Любопытный случай из практики

[DrBashir]

Добрый день, коллеги! Прошу помочь направить поток моих мыслей в нужное русло.
Пригласили в кардиологию на консультацию. Пациентка там по поводу гипертонии. 62 года
В анамнезе: в 1992 году выставлен синдром пустого турецкого седла, с того же года выставлен диабет. 5 лет принимала пссп, затем инсулинопотребность. В 2015 году она уже лежала в кардиологии, там описываются инсулины Протафан 40-40 ед, Актрапид по 20. Вес в районе 120 кг при росте 164см. Гликемия в диапазоне 15-17 натощак, в течение дня до 20 ммоль/л. Гликированного нет.
В 2016 году пациентка едет в Москву. Далее с ее слов, так как выписок никаких нет. Лежала в стационаре две недели, ей постепенно отменяли инсулин. На сегодняшний день пациентка принимает Амарил 4 мг в сутки и янумет 500 утром и 1000 вечером. Вес 70 кг. Гликемия до 6-7 натощак, до 8-9 в течение дня.
После расспросов выяснила, что периодически бывают падения ад до 60/40 мм рт ст. Примерно два раза в месяц, "на ровном месте".
Я предположила вторичную надпочечниковую недостаточность, назначила кортизол суточной мочи, также ттг, т3св, т4св. правда, на кортизол больших надежд не возлагаю. Но пока назначила то, для чего есть реактивы. чем богаты...
подскажите пожалуйста, куда делась инсулинопотребность?

[camelot]

Туда же, куда и вес. Каким то образом, пациентка воспользовалась лучшим методом лечения СД 2 типа. А Вы уточнили как ей удалось похудеть? Кортизол, мне кажется, проверять избыточно.

[DrBashir]

Сообщение от camelot

Туда же, куда и вес. Каким то образом, пациентка воспользовалась лучшим методом лечения СД 2 типа. А Вы уточнили как ей удалось похудеть? Кортизол, мне кажется, проверять избыточно.

То есть выходит у нее была настолько выраженная инсулинорезистентность??
Насчет похудения. Она отмечает, что отмена инсулина предшествовала похудению. То есть до этого ей приходилось "наедать" на эти 20 единиц Актрапида (кто ее этому научил). А после отмены инсулина она стала есть меньше.
Чем меня так удивила эта история. Мне очень хочется понять, как доктор решился отменить инсулин? На основании каких данных он решил, что такая тактика с этой пациенткой будет успешной? Часто попадаются пациенты, у которых большие дозы инсулина, большой вес, который продолжает расти, при этом высоченный уровень гликемии. Им продолжают увеличивать дозы, добавляют форсигу, например. Но отменить инсулин никто не решается.
Может для более опытных коллег ничего удивительного в этом случае нет, но мне, в силу небольшого еще опыта, хочется понять, в каких случаях можно попробовать отменить инсулин у пациента, который получал его на протяжении многих лет?

[Melnichenko]

Пустое седло есть минимум у 10 % людей на свете.
Как доктор решил ? Да очень просто - не было оснований назначать инсулин , вероятно

[camelot]

"Часто попадаются пациенты, у которых большие дозы инсулина, большой вес, который продолжает расти, при этом высоченный уровень гликемии. Им продолжают увеличивать дозы, добавляют форсигу, например. Но отменить инсулин никто не решается."
Доктор, а Вы читали тему https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=392879? Большие дозы инсулина не только Вас ставят в тупик.

[Melnichenko]

Типовая ошибка - пропускается с- м Сомоджи ( Шомодьи)

[camelot]

Галина Афанасьевна, а как мы будем ставить этот синдром, если инсулин назначен пациенту со вторым типом диабета, где изначально инсулина собственного более чем достаточно, вес избыточный? Ведь в очень большом количестве случаев, назначение инсулина-это шаг отчаяния со стороны врача? Ну то есть пациент категорически некомплаентен, все варианты пероральных ССП исчерпаны, гликированный длительно высокий-но пациент упорно обращается за помощью? Все- инсулин будет назначен, а дальше-см. историю выше!

[Melnichenko]

Если инсулин назначен на период выраженной гипергликемии, то почему его не уменьшать и не отменять? Прошу прощения, это ежедневная работа
Бариатрическая хирургия тоже есть, саксенда, трилисити ,SGLT2
Ну а если человека может убедить только Господь, не будем мешать их встрече.

