Любопытное иллюстрированное руководство.

[Surgeon]

Сообщение от papadoctor

Господа, предлагаю не обращать внимание на пост №10. В Америке достаточно ковбоев, которые засовывали интродюсеры в сонные артерии и получали за это и по мягкому месту.Тем более, что обычно артериальная пункция происходит при яремном доступе не сонной, а подключичной артерии, которую прижать крайне затруднительно. Итак, оставив асептику в стороне:
1. Вкол иглы на уровне перстневидного хряща непосредственно латеральнее пульсации сонной артерии и игла направляетсяна правый сосок (у мужчин, ессно)
2. Поисковая игла обязательна, если конечно же пункция не проводится под контролем УЗ ( что не является такой уж плохой идеей, особенно у больных после тромболитиков и эндартеректомии правой сонной)
3. Очень рекомендую использовать не железные иголки, а пластиковые катетеры ( 18 Ga angiocath).
При малейшем сомнении transduce, т.к. не всегда по цвету можно определить в какой сосуд попал.
4. Не засовывайте катетер глубже 15 см от кожи. И сделайте рентген контроль при первой возможности.

Я не выпендриваюсь и от ковбоев далеко. С 1, 3 и 4 согласен, со 2-м нет. Хотя это не принципиально, если легче с поисковой иглой, нет проблем. Многое зависит от того кто и как учился делать любую процедуру.

[elenazilbert]

Уважаемые коллеги ! Поделитесь опытом! Что делаете, если " стоите " в вене , а проводник за пределы иглы не выходит?
Вчера 1,5кг. ребенку пыталась поставить и бедренную и подключичную , бесполезно. Кровь из иглы течет, а проводник не входит на достаточное расстояние. В конце концов все кончилось внутренней яремной слева, но очень уж стремно. Спасибо.

[audovichenko]

а вы под рентгеном не контролируете? И еще: у таких мелких какой проводник? 0,018"?

[exomen]

Уважаемые коллеги ! Поделитесь опытом! Что делаете, если " стоите " в вене , а проводник за пределы иглы не выходит?

Как уже вразился РЕОПОЛИГЛЮКИН (больно длинно, можно просто РЕО?) чаще помогает повернуть проводник другим прямым концом, если не идет J_образный. От себя добавлю, что еще его можно повращать.
хотя 1.5 кило это стресс наверное большой.
ПАПАдоктор наверняка предложит катетер на игле

[Dr.Nathalie]

Сообщение от elenazilbert

Уважаемые коллеги ! Поделитесь опытом! Что делаете, если " стоите " в вене , а проводник за пределы иглы не выходит?
Вчера 1,5кг. ребенку пыталась поставить и бедренную и подключичную , бесполезно. Кровь из иглы течет, а проводник не входит на достаточное расстояние. В конце концов все кончилось внутренней яремной слева, но очень уж стремно. Спасибо.

Коллега! А Вы не пользуетесь венозными линиями и кавафиксами? Их применение более оправдано у новорожденных.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[BBC]

Простите, коллеги, но… Если «Вы стоите в вене, а проводник за пределы иглы не выходит», то этому проводнику что то мешает (принимаем за аксиому, что диаметр проводника выбран правильно). Такое возможно в двух случаях:
1. Вы не в вене, а проколов стенку, покинули просвет сосуда (при этом кровь в иглу поступает из нарастающей гематомы)
2. Вы в вене, но срез иглы обращен в стенку сосуда – проводник при попытке введения упирается в эту стенку.

И в первом, и во втором случае грубые манипуляции (потолкать, повращать) чреваты серьезными осложнениями.
Еще раз – если игла находится в просвете сосуда и расположена по оси последнего, препятствий для введения проводника не возникнет.

[Dr.Nathalie]

Cavafix МТ Набор с одноканальным катетером для постановки по принципу Браунюля. Для применения в педиатрии.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[брукса]

Гм... переворачивать другим концом проводник приходилось, когда катеризировала периферические вены набором для центральных. J-образный ее просто порвет ))))

[exomen]

Еще раз – если игла находится в просвете сосуда и расположена по оси последнего, препятствий для введения проводника не возникнет.

За исключением ситуации, когда проводник заходит явно за кончик иглы т.е. попадает в вену (на проводнике имеется маркировка), но далее упирается, т.е. он попадает в стенку в области соединения вен, в зависимости от индивидуальной анатомии - бифуркации, трифуркации. Русский пластиковый проводник имеет шансы порвать вену, здесь манипулировать опасно. Со струной же для травмирования стенки вены нужно очень сильно постараться, у нее нет такой жесткости. J_образный проводник именно и разработан для таких случаев, у него больше шансов соскользнуть с препятствия, но иногда он направляется в обратную сторону или загибается в соседний параллельный венозный коллектор, учитывая что это струна, то оператор ощущает это как препятствие. В таком случае, есть шанс, что прямой конец соскользнет все-таки в нужном направлении, особенно если еще и изменить угол наклона иглы.
Однако, при маленьком диаметре вены, J-кончик может просто не проходить из-за своего относительно большего размера (я видел это даже у взрослого - бабуля, которой яремную вену до меня катетеризировали несколько раз- что же говорить про такого кроху), наверное поэтому у в детстве популярен набор BBraun Cavafix, который изначально выполнен для периферического доступа в полую вену.

