Визуальная аналоговая шкала боли

[BukinaOV]

Уважаемые коллеги, позвольте обратиться к вам с просьбой помочь мне найти исследования валидности ВАШ. Наверняка кто-то из вас использовал какие-либо шкалы для оценки степени выженности болевого синдрома. Хотелось бы знать какие, и чем был обоснован выбор. Я планирую провести исследование эффективности одного из анестетиков, поэтому выбор шкалы боли для меня очень важен.

Букина Оксана Васильевна.

[LupusDoc]

Уважаемая Оксана Васильевна,

Ваш вопрос, к сожалению, слишком общий, чтобы на него можно было предметно ответить. Поверхностный поиск в PubMed дает более 2000 публикаций по данной проблеме.
Необходимо сузить поиск, указав:
- нозологию,
- локализацию,
- воздействие,
- способы и методы оценки исходов
предполагаемого исследования.

[BukinaOV]

Спасибо! Да, Вы правы поиск нужно сузить, хотя бы указать, что боль острая. Нозология, я думаю, не будет иметь значение, ведь боль вызвана не болезнью, а самой операцией под местной анестезией.

[LupusDoc]

Стало немного понятнее (хотя не вполне - например, вопрос изучаемой популяции остается открытым, а методы измерения боли у детей и взрослых все же отличаются...)
Думаю, имеет смысл начать с сайта
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
и, особенно,
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Возможно, также посмотреть такие публикации как
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (credits going to Dr.Vad)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

После чего можно будет обсудить выбор предпочтительного метода измерения в Вашем исследовании.

[cactus1972]

Коллеги! Вот еще несколько источников по теме

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BukinaOV]

Коллеги, спасибо большое за помощь! У меня сложилось впечатление, что VAS – не лучший вариант для оценки боли, разумнее применять цифровую рейтинговую шкалу, которая рекомендована американским национальным институтом здоровья.

[LupusDoc]

Сообщение от BukinaOV

Коллеги, спасибо большое за помощь! У меня сложилось впечатление, что VAS – не лучший вариант для оценки боли, разумнее применять цифровую рейтинговую шкалу, которая рекомендована американским национальным институтом здоровья.

Выбор NRS вместо VAS накладывает определенные ограничения на методы статистического анализа. NRS, в отличие от VAS, является не интервальной, а порядковой шкалой, поэтому для анализа не могут использоваться критерии для интервальных шкал (тот же критерий Стьюдента) и приходится пользоваться непараметрическими методами, которые имеют меньшую мощность.
Иногда (часто) неинтервальность NRS авторами игнорируется. Существуют исследования, которые демонстрируют близкие (но не идентичные) психометрические параметры NRS и VAS. Пожалуй, наиболее существенное заключение из этих исследований - то, что увеличение размерности NRS (скажем, использование шкалы от 0 до 100 вместо 0 до 10) не приводит к существенному возрастанию точности измерений.
Есть еще способ - доказать, что используемая NRS является интервальной и для анализа можно применять параметрические методы, но сама по себе процедура такого доказывания довольно сложна и вряд ли будет целесообразной.

Поэтому снова вопрос о дизайне исследования - каковы планируемые минимально клинически значимые различия (МКЗР) в уровне боли? И, соответственно, каков планируемый объем выборки? Если МКЗР велики и объем выборки достаточно большой, то NRS и непараметрический анализ, если МКЗР невелики и/или объем выборки не может быть достаточно большим, то не исключено, что параметрический анализ VAS окажется предпочтительным. Наконец, совсем другая песня при дизайне на отсутствие различий.

