Любопытный случай из практики

[camelot]

Согласитесь, уязвимость ситуации еще и в том, что пациенту практически надо вбить в мозг мысль о необходимости того, что питаться по калорийности, составу надо очень похоже изо дня в день.(пусть даже избыточно) Тогда фиксированная доза работает.Крайне редко пациенты это понимают.

[Samitin]

Согласен. Но сплошь и рядом или Новомикс 70/30 пациенту моложе 60 лет назначен, или вроде бы интенсивная схема, но с отношением ИКД/ИСД те же 30/70, а то и меньше. С чего я, собственно, и начал спич.

[Samitin]

Довольно интересно базальный инсулин описан в такой статье, адресованной терапевтам (или остеопатам?): The Journal of the American Osteopathic Association, February 2013, Vol. 113, 152-162. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

А подумать: быть может, не так актуальны белково—жировые единицы с растянутыми болюсами пациентам с СД1, как пациентам с СД2, которые уж точно с легкостью превышают 100 ккал белком и жиром на приём пищи? Впрочем, нам настойчиво объясняют, что контроль гликемии при СД2 — это не главное, и вообще не нужен. Пойду лучше спать...

И - да, топикстартеру:

Сообщение от DrBashir

А после отмены инсулина она стала есть меньше.

Разумеется, всё строго наоборот: деревья качаются потому, что дует ветер, а пациентка стала есть меньше ДО отмены инсулина (а похудела — после отмены, но это уже вторично по отношению к снижению количества калорий/углеводов).

[camelot]

За ссылку на остеопатов -огромное спасиБо! Лично у меня многое прояснилось.

[ELENA_VLAD]

Для "вбивания в мозг" и проводятся Школы сахарного диабета. Считаю их оченьэффективными, особенно если группа однородная - с ожирением, переедающие и малоподвижные от 50 до 70 дамы. Смотрят друг на друга и к третьему, не раньше!, занятию картина проясняется. А уж сколько гипогликемий выявляются! Вот только ТФОМС не понимает важности этого и противится проведению школ, организую всяческие препоны, проверки и пр.
А доза 20 Актрапида вообще убойная, в кетоацидозе лечение начинаем с дозы, не превышающей 16ЕД.
В Челябинск от нас уехала врач Тихомирова Елена Николаевна - в поликлинике бывшего ЧТЗ работает, прекрасно владеет методикой обучения пациентов.

[Samitin]

Сообщение от ELENA_VLAD

А доза 20 Актрапида вообще убойная, в кетоацидозе лечение начинаем с дозы, не превышающей 16ЕД.

Без еды, в вену и ежечасно — это всё же несколько не то, что с едой, подкожно и дискретно.
Если же говорить о пациентке из первого поста: при потребности 1.17 ед/кг/сут и суточной дозе 140 ед количество базального инсулина, если ориентироваться на упомянутые выше рекомендации, должно составлять 56-70 ед/сут (никак не 80), а дозы ИКД, соответственно, как минимум по 23 ед на основной прием пищи, а то и по 27-28. Причем, не исключено, что при отсутствии перебазализации суммарная потребность в инсулине могла бы быть ниже.

Кортизол суточной мочи для диагностики ХНН неинформативен. Пожалуй, надо обсудить терапию, назначннную кардиологами (м.б., есть возможность снизить дозы плановых препаратов, снижающих АД), возможно - подумать о возможности некоей опухоли (коллега camelot спросида о том, как именно пациентке удалось похудеть). А кортизол — разве что в плазме.

[camelot]

Сообщение от Samitin

Кортизол суточной мочи для диагностики ХНН неинформативен. Пожалуй, надо обсудить терапию, назначннную кардиологами (м.б., есть возможность снизить дозы плановых препаратов, снижающих АД), возможно - подумать о возможности некоей опухоли (коллега camelot спросида о том, как именно пациентке удалось похудеть). А кортизол — разве что в плазме.

Да, пациентка похудела на 50 кг, подозрительно, все ли она сказала врачу.

[camelot]

Еще раз, спасибо Василию, за ссылки и разъяснения. Как сейчас мне очевидно, перебазализация-это повсеместная практика, у нас с этой точки зрения проблему никто даже не рассматривает(или мне не попадалось). Перебазализация да еще плюсом препараты сульфанилмочевины. А уж дозы ИКД 25-28 это просто взрыв мозга для большинства моих коллег-земляков.

[DrBashir]

Сообщение от Melnichenko

Ну а если человека может убедить только Господь, не будем мешать их встрече.

