Оценка микроциркуляции при КИНК.

[michmed]

Продолжение темы

Сообщение от michmed

Коллега, позвольте спросить про методы оценки микроциркуляции. Имеете ввиду ТсрО2? или что-то иное?
И как это будет коррелировать с принятием решения о показаниях и возможности реваскуляризации?
У меня в голове сидит: УЗД + ЛПИ +- ангиография. Может в головве чего-то подправить?
P.S. Насколько помню, в TASCII, оценка микроциркуляции не рассматривается как показатель, влияющий на тактику.

Сообщение от rodrn

Буду рад ответить на ворпос, как измерения микроциркуляции влияют на тактику лечения (по крайней мере, в Германии) больных с поражением периферических артерий...

Буду рад ответу, спасибо!

[rodrn]

Оценка микроциркуляции

Приведу несколько примеров при которой в немецких ангиологических центрах тактика лечения меняется в зависимости от результатов измерения акральной микроциркуляции.

1. Возмем, например, диабетика с хронической сочетанной окклюзией периферических сосудов. Например, окклюдированы дистальный участок A. fem. superficialis, A. poplitea и A. fibularis. Участок A. fem. superficialis + A. poplitea слишком большой, чтобы можно было вополнить PTA. Возможно реваскуляризировать оперативно - бедренно-круральный шунт.

Теперь вопрос: "Всех таких больных оперировать или нет?"

Операция сопряжена с высоким риском. В этой теме, думаю, не надо рассказывать, сколько живут бедренно-круральные шунты и какой процент ампутаций при их окклюзии. С другой стороны, у части таких пациентов со времени окклюзии образовалось необходимое количество коллатералий для кровоснабжения дистальных участков ноги.

Можно померить АBI и определить стадию PAD на основании симптоматики. Сложность только в том, что у диабетиков АBI часто неинформативна из-за медиосклероза, а стадию PAD не определить из-за полинейропатии. Немцы применяют измерения микроциркуляции в данной ситуации для того, чтобы оценить, адекватно ли кровоснабжение акральных участков конечностей (другими словами, хватает ли развившихся коллатералий для того, чтобы компенсировать окклюзию магистральных сосудов). Демонстрация адекватной акральной компенсации позволяет избежать ненужной в данной момент операции.

Буду дополнять по мере появления свободного времени.

[o_udovichenko]

Интересно то, что в России это тоже используется в специализированных отделениях.
Правда, термин "оценка микроциркуляции" используется в разных смыслах, и он набил оскомину...

Но подход этот тоже, можно сказать, не вызывает сомнений:
Важно не только визуализировать стенозы, но и определить "общую степень нарушений притока крови к дистальным отделам конечности" (так, фигурально выражаясь).
Для ее оценки используются и клинические данные (насколько выражены боли классического ишемического характера и другие снижающие качество жизни симптомы + если есть язва или участок некроза: имеется ли ответ на проводимое консервативное лечение), и результаты "количественной оценки кровотока": ЛПИ, tcpO2, давление в пальцевой артерии.
Они рассматриваются как эквиваленты друг друга, и их снижение идет в целом параллельно, хотя известно, что ЛПИ часто завышен при сахарном диабете, напряжение кислорода может быть ложно снижено при отеке и воспалении...
В России просто непривычен термин "оценка микроциркуляции" для этих методов, но какого-то устоявшегося термина для всей группы методов, наверное, нет...

[michmed]

О, да. Коллега, Вы шутник. Я накатал страницу в ответ. Когда на конечной стадии решил пройтись по ссылкам, забрел сюда
Коллега, Вам сюда.
P.S. Цитата хорошая попалась.

Microcirculatory assessments performed in patients with limb-threatening ischaemia are likely to be more deranged in those patients who suffer clinical failure or amputation despite an apparently successful revascularisation procedure.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rodrn]

Шучу не я, а крупные медицинские центры Европы...

Мне не сложно было повторить аргументы (сам пару раз был грешен тем, что задал вопрос, не посмотрев историю форума), поэтому я не поленился ответить на Ваш вопрос вместо того, чтобы сослаться на предыдущую тему. Если у Вас другое видение приведенной выше клинической ситуации, буду рад выслушать. Какой вариант Вы бы предложили в конкретной приведенной выше ситуации? Оперировать всех?

Сообщение от o_udovichenko

...Но подход этот тоже, можно сказать, не вызывает сомнений:
Важно не только визуализировать стенозы, но и определить "общую степень нарушений притока крови к дистальным отделам конечности" (так, фигурально выражаясь)...

o_udovichenko очень хорошо сформулировал. Может, все дело в неудачном термине "оценка микроциркуляции", который "набил оскомину"? Совершенно не держусь за этот термин. Речь идет о точно таком же подходе, который описал уважаемый коллега:

Сообщение от o_udovichenko

Интересно то, что в России это тоже используется в специализированных отделениях...
...Для ее оценки используются и клинические данные (насколько выражены боли классического ишемического характера и другие снижающие качество жизни симптомы + если есть язва или участок некроза: имеется ли ответ на проводимое консервативное лечение), и результаты "количественной оценки кровотока": ЛПИ, tcpO2, давление в пальцевой артерии...