[BukinaOV]

Предполагаемое исследование - проспективное рандомизированное, цель которого - сравнить эффективность анестетика в разных концентрациях: 0,1% раствор и 0,05%. Исследование имеет чисто прикладное значение. Я выполняю минифлебэктомию под тумесцентной анестезией с использованием 0,1% раствора. Учитывая необходимость введения больших объемов анестетика, возник вопрос о его токсичности и, следовательно, безопасности для пациента. Для того чтобы увеличить объем без вреда для пациента, я уменьшила концентрацию. По моим личным ощущениям большой разницы в концентрации нет, но это всё очень субъктивно, я могу ошибаться, поэтому хотелось бы выяснить в самом ли деле нет разницы в болевых ощущениях. Я полагаю, что доказать это можно, если предположить что различия болевых ощущений значимы. Таким одразом, доказывая их значимость (я кстати планировала применять параметрические методы) и не найдя ее, можно будет смело утверждать, что меньшая концентрация препарата так же эффективна. Теперь возникает ряд вопросов: 1. Почему нельзя использовать параметрические методы, если я возьму NRS, ведь значения будут количественные? Дробить ее до 100 мне кажется неправомочным, вид шкалы изменять нельзя, если меня эта шкала не устраивает я вольна взять другую, но эту не надо модифицировать, тем более, что от этого она не выигрывает. 2. Стоит ли пересмотреть разные другие шкалы боли, может быть найдется более подходящая? Только, признаться, я теряюсь в их большом разнообразии. 3. Может быть имеет смысл взять сразу две или три шкалы (некоторые исследователи так делали)? Но какие именно? Где узнать какая должна быть комбинация этих шкал? 4. Может быть стоит взять шкалу боли из какого-нибудь опросника? Но опять же там будут те же самые баллы от 1 до 5 или до 10 или до 100.

[LupusDoc]

Спасибо за детали, появилась возможность обсуждения.

1. Почему нельзя использовать параметрические методы, если я возьму NRS, ведь значения будут количественные?

Тот факт, что значения "количественные" недостаточен для оправдания выбора параметрических критериев. Попробую пояснить на примере:

Я сгенерировал набор данных, симулирующих результаты предполагаемого КИ в двух независимых группах с числом пациентов в каждой группе = 50. Предположим, что "препарат А" (например, стандартная концентрация анестетика) вызывает полное обезболивание у 50% пациентов, а у остальных отмечаются различные болевые ощущения, в основном, малой интенсивности. В графическом виде результаты оценки боли по NRS (один кружочек - один пациент):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Другой "препарат Б" (например, сниженная концентрация анестетика) вызывает полное обезболивание только у 10% пациентов, а у остальных есть болевые ощущения, тоже, в основном, малой интенсивности:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Обратите внимание, что средние значения для двух групп идентичные, но медианы разные. Являются ли различия между группами значимыми?

Анализ параметрическим критерием Стъюдента утверждает, что нет:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
в то время как непараметрический критерий утверждает наличие значимых различий:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ИМХО, в приведенном примере различия клинически значимы, а параметрический критерий не смог обнаружить различия ибо нарушены условия его применимости. Поэтому при выборе статистических критериев настоятельно рекомендую обратить внимание на условия, при которых их можно использовать.

Сообщение от BukinaOV

Я полагаю, что доказать это можно, если предположить что различия болевых ощущений значимы. Таким одразом, доказывая их значимость (я кстати планировала применять параметрические методы) и не найдя ее, можно будет смело утверждать, что меньшая концентрация препарата так же эффективна.

Нет, не совсем так. Или, даже, совсем не так. Данное исследование должно иметь дизайн исследования "одинаковой эффективности", точнее - "не меньшей эффективности" (non-inferiority trial), простого "переворачивания" нулевой гипотезы недостаточно. Не обнаружение значимых различий при дизайне на бОльшую эффективность не говорит о действительном отсутствии различий. Может быть, просто статистическая мощность исследования недостаточна. Например, если взять 10 пациентов и 5 из них для обезболивания дать НПВС, а другим 5 - воду, то, скорее всего, различий между группами обнаружить не удастся из-за малого объема выборки. Данные результаты никак не могут утверждать неэффективность НПВС.