[sov]

Сообщение от reopoliglucin

просто несколько раз попадал поисковой куда нада, а потома получал артериальную кровь через толстую иглу (мне кажется если ставишь по анатомическим ориентирам- поисковая игла- благо, если передним верхним доступом по пульсу (и пульс хорош)- необходимости в поисковой нет. (кстати раз пошла такая тема- кто вживую видел грозные осоложнения после пункции сонной? (не, это я не ктому что небывает, читали, просто интресно)....

гематомы бываиут и бльшие у пациетов с хроническим диализом, и бывает что попадаеш в а. carotida, в етих случаях анатомические ориентиры не оцень....

[elenazilbert]

Сообщение от Dr.Nathalie

Коллега! А Вы не пользуетесь венозными линиями и кавафиксами? Их применение более оправдано у новорожденных.

Конечно же ставим линии.Но бывают разные ситуации. Например, у ребенка приведенного в пример стояла венозная линия Cavafix в течение 4-х недель. Затем начало отекать плечо, шея. На рентгенконтроле - катетер в проекции правого предсердия, на УЗИ - признаки тромбоза. Катетер удалили. А других периферических вен просто уже нет. Поскольку ребенок дважды оперирован, несколько раз заборы крови на посев и т.д. Думаю, что в любом реанимационном отделении такие случаи встречаются.

[Наталья П.]

Уважаемые коллеги! Только что прочитала тему с начала, поэтому такой поздний ответ.
В принципе, ситуацию с соблюдением правил асептики коллеги уже прокомментировали.
Данное "руководство" распроложено на личном сайте. Оно представляет собой то, как доктор Медведев видит исполнение данной манипуляции, а не официальное руководство. Поэтому те, кто захочет использовать его фотографии как руководство к действию, поступают на свой страх и риск.
Задумка конечно благая, но не продуманная до конца.
По моим наблюдениям некоторыми врачами соблюдение правил асептики и антисептики воспринимается довольно легкомысленно. А уж размышления на эту тему - недостойный врача вопрос сестринского уровня. Нет, руки хирурги конечно моют перед операцией, но вполне можно обнаружить несоблюдение времени выдержки кожного антисептика и проч.
Поэтому когда молодой хирург, проводящий лапароскопии, приходит для обсуждения вариантов стерилизации данного оборудования, то сразу видно, что он неравнодушен и видит дальше собственного носа (что обычно и проявляется в его дальнейшей работе).
Про ошибки даже в учебниках уже говорилось - и кипячение приводится как метод стерилизации, описывается мытье рук с применением щеток (хотя уже давно известно. что щетки нельзя применять, тк это травма кожи и инфицирование) или с применением 96* спирта - хотя он не дезинфектант.
То есть и таким вроде бы официальным источникам информации получается не во всем можно доверять, не говоря уже о самодельных картинках, выложенных на неофициальных сайтах в интернете.

Я еще поподробнее рассмотрю детали, тк не очень хороший у меня монитор сейчас.
Оффтоп. У меня есть привезенный из Штатов учебный фильм (кассета) на англ языке о соблюдении правил асептики и антисептики в операционной. Такой интересный. Там микробы изображены в виде красных мохнатых шариков с глазами. Но на англ языке. Наверное можно было бы перевести на русский и использовать.

[reopoliglucin]

Сообщение от exomen

За исключением ситуации, когда проводник заходит явно за кончик иглы т.е. попадает в вену (на проводнике имеется маркировка), но далее упирается, т.е. он попадает в стенку в области соединения вен, в зависимости от индивидуальной анатомии - бифуркации, трифуркации. Русский пластиковый проводник имеет шансы порвать вену, здесь манипулировать опасно. Со струной же для травмирования стенки вены нужно очень сильно постараться, у нее нет такой жесткости. J_образный проводник именно и разработан для таких случаев, у него больше шансов соскользнуть с препятствия, но иногда он направляется в обратную сторону или загибается в соседний параллельный венозный коллектор, учитывая что это струна, то оператор ощущает это как препятствие. В таком случае, есть шанс, что прямой конец соскользнет все-таки в нужном направлении, особенно если еще и изменить угол наклона иглы.
Однако, при маленьком диаметре вены, J-кончик может просто не проходить из-за своего относительно большего размера (я видел это даже у взрослого - бабуля, которой яремную вену до меня катетеризировали несколько раз- что же говорить про такого кроху), наверное поэтому у в детстве популярен набор BBraun Cavafix, который изначально выполнен для периферического доступа в полую вену.

тут вот почитал инструкцию...: