Эндометриоз - важные ссылки и документы

[DrTatyana]

Консенсус по стратегии ведения эндометриоза, 2013

Johnson NP., Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013;28(6):1552-1568

Введение
Эндометриоз – это воспалительное заболевание, характеризующееся наличием поражений, включающих сходную с эндометрием ткань за пределами матки, и связанное стазовой болью и бесплодием (Giudice, 2010). Во всем мире эндометриозом страдают 176 млн. женщин репродуктивного возраста (Adamsonet al.,2010). Наиболее известными теориями возникновения эндометриоза являются следующие:
проникновение ткани эндометрия в область малого таза ретроградным путем во время менструации,
распространение ее по лимфатическим путям - ицеломическая метаплазия у предрасположенных женщин вследствие имеющихся у них иммунологических или генетических нарушений.
Наличие единственной первопричины заболевания является сомнительным, вероятно, в его основе лежат многие факторы, включая наследственные с возможными эпигенетическими влияниями,и проявляющиеся под воздействием факторов окружающей среды.
Эндометриоз имеет элементы хронического болевого синдрома, характеризующегося повышением чувствительности центральных механизмов регуляции боли (и некоторые признаки неврологического расстройства) (Stratton and Berkley, 2011). Для него характерны также пролиферативные эстроген-зависимые нарушения наряду с резистентностью к прогестерону, что подтверждается все новыми доказательствами (Pabonaetal., 2012). Оно имеет общие черты с другими заболеваниями, характеризующимися болями в области живота и малого таза и бесплодием. Некоторые женщины с симптомами тазовой боли, у кого нет диагностированного эндометриоза или которые находятся в преддверии выявления заболевания, могут извлечь выгоду из сходного лечения.

Для женщин с эндометриозом, как правило, характерны разнообразные проявления боли в области живота и малого таза, включая дисменорею, тяжелое менструальное кровотечение, не связанную с менструацией тазовую боль, овуляторную боль, дисхезию и дизурию, а так же хроническую усталость (Kennedy.,2005; Nnoahametal., 2011).

Эндометриоидные поражения, особенно с глубоким проникновением в подлежащие ткани, пронизаны нервными волокнами. Наличие эндометриоидных поражений сопровождается денервацией или ре-иннервацией, что может привести к изменениям в центральной нервной системе (центральнаясенситизация) и развитию хронического
болевого синдрома (Stratton,Berkley,2011).

Эндометриоз также связан с бесплодием, при этом отмечается выраженная корреляция между тяжестью заболевания и негативным воздействием на фертильность, вероятно, вследствие нарушения функции фаллопиевых труб и яичников, наличия эндометриоидных кист яичников, субклинического пельвиоперитонита, возможного уменьшения качества ооцитов и снижения рецептивности эндометрия и связанного с этим нарушения механизмов имплантации плодного яйца (Lessey, 2011). И эндометриоз и аденомиоз (появление поражений в интрамуральном мышечном слое матки), уменьшают шансы на успех вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (Barnhartetal., 2002; Maubonetal., 2010).

Эндометриоз существенно повышает такой показатель, как бремя заболевания, снижая экономическую продуктивность и личную продуктивность женщин (Simoenset al.,2007; Nnoahametal., 2011; Simoensetal., 2012).

Несмотря на то, чтооценка симптомов и результаты обследования позволяют предположить наличие эндометриоза (Nnoahametal., 2011, 2012), золотым стандартом для подтверждения диагноза остается лапароскопическая визуализация поражений с гистологическим подтверждением (Kennedyetal., 2005). В отсутствие гистологического подтверждения диагноза, уровень ложно-положительных результатов при одной только лапароскопической визуализации может составлять 50%, особенно у женщин с минимальной или легкой стадией эндометриоза (Wykesetal., 2004). Лапароскопия также позволяет классифицировать стадию заболевания согласно пересмотренным критериям Американского Общества по Репродуктивной Медицине (r-ASRM, 1997), эта классификационная система наиболее широко используется в настоящее время для объективного определения тяжести заболевания на основе лапароскопических признаков: минимальная (стадия I), легкая (стадия II), умеренная (стадия III)и тяжелая (стадия IV). Общепризнано, что стадия/степень тяжести заболевания может не коррелировать с имеющимися симптомами, репродуктивными результатами или риск омрецидивов (Adamson, 2011).