Дизайн на не меньшую эффективность имеет свои особенности, в том числе анализ доверительных интервалов:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Дробить ее до 100 мне кажется неправомочным, вид шкалы изменять нельзя, если меня эта шкала не устраивает я вольна взять другую, но эту не надо модифицировать, тем более, что от этого она не выигрывает. 2. Стоит ли пересмотреть разные другие шкалы боли, может быть найдется более подходящая? Только, признаться, я теряюсь в их большом разнообразии. 3. Может быть имеет смысл взять сразу две или три шкалы (некоторые исследователи так делали)? Но какие именно? Где узнать какая должна быть комбинация этих шкал? 4. Может быть стоит взять шкалу боли из какого-нибудь опросника? Но опять же там будут те же самые баллы от 1 до 5 или до 10 или до 100.

Все эти вопросы довольно хороши, но проблему можно свести к следующим задачам:
1) Выбор основной конечной точки
2) Планирование диазйна и методов анализа исследования
3) Расчет объема выборки по основной конечной точке

Выбор конечной точки - важнейший шаг. Что будет эффективностью/неэффективностью? Это может быть доля пациентов с полным обезболиванием, либо площадь под кривой боль-время, либо различия в боли по какой-либо шкале.
Если последнее - то все шкалы можно свести к 3 видам - VAS, NRS и вербальные категорийные шкалы. Последний вариант отпадает из-за недостаточной чувствительности. Выбор между VAS и NRS будет в зависимости от предварительных оценок минимальных клинически значимых различий (МКЗР). NRS - более грубая и требует непараметрических методов анализа, VAS - несколько более сложная в применении, но более чувствительная и однозначно линейная (в отличие от NRS) шкала.
Если бы мне пришлось выбирать, я бы склонился в пользу VAS. Например, МКЗР по NRS потребует более "грубых" допусков, в то время как по VAS возможно, например, использовать МКЗР = 15 (или 14) мм - точные значения МКЗР при интраоперационой анестезии надо уточнить из литературы, я такими данными не располагаю, но из общих соображений МКЗР должны быть где-то в районе 15-20 мм по ВАШ.

От выбора шкалы, точнее - МКЗР, будет зависеть и все остальное, в том числе и объем выборки. Более "грубая" шкала, скорее всего, потребует существенного увеличения объема выборки, я не уверен, что Вы сможете провести КИ с объемом выборки близким к 700 пациентов...
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Еще раз спасибо за возможность обсуждения и примите мои извинения за некоторую задержку с ответом.

[BukinaOV]

Спасибо большое! У меня есть вопросы и желание их обсудить, но пока нет возможности свободного доступа к интернету. Если позволите, я напишу чуть позже.

[BukinaOV]

Я бы сказала, что выборки А и Б из разных совокупностей, судя по рисунку. Ну и что, что у них средние одинаковые. Поверить в то, что различия между группами незначимые, просто невозможно. Я думаю (если неправильно, то поправьте меня), что основное условие для применения параметрических критериев – это нормальное распределение совокупности. А первая выборка явно не из нормально распределенной совокупности. Если говорить о моих пациентах, то значений «ноль» скорее всего не будет вообще, так как при нагнетании раствора в подкожно-жировую клетчатку в любом случае возникнут неприятные ощущения. Мои пациенты чаще всего говорят, что им было почти не больно или не очень больно, то есть распределение будет приблизительно такое, как в Вашей второй группе. Я только не знаю, как узнать о распределении совокупности, я же реально не знаю всю совокупность. Мне кажется, если бы я смогла доказать, что обе выборки (и 0.05 и 0.1) отражают одну совокупность, то я тогда могла бы сказать, что различия незначимы.
Мне не совсем понятно определение: предварительные оценки минимальных клинически значимых различий. Точнее, я никак не соображу, какими они должны быть в моем исследовании. Если Вы говорите, что они есть в литературе, я поищу. Но всё равно я не могу понять, чем МКЗР в районе 15-20 мм по ВАШ отличатся от 1-2 по NRS.
Теперь составим небольшой план:
1. Количество больных – не более двадцати в каждой группе
2. Рандомизация (как Вы думаете, имеет ли смысл сделать исследование слепым?)
3. Применяем шкалу боли (оценивать наличие или отсутствие эффекта в моём случае, думаю, неправильно) и оцениваем ее интенсивность
4. Из шкал выбираем ВАШ (хотя меня по-прежнему смущает ее вид без цифр, кажется, пациентам было бы проще «поставить оценку» своим ощущениям, а не отмерять величину на глаз).
5. Для оценки значимости различий применяем мой любимый критерий Стьюдента.