Единственное отличие, так это то, что я привел пример, где ЛПИ неинформативен из-за медиасклероза, а болевая чувствителъность нарушена вследствии полинейропатии (и то, и другое нередко у диабетиков), поэтому приходится ориентироваться на остальные методики. Если Вам удастся предложить лучшую стратегию - немедленно расскажу немцам, как они заблуждаются.

[rodrn]

Случайно продублировал сообщение. Теперь самому не удалить

[NEUROREANIMATOR]

I. Методы изучения макрогемодинамики конечности

А. Методы ультразвуковой сосудистой диагностики с использованием эффекта Доплера:
1. Ультразвуковая флоуметрия
2. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)*
3. Дуплексное сканирование (ДС) с цветным доплеровским картированием потока крови*
Б. Электромагнитная флоуметрия
В. Манжеточные методы, связанные с регистрациейизменений объёма конечности и/или сосудов (сегментарная объёмная сфигмография, венозная окклюзионная плетизмография, артериальная осциллография, тахоосциллография)
Г. Импедансные методы (реовазография сегмента конечности, локальная реовазография)*
Д. Фотоэлектрические методы (фотоплетизмография)*
Е. Методы лучевой диагностики (радионуклидная ангиография с99m Tc, радиоиндикация тромбоза глубоких вен с фибриноген – 125Y, магнито-резонансная томография)

II. Методы изучения микрогемодинамики конечности
А. Методы оценки микрогемоциркуляции тканей
1. Прямое наблюдение (капилляроскопия и капиллярография)*
2. Химические методы (флюорометрия)
3. Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) лазерная доплеровская флоуграфия*
4. Полярографическое исследование локального объёмного кровотока по клиренсу водорода*
5. Методы лучевой диагностики (метод меченых микросфер, клиренс радионуклеидов*, сцинтиграфия)
Б. Методы комплексной оценки микрогемоциркуляции и метаболизма тканей
1. Измерение температурного режима тканей (термометрия, термография)*
2. Полярографическое исследование кислородного режима тканей*
3. Околоинфракрасная спектроскопия
В. Методы оценки транскапиллярного обмена
1. Методы исследования массопереноса кислорода (полярографическая кислородная проба)*
2. Методы исследования транскапиллярного обмена жидкости и компонентов плазмы крови (определение коэффициента капиллярной фильтрации по венозной окклюзионной плетизмографии (Алейников С.О. и др., 1991), методы расчёта разницы гематокрита или белка артериальной и венозной крови и методы определения состава тканевой жидкости – экссудата или транссудата – после подкожного введения гистамина или наложения кантаридинового пластыря*

* - указаны неинвазивные методы

Принципы выбора метода исследования:
1. Метод должен соответствовать общим требованиям к функционально-диагностическим методикам – неинвазивности и безопасности для больного, точности и надёжности, быть простым в применении, быстро реагировать на изменения кровоснабжения ткани при нейрососудистых рефлексах, обеспечивать высокую диагностическую эффективность, повторяемость, воспроизводимость результатов, регистрацию в динамике, быть недорогим по стоимости
2. Метод должен обеспечивать объективную оценку нейрогенно обусловленных параметров тонуса гладкой мускулатуры, транскапиллярного обмена
3. Вследствие предпочтения выбора в качестве объекта исследования микрососудистого русла иннервационных зон конечности преимущества имеют методы, способные количественно оценить нейрогенные показатели микрогемодинамики в этих зонах.

[SergeyPlyasunov]

Сообщение от NEUROREANIMATOR

I.Методы изучения макрогемодинамики конечности
...
Е. Методы лучевой диагностики (радионуклидная ангиография с99m Tc, радиоиндикация тромбоза глубоких вен с фибриноген – 125Y, магнито-резонансная томография)

II.Методы изучения микрогемодинамики конечности
...
5. Методы лучевой диагностики (метод меченых микросфер, клиренс радионуклеидов*, сцинтиграфия) ....

Уважаемый NEUROREANIMATOR!
Сначала я радостно хотел поправить, но потом смотрю - здесь нужно всё переписывать, что касается ядерной медицины. Оно зачем Вам нужно? Это список для студентов? Зачем он - для истории медицины? Вы же этого не делаете, даже названия методик и препаратов написаны неправильно.

[NEUROREANIMATOR]

Просто хотелось обобщить, или так сказать, если позволите систематизировать имеющиеся диагностические методы оценки кровообращения конечностей. Прошу прощения, если моё сообщение как-то навредило дискуссии или "засорило" представленную автором тему. Конечно Вы правы в том, что методики касаемые ядерной медицины не только мной, но даже в нашей республике не выполняются. Они являются можно сказать "космическими" и "запредельными". Уважаемый Сергей Александрович если найдётся свободное время, пожалуйста исправте ошибочные высказывания. Хотя бы для истории медицины С уважением!

[SergeyPlyasunov]

Уважаемый NEUROREANIMATOR!
Ваша восточная обходительность обескураживает. Но, не смотря на то, что мы почти земляки (я родился в Пахта-Аральском районе) и на то, что у меня сейчас излишек свободного времени, бессмысленную работу делать не хочется.