В последнее время много исследований было посвящено выявлению содержащихся в крови биомаркеров эндометриоза, включая CA-125, лептин, ряд хемоатрактантов, таких как MCP-1 (monocytechemoattractant protein 1) и RANTES (regulated up on activation normal T-cellex pressed and secreted) и ингибирующий миграцию макрофагов фактор (MIF), оказавшихся бесполезными в качестве диагностических предикторов вследствие низкой чувствительности или специфичности, небольшого размера изучаемой выборки или неадекватного подтверждения точности полученных результатов (Mayetal., 2010). Недавно интерес исследователей сосредоточился на изучении с помощью иммуногистохимических методов плотности нервных волокон в эндометрии (Al-Jefoutetal., 2009; Bokoret al.,2009) и на определении маркеров в моче (структурный белок цитокератин 19, мочевой пептид 1.8 килодальтона (kDa) (Mayetal., 2010).Эти менее агрессивные диагностические тесты требуют будущего официального признания и надежной оценки их точности.

Международное общество по эндометриозу (World Endometriosis Society (WES) собрало представителей национальных и международных, медицинских и немедицинских сообществ, интересующихся проблемами эндометриоза, в стремлении добиться консенсуса по вопросам ведения этого заболевания с глобальной точки зрения, в процессе разработки которого были представлены также взгляды женщин, страдающих этим заболеванием.

[DrTatyana]

Продолжение - Результаты

Экспертные центры
Женщины с эндометриозом часто требуют индивидуализированного ведения в течение длительного периода времени, когда приоритеты могут меняться в зависимости оттипа и тяжести симптомов, воздействия этих симптомов, репродуктивных целей в настоящем или в будущем и факторов образа жизни. Индивидуализированный подход к ведению
пациенток с эндометриозом подразумевает вовлечение достаточно квалифицированных врачей различных специальностей, которые могут дать необходимый совет и назначить адекватное лечение эндометриоза и связанных с ним симптомов на основе наилучших из имеющихся доказательств, своего обширного опыта при условии прозрачной отчетности обуспехе проводимого лечения. В настоящее время пока не представляется возможным, чтобы ведение всех женщин с эндометриозом осуществлялось в специализированных центрах, однако при наличии более продвинутой стадии заболевания и/или в случае более тяжелых клинических проблем пациентки должны наблюдаться в таких центрах.

Жизненный путь женщин с эндометриозом
Стадия жизни женщины − определяющий фактор при выборе вариантов лечения, особенно учитывая настоящие или будущие репродуктивные планы. Большинство положений консенсуса касаются женщин репродуктивного возраста; однако общепризнано, что эндометриоз может сохраниться и после естественной или хирургической менопаузы, поэтомудолжно осуществляться соответствующее ведение таких пациенток.

[DrTatyana]

Продолжение - Результаты

Эндометриоз у подростков
Эндометриоз нужно рассматривать как возможный диагноз у подростков с характерными симптомами, так как большинство женщин с диагностированным эндометриозом отмечают, что впервые признаки заболевания появились у них в подростковом возрасте (Nnoahamи др., 2011). У большинства подростков диагностируется заболевание I или IIстадии (Laufer и др.,1997), хотяв этот период может выявляться эндометриоз на любой стадии (Roman,2010). В настоящее время имеется недостаточно данных, чтобы на основе достаточной доказательной базы разработать рекомендации по ведению подростков,у которых можно подозревать наличие эндометриоза (Dovey и Sanfilippo, 2010; Yeungи др., 2011). Лечение (медикаментозное и хирургическое) в этой возрастной группе может улучшить качество жизни, уменьшить проявления, предотвратить развитие более тяжелой формы заболеванияи снизить вероятность нарушения фертильности в будущем, но необходимы дальнейшее исследования для разъяснения этих проблем. Предпочтительно рассмотрение возможного диагноза эндометриоза с последующим назначением соответствующего лечения (эмпирического медикаментозного или хирургического), но без чрезмерно интервенционного подхода. Существует срочная необходимость в дополнительных исследованиях для разработки руководящих принципов по ведению подростков с установленным симптоматическим эндометриозом или при подозрении на возможный эндометриоз.