В сборнике моих любимых цитат новый фаворит)))
По поводу инсулинопотребности. Этот термин очень любит у нас МСЭК. еще МСЭК любит степень тяжести диабета, но в последнее время страсть к ней утихает. Не удавалось поговорить лично с кем-то из представителей, но факт - если написать диагноз по алгоритмам, с вероятностью 90% процентов пациент вернется обратно, чтобы "диагноз переделали". Поэтому этот термин настолько прочно вьелся в наши умы еще со времен постдипломного, что меня даже удивила сперва такая ремарка. Нашла тут отдельную тему на этот счет. Со многим согласна.
Проблема перебазализации оооочень актуальна. Для меня в том числе.
По поводу "высоких доз". Это взято мной из распределения: средняя доза инсулина 0,5-1 Ед/кг, высокая 1,5-2 ед/кг. Но согласна, что тут все относительно.
По поводу страха отмены инсулина. Тут я все же имела ввиду страх отменить инсулин у пациента, который получал его на протяжении многих лет, которого я не вела сама, не знаю при каких условиях был инсулин назначен. Вариант, когда инсулин назначается на фоне высокого уровня гликемии, а потом доза уменьшается и отменяется - это мы умеем, практикуем, к радости. Но впредь буду более настойчиво требовать от пациентов перестройки образа жизни. Потенциальная возможность снизить дозу инсулина, а может и отменить его - будет отличным мотиватором.
Уважаемые коллеги, благодарю за дискуссию, за ссылки.
В очередной раз делаю для себя вывод "век живи, век учись"

[Melnichenko]

Степени тяжести диабета были придуманы в СССР ( и там были неплохие интеллектуальные находки), но их давно уже нет, поелику не диабета это были сьепени тяжести, а память о комплаентности и возможнлстям медицины.
Инсулинопотребность - это чисто лингвистическая уловка в эпоху деления СД2 на получающих и не получающих инсулин

[Samitin]

Долгие годы живу в мучительной фрустрации относительно доз инсулина. Вот опять прозвучало: больше 1.5 ед — высокая. Кто сказал? Где? В чем отличие от "невысокой", помимо экономической составляющей (канадцы это отдельным аппендиксом к своему гайду учитывают)?

Сейчас вот в кулуарах конгресса пролистал очередное издание "Типичных ошибок". Да, не имеет потолковой дозы! Да, врачи часто боятся назначить больше 1 ед/кг! Но тут же — в одну инъекцию не больше 14-16 ед ИКД, а то фармакокинетика пострадает. А если 32 ед одномоментно, но в 2 инъекции, она пострадает? А почему гайды про "no ceiling dose" не делают этой ремарки, а производители шприц—ручек не ограничивают шкалу?
С уважаемой AnnaSa мы тут как—то пытались искать доказательную базу по количеству одномоментно вводимого инсулина, и выяснилось, что это — 50 ед, потому что больше в одно место будет болезненно.

В своё время я несколько поуспокоился, почитав книгу Кинги Говорки про функциональную инсулинотерапию (вновь очень советую всем интересующимся), но теперь — "... и вот, Степан, опять сомнения!".

Придётся поискать поглубже, да времени ни на что нет.

[ELENA_VLAD]

Про 50 ЕД - открытие! Наши пациенты вводят по 80 и жалуются на то что врачи-терапевты не хотят выписывать. Это сколько же нужно съесть или какие дать рекомендации по ХЕ на 24 ЕД инсулина?
Понимаю, что было несколько причин создавать Туджео...

[Samitin]

Бог с ним, с туджеом. В обсуждаемом контексте первым вспоминается Humulin R U-500, который — сюрприз! — является инсулином короткого действия. Понятно, что это нужно не всем поголовно, но это иллюстрирует отсутствие принципиального запрета на подобные дозы.
У американцев, кажется, "высокая" доза — это больше 200 ед/сут, когда и возникает нужда в концентрированных инсулинах.

А сколько съесть — да ровно столько, сколько едят обычные люди, наевшие себе массу тела 120—140 кг жирами и белком, пролонгирующими гипергликемию... Это ведь так просто — выяснить, какая прандиальная доза является адекватной. Но почему-то у всех возникает ментальный блок, когда надо соотнести циферки сахара до и после еды с дозой короткого инсулина...

[camelot]

А стоит ли в данном случае вообще напоминать пациенту о ХЕ, если наша цель преодоление инсулинорезистентности, а не покрытие ИКД съеденной пищи? Вам не кажется, что это может только запутать пациента?

[Samitin]

Почему нет? ХЕ — она и в Африке ХЕ, а лимита на углеводный коэффициент, кажется, не вводили.
Другое дело, повторюсь, можно ли донести до пациента про жиры и белки, влияющие на гликемию.