[LupusDoc]

Сообщение от BukinaOV

Теперь составим небольшой план:
1. Количество больных – не более двадцати в каждой группе
2. Рандомизация (как Вы думаете, имеет ли смысл сделать исследование слепым?)
3. Применяем шкалу боли (оценивать наличие или отсутствие эффекта в моём случае, думаю, неправильно) и оцениваем ее интенсивность
4. Из шкал выбираем ВАШ (хотя меня по-прежнему смущает ее вид без цифр, кажется, пациентам было бы проще «поставить оценку» своим ощущениям, а не отмерять величину на глаз).
5. Для оценки значимости различий применяем мой любимый критерий Стьюдента.

Такое исследование может использоваться только для выявления ОГРОМНЫХ различий между используемыми препаратами, скажем, разница по ВАШ будет более 20 мм. Если Вы не найдете различий между группами - а, скорее всего, не найдете - НЕЛЬЗЯ будет утверждать одинаковую эффективность двух способов лечения, это будет просто исследование с недостаточной мощностью.
Для выявления различий в 5 мм по ВАШ это исследование будет иметь мощность всего 33%, для выявления различий в 2 мм - только 9%.

[BukinaOV]

В принципе я могу увеличить количество испытуемых, но тогда исследование затянется на долго. Вы можете подсказать, как увеличить мощность на таком количестве?

[LupusDoc]

Сообщение от BukinaOV

В принципе я могу увеличить количество испытуемых, но тогда исследование затянется на долго. Вы можете подсказать, как увеличить мощность на таком количестве?

Мощность зависит от объема выборки, величины эффекта (т.е. разности между группами) и уровня ошибки первого рода. При фиксированных объемах выборки и уровне ошибки первого рода влияет на мощность величина эффекта.

Осмелюсь все же рекомендовать ознакомиться с дизайном клинических испытаний на не меньшую эффективность.
Некоторые полезные книги, имеющие хождение в сети:

• Steven A. Julious. Sample Sizes for Clinical Trials. Chapman & Hall 2009
• David Machin, Peter Fayers. Randomized Clinical Trials: Design, Practice and Reporting. Wiley 2010
• Lawrence M. Friedman, Curt D. Furberg, David L. DeMets. Fundamentals of Clinical Trials (4th edition). Springer 2010
• Duolao Wang, Ameet Bakhai. Clinical Trials - A Practical Guide to Design, Analysis, and Reporting. Remedica Publishing 2006
• Shein-Chung Chow, Jun Shao, Hansheng Wang. Sample Size Calculations in Clinical Research, Second Edition Chapman & Hall/CRC 2007
• Allan Hackshaw. A Concise Guide to Clinical Trials. 2009
• Shein-Chung Chow, Jen-Pei Liu. Design and Analysis of Clinical Trials: Concepts and Methodologies, Second Edition. Wiley 2003
• David Machin, Simon Day, Sylvan Green, Brian S. Everitt, Stephen George. Textbook of Clinical Trials. 2004
• Peter Armitage, Geoffrey Berry, J. N. S. Matthews. Statistical Methods in Medical Research. Wiley-Blackwell 2001

[BukinaOV]

Вы правы, мои знания медицинской статистики очень поверхностные. Я постараюсь изучить предложенную Вами литературу.