[DrTatyana]

Результаты

Акушерские исходы у женщин с эндометриозом
Появляется все больше доказательств того, что для женщин с эндометриозом характерен более высокий риск акушерских осложнений, включая преждевременные роды, дородовые кровотечения, преэклампсию и родоразрешение путем кесарева сечения (Fernandoetal., 2009; Stephanssonetal.,2009; Brosensetal., 2012),в дополнение к редким опасным для жизни ситуациям, связанным с внутрибрюшным кровотечением из эндометриоидных поражений, требующим срочного хирургического вмешательства (Mutihir и Nyango, 2010). Существует общее согласие, что эндометриоз в анамнезе нужно считать акушерским фактором риска и вести такие беременности соответствующим образом.

[DrTatyana]

Результаты

Показано, что у 96.9 % женщин с эндометриозом после наступления менопаузы боли исчезают (Fagervoldetal.,2009). Однако исследования эндометриоза в случае естественной или хирургической менопаузы проводились редко ввиду прекращения симптомов. Риск рецидива заболевания после назначения гормональной терапии вероятен и выше у женщин с остаточной болезнью после хирургического лечения, поэтому необходимо динамическое наблюдение за таким и женщинами с целью своевременного выявления признаков заболевания (Moenetal., 2010). Хотя эндометриоз может рецидивировать, нет никаких убедительных доказательств в пользу того, чтобы лишить женщин заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в случае тяжелых менопаузальных признаков, даже если в анамнезе у них был эндометриоз, но желательно назначать комбинированную гормональную терапию прогестинами/ эстрогенами (AlKadrietal.,2009; Moenetal., 2010).

[DrTatyana]

Результаты

Рак яичников
Существует доказанная взаимосвязь между эндометриозом и светло-клеточным, высоко- дифференцированным серозным раком яичников и эндометриоидным раком яичников (Pearceetal.,2012), но в целом риск рака яичников среди женщин с эндометриозом остается низким и относительный риск (ОР) колеблется в пределах от 1.3 до 1.9 (Sayasnehetal., 2011), что означает в худшем случае увеличение пожизненного риска рака яичников с 1 случая на 100 женщин до 2 случаев на 100 женщин.Все же до сих пор нет четких доказательств существования причинной связи такой ассоциации.
Таким образом, нет никаких доказательств в пользу проведения рутинного скрининга на рак яичников увсех женщин с эндометриозом, но вопрос остается открытым относительно того, существует ли среди них группа более высокого риска, в которой такой скрининг может быть оправдан (например, у женщин с рецидивирующими кистами яичников или при подозрении на неудаленную эндометриому в постменопаузе). Желательно, чтобы в будущих исследованиях была сделана попытка ясно подтвердить или исключить причинную взаимосвязь, а не простую ассоциацию, которая может быть обусловлена только наличием общих факторов риска. Установление генетической предрасположенности в популяции женщин с эндометриозом может помочь в идентификации склонности к развитию определенных типов рака, и таким образом, выявить подгруппу женщин с более высоким риском. Только тогда можно будет разработать четкие клинические руководящие принципы по этому вопросу.

[DrTatyana]

Результаты

Эмпирическое медикаментозное лечение симптомов эндометриоза

Многие клиницисты поддерживают проведение эмпирического лечения эндометриоза до лапароскопического подтверждения эндометриоза или вообще без такового. Оно позволяет отложить на время хирургическое лечение, кроме того, существует определенный уровень случаев ложно-негативного лапароскопического диагноза, хирургическое лечение является инвазивным и дорогостоящимпо сравнению с эмпирическими методами лечения, и несет риск возможных осложнений. Тем не менее, необходимо полное обследование, включающее рассмотрение других возможных причин имеющихся симптомов и оценку воздействия болезни на общее состояние женщины до начала эмпирического лечения.

Терапия тазовой боли не должна быть отсрочена до получения хирургического подтверждения эндометриоза, даже при том, что большая часть доказательств в РКИ получена у женщин с хирургически подтвержденным эндометриозом.

