,4 мкг/мл. Исходные параметры ИВЛ: режим IPPV, Pinsp 40 мбар, РЕЕР 4 мбар, ЧД 18 в мин, ДО 670 мл, fiO2 100% с последующим уменьшением до 60% (при сатурации периферической крови до 97%). В дальнейшем АД снизилось с 120/80 до 70/50 мм рт.ст. (и была начата инфузия допмина), уровень сатурации пал до77%, в связи с чем, повинуясь указаниям аппарата Draeger в течение последующих 4 часов постепенно был увеличен дыхательный объем до 780 мл (вес пациента более 120 кг), Pinsp до 50 мбар, РЕЕР до 9 мбар. На этом фоне сатурация периферической крови 98%; АД стабилизировалось до состояния отмены инотропов. Однако, в анализах рО2 67 мм рт.ст., рСО2 35 мм рт.ст., рН 7.502, ВЕ 4,4 ммоль/л) Сохраняются нарушения сознания (кома) После столь пространной истории хотелось бы задать вопрос о наиболее причине фатального ухудшения состояния у данного пациента и дальнейшей тактике респираторной поддержки. (что же такое случилось? и что же теперь делать?) |
|
#8
|
|||
|
|||
Из текста Вашего сообщения непонятно, что явилось непосредственной причиной клинической смерти по поводу которой проводилась СЛР (ФЖ, асистолия, ЭМД и так далее). Кроме того имеет значение, как проводилась СЛР (продолжительность, сопутствующие реакции пациента и так далее). Еще хотелось бы видеть данные рентгена грудной клетки и ЭХО не только исходное, но и в динамике.
|
#9
|
|||
|
|||
Добавлю к вопросам. Время начала гипотензии до 70/50 мм Hg? При начале ИВЛ угнетение гемодинамики если и происходит, то происходит немедленно. Причина - повышения внутригрудного давления, снижение преднагрузки. Если у Вашего больного сие происходило остроченно от начала вентиляции, то я бы первично предположил ухудшение насосной функции миокарда, снижение АД, а затем возникновение отека легких и снижение сатурации. Ваши последующие действия, увеличение PEEP прежде всего, улучшили газообмен, и несмотря на еще более высокое внутригрудное давление, чем при исходных параметрах вентиляции, наблюдалось улучшение функции сердца и отмена инотропов. И еще. Pinsp обычно применяется про описании прессоциклических режимов вентиляции. Подозреваю, что у Вас проводилась все же объемциклическая. В ней актуально пиковое давление Ppeak и давление плато Pplat. И расчет объемов вдоха проводить лучше по идеальной массе тела. Риск волюмотравмы однако.
|
#10
|
||||
|
||||
Еще одно замечание. Длительная остановка кровообращения у больного с исходно декомпенсированным коронарным кровотоком, вполне может привести к временному или необратимому повреждению миокарда, что так же может привести к ухудшению насосной функции миокарда и снижению системного АД. Соответственно необходимо определение сердечных маркеров, контроль ЭКГ и ЭХО-КГ в динамике для подтверждения или исключения этих событий..
|
#11
|
||||
|
||||
Всегда ли стоит проводить такой расчет или он применяется только при дистрессе? Кстати, 670 мл ДО для 120 кг дяди не мало? И еще... Одной из причин гипотонии и десатурации могла быть ТЭЛА.
|
#12
|
||||
|
||||
А другие режимы(CPAP,BIPAP) вначале не пробовали? Неинвазивная? Почему именно IPPV?
пы.сы.: предыдущие вопросы об этиологии состояния тоже задам. |
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
Подождем от коллеги данных по ЭКГ, рентгену и ЭХО в динамике |
#14
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Это из того же букваря Irwin & Rippe. Касаемо установки Vt. При дистрессе оговаривается еще и уменьшение с 8 мл/кг до 4-6 мл/кг. Так что 670 мл может быть вполне соответствующе. |
#15
|
|||
|
|||
|