[camelot]

Безусловно, Вы правы, но врядли я ошибусь, сказав, что на просторах страны перевод на инсулин пациента с ожирением и вторым типом диабета-это пожизненная ситуация. Особенно, учитывая тенденцию передачи этих больных терапевтам, которых пот прошибает от слова инсулин. И если эндокринологи не знают как вести таких больных, что от терапевтов требовать. Я прекрасно понимаю, что проблемы организации , кадровый голод, обучение терапевтов-это не имеет к Вам отношения. Я уже писала в соседней теме, и очень извиняюсь за настырность- эта тема должна быть как-то оформлена методически. Очень не хватает методических пособий по этой теме, и в итоге творчество эндокринологов поражает воображение.(один назначает инсулин, другой отменяет, один маленькие дозы, другой 100 единиц "плюс", третий в довесок все ПССП-а спросишь, чем руководствуется врач??? Наитием. В голове у докторов каша-все читают темы и молчат, боятся показаться глупыми-а ведь это 70% нашей работы! И очень многие доктора рассуждают как топикстартер. Извините меня за горячность, наболело.

[Melnichenko]

Спасибо на добром слове, действительно, ну какое я имею отношение к обучению врачей или к становлению помощи больным?
Так, не пришей кобыле хвост, академик кислых щей, стучу от нечего делать по клаве, только мешаю.

[DrBashir]

Сообщение от Melnichenko

Ну а если человека может убедить только Господь, не будем мешать их встрече.

В сборнике моих любимых цитат новый фаворит)))
По поводу инсулинопотребности. Этот термин очень любит у нас МСЭК. еще МСЭК любит степень тяжести диабета, но в последнее время страсть к ней утихает. Не удавалось поговорить лично с кем-то из представителей, но факт - если написать диагноз по алгоритмам, с вероятностью 90% процентов пациент вернется обратно, чтобы "диагноз переделали". Поэтому этот термин настолько прочно вьелся в наши умы еще со времен постдипломного, что меня даже удивила сперва такая ремарка. Нашла тут отдельную тему на этот счет. Со многим согласна.
Проблема перебазализации оооочень актуальна. Для меня в том числе.
По поводу "высоких доз". Это взято мной из распределения: средняя доза инсулина 0,5-1 Ед/кг, высокая 1,5-2 ед/кг. Но согласна, что тут все относительно.
По поводу страха отмены инсулина. Тут я все же имела ввиду страх отменить инсулин у пациента, который получал его на протяжении многих лет, которого я не вела сама, не знаю при каких условиях был инсулин назначен. Вариант, когда инсулин назначается на фоне высокого уровня гликемии, а потом доза уменьшается и отменяется - это мы умеем, практикуем, к радости. Но впредь буду более настойчиво требовать от пациентов перестройки образа жизни. Потенциальная возможность снизить дозу инсулина, а может и отменить его - будет отличным мотиватором.
Уважаемые коллеги, благодарю за дискуссию, за ссылки.
В очередной раз делаю для себя вывод "век живи, век учись"

[Melnichenko]

Степени тяжести диабета были придуманы в СССР ( и там были неплохие интеллектуальные находки), но их давно уже нет, поелику не диабета это были сьепени тяжести, а память о комплаентности и возможнлстям медицины.
Инсулинопотребность - это чисто лингвистическая уловка в эпоху деления СД2 на получающих и не получающих инсулин

[camelot]

Галина Афанасьевна, я,конечно, имела в виду не это, простите меня.(не обязаны Вы в Челябинске учит терапевтов, куча своих кафедр у нас, не Ваша вина, что доктора бегут от невыносимых условий работы из поликлиник) Я именно и обращаюсь к Вам, потому что Вы самый большой авторитет для меня. Как Вы могли подумать, что это камень в Ваш огород, если Вы едва ли не единственная кто снисходит до простых врачей и тратит свое время на наше обучение? Если мои слова бестактны, то это следствие моей косноязычности- но уж никак не черной неблагодарности.

[Samitin]

Способность уважаемой Галины Афанасьевны без конца общаться, учить и вразумлять ширнармассы поистине уникальна.

Термин же "большая доза инсулина" должен быть искоренён, а Карфаген — разрушен. Не бывает "большой" дозы, бывает неадекватно высокая и неадекватно низкая для конкретного пациента в конкретной ситуации (применительно, прежде всего, к типу питания).
У одного из моих пациентов суточная доза раза в два снизилась — после того, как супруга объявила ему тотальное диетпитание и отняла деньги на покупку булок и майонеза по пути на работу. Так что проблема ожирения и похудения применительно к дозам — первична, а всё остальное — белый шум (ну почему проблемой должна являться отмена инсулина, если пациентка начала худеть и приближаться к гипогликемиям??).

А ведь это мы ещё не говорим о частой "перебазализации", когда отношение ИКД/ИСД даже не 1:2,5, а еще меньше... Миксы 50/50 мне попадаются только как редчайшие исключения почему—то.

[camelot]

Так это вообще высший пилотаж-я вот даже теряюсь, как я буду объяснять пациенту преимущества микста 50/50? И В чем особенности питания на такой схеме? И кому она подходит больше? Вот честно, в тупике! А как бы Вы пациенту объяснили?