Хотя определение конкретного лечения как первой линии против второй линии терапии достаточно произвольно, эксперты отнесли к первой линии то лечение, которое большинство клиницистов рассматривает при назначении эмпирической терапии, а в качестве второй линии − лечение, которое большинство из них применило бы после лапароскопически установленного диагноза.

Легкодоступные варианты такой терапии хорошо переносятся, дешевы и включают нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) (Allenetal., 2009), другие аналгетики (парацетамол и опиоиды, хотя многие клиницисты оставляют последние для терапии второй линии), комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (Davisetal., 2007; Haradaetal.,2008; Guzicketal., 2011; Vercellinietal., 2011), традиционные прогестины, например, медроксипрогестерона ацетат (Crosignanietal.,2006; Schlaffetal., 2006) и норэтистерона ацетат (Vercellinietal., 2011;Brownetal., 2012) или более новые прогестины, такие как диеногест (Cossonetal., 2002; Haradaetal., 2009; Momoedaetal., 2009; Ko ̈ hleretal., 2010; Strowitzkietal., 2010a, b, 2012; Petragliaetal., 2012), поэтому должны рассматриваться в качестве терапии первой линии при назначении эмпирической терапии.

При определенных обстоятельствах некоторые клиницисты рассматривают назначение терапии второй линии, включающей агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в комбинации с ЗГТ в качестве возвратной терапии (Brownetal., 2010), внутриматочную терапию левоноргестрелом(ЛНГ- ВМС) (Abou-Settaetal., 2006) или опиоидные аналгетикикак эмпирическую терапию у женщин, не ответивших адекватно на лечение препаратами первой линии перед хирургическим подтверждением диагноза или в период ожидания лапароскопического хирургического лечения (некоторым женщинам, успешно ответившим на эмпирическую терапию второй линии, может не потребоваться хирургическое лечение).

Не ясно, может ли лечение, проведенное до лапароскопии замаскировать диагноз, уменьшая проявление эндометриоидных имплантов и, следовательно, затруднить хирургическое подтверждение эндометриоза.

Важно подчеркнуть также, что лечение НСПВС может сопровождаться серьезными побочными эффектами, включая появление пептических язв, и оказывать неблагоприятное воздействие на овуляцию, а анальгетики, особенно опиаты, при ненадлежащем использовании и без медицинского контроля, несут риск злоупотребления и/или появления зависимости.Все женщины, получающие медикаментозную терапию должны тщательно наблюдаться и регулярно посещать врача.

[DrTatyana]

Результаты

Хирургическое лечение симптомов эндометриоза

Должное обучение соответствующей лапароскопической хирургической технике рассматривают в качестве жизненно важного фактора, поскольку существуют веские доводы в пользу стандартизации опыта и навыков хирургов, необходимых для проведения сложных лапароскопических операций при эндометриозе. Решающие требования при планировании лапароскопической хирургии включают следующие: хирургическое вмешательство должно быть выполненов соответствующих условиях, гарантирующих предоперационное консультирование; проведение тщательной хирургической экспертизы (чтобы гарантировать, что надлежащая в данных условиях процедура проводится самым опытным хирургом и в наиболее подходящее время); имеются соответствующие технические ресурсы; и осуществляется необходимое наблюдениеза пациенткой после операции.Во всех случаях, когда это возможно, лапароскопическая хирургия более предпочтительна по сравнению с лапаротомией.

В случаях более тяжелого эндометриоза особенно важно, чтобы хирурги, планирующие ограниченное хирургическое лечение на начальном этапе, обратились бы к более опытному хирургу, часто имеющему дело с эндометриозом, поскольку первое оптимальное хирургическое вмешательство, как показано, приносит наибольшую выгоду (Abbottetal., 2004).

Лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза (путем эксцизии или аблации или обоих методов) − эффективное лечение первой линии для купирования связанной с эндометриозом боли (Jacobsonetal.,2009). Хотя в РКИ не удалось подтвердить преимущество эксцизии над аблацией (Wrightetal., 2005; Healeyetal., 2010), есть единодушное согласие экспертов в пользу иссечения эндометриоидных поражений там, где это только возможно, особенно глубоких эндометриоидных очагов, которое, как полагают большинство хирургов, дает более полное избавление от заболевания (Koninckxetal., 2012).

Также общепризнано, что, даже после удаления эндометриоза опытным хирургом, частота рецидивирования признаков и эндометриоидных поражений колеблется в пределах от 10% до 55 % в течение 12 месяцев (Vercellinietal., 2009), у остальных женщин рецидивы возникают в 10% случаев ежегодно в последующем (Guo, 2009). Риск того, что может потребоваться повторное хирургическое лечение выше у женщин моложе 30 лет на момент проведения хирургического лечения (Shakibaetal., 2008).

Первые операции имеют тенденцию производить наилучший эффект, чем последующие операции; купирование боли в течение 6 месяцев отмечается в 83 % случаев произведенных впервые эксцизий по сравнению с 53 % случаев при повторных оперативных вмешательствах (Abbottetal., 2004). Поэтому нужно избегать чрезмерного числа повторных лапароскопических процедур.

Роль диагностической лапароскопии была подвергнута сомнению, представляется идеальным провести хирургическое удаление эндометриоза в пределах компетентности хирурга.

Лапароскопическая эксцизия (цистэктомия) эндометриомы более предпочтительна по сравнению с лапароскопической аблацией (дренаж и коагуляция), так как это, возможно,снижает риск рецидивирования симптомов и эндометриомы, хотя главное внимание следует уделять минимизации повреждения окружающей нормальной ткани яичника (Hartetal., 2008). Несмотря на то, что большинство эндометриоидных кист является преимущественно вне яичниковыми по своей природе, систематическая цистэктомия, выполняемая даже высококвалифицированными хирургами, снижает объем яичников (Biacchiardietal., 2011). Значение многоступенчатой процедуры (хирургическое лечение с использованием ингибирующей медикаментозной терапии) требует дальнейшей оценки, особенно в случае крупных образованийв области яичников (Tsolakidisetal., 2010).

Хотя КОК снижают риск рецидива эндометриомы после овариальной цистэктомии (Seracchiolietal., 2010), имеющиеся доказательства не поддерживают использование краткосрочных курсов лечения до или послеоперации в комбинации с лапароскопическим удалением эндометриоза с целью улучшения результатов в отношении боли или частотырецидивов (Furnessetal., 2009).

Разные подходы могут быть использованы при хирургическом лечении глубокого эндометриоза. Дилемма состоит в том, что неполная резекция может снизить результаты лечения в отношении симптомов (Vercellinietal., 2006), однако радикальные вмешательства увеличивают риск тяжелых осложнений, таких как поражение уретры или прямой кишки (Koninckxetal., 1996).

Все еще недостает доказательств, чтобы разработать наилучший хирургический подход прилечении глубокого эндометриоза. При эндометриозе кишечника хирургические возможности включают «сбривание», круговую эксцизию или эксцизию сегмента кишки и ре-анастомоз. Вместо того, чтобы сразу начать лечение с операции на кишечнике, представляется оптимальным сначала рассмотреть возможность назначения медикаментозного лечения. Решение об операции на кишечнике должно состояться только на основе общего согласия после тщательного рассмотрения возможных рисков против выгоды такого подхода, идеально после междисциплинарных консультаций предоставить необходимую информацию женщине о потенциальных хирургических осложнениях. Только после этого должна выполняться операция на кишечнике опытными специалистами в области лапароскопии, избегая лапаротомии, когда это представляется возможным. Ясно, что для хирургического лечения глубокого эндометриоза требуется специальный хирургический опыти операции должны проводиться только в специализированных центрах.

Продолжает обсуждаться роль гистерэктомии и параллельной овариэктомии, так как имеется мало надежных доказательств по этому вопросу, чтобы можно было сообщить о них практическим врачам, но если такое хирургическое вмешательство проводится, то оно должно быть выполнено лапароскопическим доступом там, где это возможно. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют об улучшении боли у женщин, которые подвергаются гистерэктомиипри эндометриозе IV стадии по классификацииr-ASRM (Fordetal., 2004), но это может объясняться наличием сочетанной патологии, например, аденомиоза.

Медикаментозное лечение симптомов эндометриоза
Авторы консенсуса произвольно определили в качестве первой линии терапии те препараты, которые большинство клиницистов рассматриваютпри назначении эмпирического лечения, а препараты второй линии предпочитают назначать после лапароскопического подтверждения диагноза. Медикаментозное лечение может рутинно использоватьсяв качестве адъювантной терапии по отношению к хирургическому лечению до или после операции, в качестве отдаленного курса лечения после хирургического вмешательства или может входить в разработанную долгосрочную стратегию леченияв целях профилактики рецидивов эндометриоза или эндометриоидных кист яичников (Vercellinietal., 2013).

Недорогие, легко доступные препараты, которые хорошо переносятся, такие как НПВС (Allenetal., 2009), другие аналгетики (включая парацетамол с целью эффективного купирования боли), КОК и прогестины рассматриваются в качестве терапии первой линии лапароскопически подтвержденного эндометриоза (Davisetal., 2007; Haradaetal., 2008; Guzicketal., 2011; Vercellinietal., 2011);

КОК особенно эффективны для минимизации риска рецидивов эндометриомы после хирургического удаления кист (Seracchiolietal., 2010).

Прогестины с доказанным в РКИ эффектом и специфическим показанием для лечения эндометриоза, такие как медроксипрогестеронаацетат(Crosignanietal., 2006; Schlaffetal., 2006), норэтистерон (Vercellinietal., 2011; Brownetal., 2012) и диеногест (Cossonetal., 2002; Haradaetal., 2009; Momoedaetal., 2009; Kӧhleretal., 2010;Strowitzkietal., 2010a, b, 2012; Petragliaetal., 2012) также могут рассматриваться в качестве терапии первой линии с учетом различных профилей побочных эффектов этих препаратов. Важно обсудить потенциальные побочные эффекты с женщиной перед предложением терапии, рекомендуется также осуществлять тщательный контроль через регулярные промежутки времени после ее назначения.

Терапия второй линии может включать аГнРГ (Brownetal., 2010) с рутинным добавлением возвратной терапии в виде препаратов для ЗГТ (Farmeretal., 2009), ЛНГ-ВМС, несмотря на то, что требуется проведение дополнительных исследований для оценки их эффективности и относительной эффективности по сравнению с другими средствами (Abou-Settaetal., 2006), депо-формы прогестинов, хотя профили их побочных эффектов усугубляет тяжесть такого лечения (Bayogluetal., 2011) и опиоидные аналгетики.

Другими возможными средствами для терапии второй линии могут быть парентеральные комбинированные оральные контрацептивы, такие как трансдермальные пластыри и вагинальные кольца (Vercellinietal., 2010).

Даназол и гестринон могут применяться, но тяжесть такого лечения усугубляется андрогенными эффектами этих препаратов (Selaketal., 2007), за исключением тех случаев, когда побочные эффекты отсутствуют, а другое лечение оказалось неэффективным. Вопросы приемлемости побочных эффектов также должны быть тщательно обсуждены с женщиной.

Гипотетически, медикаментозная поддерживающая терапия в некоторых случаях могла бы быть эффективным вариантом лечения, помогающим контролировать изменения, связанные с денервацией и ре-иннервацией тазовых нервов, которые, как полагают, предшествуют повышению чувствительности центральных механизмов регуляции боли и развитию хронического болевого синдрома. Использование лечения, например КОК, может быть длительным, однако необходимы дополнительные исследования для изучения возможностей медикаментозного вмешательства с целью предотвращения развития хронического болевого синдрома. Однако большинство медикаментозных средств эффективно только при продолжительном использовании и признаки эндометриоза часто возвращаются после прекращения лечения.

[DrTatyana]

Результаты

Хирургическое лечение связанного с эндометриозом бесплодия

Принципы проведения лапароскопического хирургического вмешательства при связанном с эндометриозом снижении фертильности сходны с таковыми при других симптомах заболевания. Соответствующее обучение хирургов является ключом к получению наилучших результатов. Очень важно оценить овариальный резерв у конкретной женщины с бесплодием перед проведением лапароскопического хирургического лечения (Pellicano et al., 2008), потому что появляется все больше доказательств, что хирургическое лечение эндометриом способствует его снижению (Somigliana et al., 2012; Streuli et al.,2012).

Наличие боли помимо бесплодия является важным аргументом в пользу решения о необходимости хирургического лечения, хотя хирургию и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) нужно рассматривать как взаимодополняющие стратегии.

Лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза признано как эффективное средство улучшения фертильности при эндометриозе I и II стадии (Jacobson et al., 2010). Хотя РКИ не продемонстрировали преимущества эксцизии эндометриоидных очагов перед их аблацией, рекомендуется иссекать поражения, там, где это только возможно, особенно при глубоком эндометриозе, сопровождающимся болью(Koninckx et al., 2012). До настоящего времени в РКИ не проводилась оценка того, улучшает ли хирургическое вмешательство фертильность при эндометриозе III и IV стадии и при глубоком эндометриозе. Оценка функционального состояния фаллопиевых труб и яичников в конце лапароскопической процедуры повышает шансы естественного наступления беременности после операции (Adamson and Pasta, 2010).

При эндометриомах размером 4 см в диаметре следует проводить лапароскопическую эксцизию (цистэктомию) там, где это возможно, что в большей мере улучшает фертильность, чем аблация (дренаж и коагуляция) (Hart et al., 2008). Однако следует проявлять большую осторожность при отделении эндометриомы от окружающей ткани, чтобы избежать удаления нормальной ткани яичникови негативного воздействия на овариальный резерв. Есть также данные, что зашивание ткани с целью гемостаза предпочтительнее в отношении сохранения овариального резерва, чем электрохирургический гемостаз (Pellicano et al., 2008), по крайней мере, минимизация использования энергетических методов с целью гемостаза обязательна. Молодые женщины, у которых рассматриваются вопросы фертильности, могут извлечь выгоду при выборе криоконсервации ооцитов перед проведением операции на яичниках по поводу эндометриомы, особенно если она является двусторонней.

Наилучший хирургический подход для лечения глубокого эндометриоза в контексте связанного с этим заболеванием бесплодия остается неясным, хотя результаты наблюдательных исследований свидетельствуют о хороших результатах в отношении фертильности у женщин, подвергшихся лапароскопической эксцизии (Chapron et al., 1999; Vercellini et al., 2006;Barri et al., 2010) или лапароскопическому сбриванию очагов (Donnez and Squifflet,2010).Точно так же в наблюдательных исследованиях эксцизия очагов колоректального эндометриоза показала благоприятные результаты (Ferrero et al., 2009; Stepniewska et al., 2010). Однако на данный момент времени эти хирургические подходы не были оценены в РКИ ипри этом несут высокий риск потенциальных осложнений.

Лапароскопическую хирургию для лечения глубокого эндометриоза, включая колоректальныйэндометриоз, нужно рассматриватьв качестве терапии второй линии после того, как было проведено ЭКО (за исключением тех случаев, когда ЭКО по каким то причинам не выполнимо или у пациентки отмечаются тяжелые боли) и ее роль в отсутствие хронической боли нуждается в дальнейшей оценке.

Уровень наступления беременности после повторного хирургического лечения снижается почти вдвое по сравнению с показателем после первой операции (Vercellini et al., 2009) и два цикла ЭКО могли бы быть более эффективными. Необходимость хирургического лечения следует рассматривать у женщин со связанным с эндометриозом бесплодием, сопровождающимся характерными симптомами или при наличии эндометриомы, а также у женщин, у которых показатели ЭКО ухудшаются и многие попытки остаются безуспешными.

Как было показано, медикаментозная адъювантная терапия в дополнение к лапароскопической хирургии не приносит пользы в отношении фертильности и поэтому не рекомендуется (Furnessetal., 2009); послеоперационная медикаментозная адъювантная терапия может задержать наступление беременности в то время, когда фертильность могла улучшиться под влиянием хирургического лечения.

Вспомогательные репродуктивные технологии для лечения связанного с эндометриозом бесплодия

Медицинские технологии вспомогательной репродукции (medically assisted reproduction (MAR), внутриматочная инсеминация в сочетании со стимуляцией овуляции является эффективным методом лечения у женщин с минимальным-умеренным эндометриозом, если функция фаллопиевых труб не нарушена (Tummon et al., 1997; Costello, 2004). Внутриматочная инсеминация/контролируемая стимуляция овуляции более эффективны по сравнению с внутриматочной инсеминацией без стимуляции, при этом стимуляция с использованием гонадотропинов более эффективна по сравнению с кломифеном; роль одной внутриматочной инсеминации у женщин с эндометриозом не ясна (Costello, 2004).
Однако многоплодная беременность является ключевым риском стимуляции овуляции и все возможные шаги должны быть предприняты, чтобы попытаться этого избежать. Нет согласия о преимуществе двойной инсеминации при проведении внутриматочной инсеминации (Subit et al.,2011). Однако ЭКО обычно рекомендуется в первую очередь и является предпочтительной процедурой по отношению к одной внутриматочной инсеминации, в случае более тяжелых форм эндометриоза и нарушении функции фаллопиевых труб, у женщин старшего возраста и/или при снижении качества спермы.
Остается не ясным, обеспечивает ли проведение только стимуляции овуляции преимущества в отношении улучшения фертильности у женщин с эндометриозом и выше ли эффективность гонадотропинов по сравнению, например, с летрозолом (Aygen et al., 2010).

Эндометриоз может оказывать негативное влияние на успех ЭКО по сравнению с бесплодием, обусловленным другими причинами (Barnhart et al., 2002). Тем не менее, ЭКО рекомендуется как лечение бесплодия у женщин с эндометриозом, особенно если нарушена функция фаллопиевых труб или существуют другие факторы бесплодия, такие как мужской фактор (Soliman et al., 1993). Шансы на успех сходны у антагонистов ГнРГ по сравнению с протоколами с применением агонистов аГнРГ (Benschop et al., 2010). По- видимому, ЭКО не повышает риск рецидивов эндометриоза (D’Hooghe et al., 2006).

Адъювантная терапия для вспомогательной репродукции при бесплодии, обусловленном эндометриозом

Медикаментозная терапия (включая агонисты ГнРГ) (Rickes et al., 2002) и лапароскопическое хирургическое лечение (Tanahatoe et al., 2005) перед проведением внутриматочной инсеминации/контролируемой стимуляции овуляции не рекомендуется, поскольку данные, демонстрирующие преимущества такого лечения, недостаточны.

Лечение с помощью агонистов ГнРГ в течение 3–6 месяцев перед проведением ЭКО является эффективным и улучшает шансы на успех (Sallam et al., 2006). Данные, согласно которым рекомендуется применение КОК перед ЭКО/ИКСИ, недостаточны (de Ziegler et al., 2010) и нет сравнительных данных по использованию КОК и агонистов ГнРГ перед проведением этой процедуры. Существует опасение, что наличие эндометриомы может нарушить функцию яичника, а с другой стороны, ответ яичников на стимуляцию овуляции в ходе ЭКО может быть снижен у некоторых женщин после удаления этих образований (Yu et al., 2010).

Преимущества лапароскопического удаления эндометриоза и/или эндометриомы перед проведением ЭКО в отношении результатов этой процедуры не ясны (Bianchi et al., 2009; Benschop et al., 2010), хотя оперативное лечение может улучшить доступ к яичникам и даже снизить вероятность инфекции, связанной с процедурой забора ооцита. Хотя проведение лапароскопического хирургического вмешательства после повторных безуспешных попыток ЭКО может улучшить шанс естественного наступления беременности,его роль в качестве дополненияк ЭКО не ясна. Любые решения по выполнению хирургического вмешательства по поводу эндометриомы или глубокого эндометриоза перед процедурами ВРТ должны быть приняты только после получения информированного согласия хирургов с опытом проведения таких операций.

Медикаментозная терапия связанного с эндометриозом бесплодия

Отсутствуют доказательства пользы медикаментозного ингибирующего лечения в отношении фертильности; подавление овуляции может задержать наступление беременности и поэтому не рекомендуется (Hughes et al., 2007).

[DrTatyana]

Русскоязычный сайт для врачей и пациентов
Доступ после регистрации
Переводы гайдлайнов, рефераты статей и обзоров

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DrTatyana]

Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 22.11.2013 г. № 15-4/10/2-8710)