Инфузионная терапия при остром повреждении легких

[thorn]

25 мая в NEJM будут опубликованы результаты Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) от [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Абстракты и полный текст в pdf доступны на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] уже сейчас.
По сути - это два комбинированных исследования с использованием 2 x 2 factorial design.
Первое исследование: катетер легочной артерии (PAC) vs. катетер центральной вены (CVC) в лечении острого повреждения легких (ALI).
Использование PAC при лечении ALI не улучшает выживаемость и связано с большим количеством осложнений, чем использование CVC.
n=1000. Смертность за 60 дней: PAC 27.4% vs. CVC 26.3%, P=0.69. Не было различий в количестве дней без вентилятора за первые 28 дней. Также не отличалось количество дней без различных органных дисфункций. Не было разницы и в подгруппе пациентов с шоком при поступлении. В группе PAC было больше осложнений, в основном аритмий, однако не было смертей, обусловленных непосредственно катетеризацией.

Второе исследование: n=1000. Сравнение консервативной и либеральной стратегий инфузионной терапии при остром повреждении легких.
Использовался хитрый [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], который выложен на сайте NEJM или на сайте ARDSnet.
Не было статистически значимой разницы в смертности за 60 дней: консервативная стратегия – 25.5% vs. 28.4% - либеральная стратегия (P = 0.30; 95% ДИ от −2.6 до 8.4%). В среднем совокупный баланс жидкости во время первых 7 дней составил –136 ±491 мл в группе консервативной стратегии и 6992 ±502 мл в группе либеральной стратегии (P<0.001).
В группе консервативной стратегии был лучше индекс оксигенации и lung injury score, а также больше количество дней без вентилятора (14.6 ±0.5 vs. 12.1 ±0.5, P<0.001) и дней вне отделения интенсивной терапии (13.4 ±0.4 vs. 11.2 ±0.4, P<0.001) за первые 28 суток.

ЗЫ: Что касается первого исследования, не думаю, что его результаты революционно изменят отечественную реанимационную практику, поскольку не много у нас центров, где ставили катетеры Swan-Ganz рутинно. А если где эпизодически появлялась такая возможность, то делали это скорее для самоутверждения, чем для пользы больного… По разным причинам…
По второму исследованию: похоже, что оно может серьезно повлиять на нашу практику, однако, IMHO, сначала надо въехать в протокол и почитать комментарии в NEJM…

Сван-Ганц рутинно при ОРДС - это наверное круто. Я бы поставил вопрос по другому - нужна ли вообще эта методика в обычном не кардиохирургическом отделении. Если возможные преимущества инвазивной процедуры меньше потенциального риска ее применения, от такой прооцедуры следует отказаться (не начинать использовать в случае нашего отделения )
А вот интересно, много же есть менее инвазивных методик, например - индекс внесосудистой воды легких, неинвазивный мониторинг сердечного выброса, измерение pH подслизистого слоя желудка. Почему бы не провести уже РКИ с хорошим дизайном по влиянию использования этих методик на прогноз и течение различных критических состояний. Процедуры, вообще, не самые дешевые, но теоретически могли бы оказать неплохую помощь в ведении критических больных.

Читаю второе исследование - действительно хитрый протоокол ,

[thorn]

Сообщение от zubarew

А вот интересно, много же есть менее инвазивных методик, например - индекс внесосудистой воды легких, неинвазивный мониторинг сердечного выброса, измерение pH подслизистого слоя желудка. Почему бы не провести уже РКИ с хорошим дизайном по влиянию использования этих методик на прогноз и течение различных критических состояний.

Если бы в этом исследовании была польза от катетеризации легочной артерии, а риск осложнений нивелировал эту пользу, тогда менее инвазивные методики имели бы некоторые перспективы. Но здесь пользы то не было вообще по сравнению с простым мониторингом ЦВД, хотя и осложнения были не серьезными...

Сообщение от thorn

Если бы в этом исследовании была польза от катетеризации легочной артерии, а риск осложнений нивелировал эту пользу, тогда менее инвазивные методики имели бы некоторые перспективы. Но здесь пользы то не было вообще по сравнению с простым мониторингом ЦВД, хотя и осложнения были не серьезными...

Не факт. Во первых, методики менее инвазивные и как следствие имеют меньше отрицательных побочных эфектов, в том числе фатальных. Во вторых, речь идет не о том чтобы использовать их вместо катетера ПКВ, а об использовании в качестве дополнительного инструмента для более акуратного расчета потребностей в инфузии. В третьих, методики в принципе различные и изучают разные физиологичесие параметры. Хто его знает как оно на самом деле. Вот изучили бы, можно было бы говорить, а пока - истина где-то там, как говорили скалдер&малдер

[Dr.Quick]

Исторически, в US в 70-80'х гг. Swan-Ganz катетер ставился рутинно практически всем больным в хирургических реанимациях на длительный срок. В конце 90'х гг. появились исследования, показавшие, что рутинное использование SGC может увеличивать частоту осложнений и смертность. Энтузиазм, соответственно, охладился. Тем не менее, получаемые гемодинамические параметры имеют клиническое значение, Pulmonary Artery Wedge pressure - один из критериев диагностики ARDS, дифференцирование между ARDS и кардиогенным отеком легкого, гемодинамика при гепаторенальном синдроме, послеоперационный период после сердечо-сосудистой хирургии и трансплантации и пр.
Положительный момент этой статьи в том, что нет существенных различий в смертности или серьезных осложнений между исследуемыми группами. Важное ограничение - исключались больные с серьезной легочной патологией (эмфизема, легочная гипертензия); может в этой изолированной группе больных была бы найдена положительная динамика при использовании SGC? Не нужно бросаться в крайность и не использовать этот метод вообще. Он дает важную информацию, которой надо знать как распорядиться.

[Dr.KoMet]

MedMir.com (Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Инфузионная терапия при остром повреждении легких: меньше лучше, чем больше (данные исследования FACTT).

31.05.06
Объем внутривенной (в/в) инфузии при остром повреждении легких (ОПЛ) остается предметом противоречий: меньший объем улучшает функцию легких, но может ухудшить перфузию внутренних органов и привести к полиорганной недостаточности, больший – наоборот. Две этих стратегии сравнивались в проспективном рандомизированном исследовании FACTT (Fluid and Catheter Treatment Trial – испытание инфузионной терапии и катетера),
проводившегося группой ARDS Clinical Trials Network (национальная сеть клинических испытаний при остром респираторном дистресс синдроме) американского Института Сердца, Легких и Крови (The National Heart, Lung, and Blood Institute). Результаты опубликованы 22 мая 2006г. на интернет-странице New England Journal of Medicine.
Методы и ход исследования.
Исследование было построено как факториальное, т.е. сравнивались режимы инфузионной терапии, а также эффективность катетеризации легочной артерии (ЛК) и поставновки центрального венозного катетера (ЦВК). Критерии включения: больные, интубированные и на механической вентиляции, с критериями ОПЛ (соотношение PaO2/FiO2 < 300), двусторонние инфильтраты в легких в отсутствие признаков гипертензии в левом предсердии. Среди критериев исключения: длительность ОПЛ свыше 48 часов, наличие ЛК ко времени развития ОПЛ, сопутствующие хронические заболевания, независимо влияющие на выживание, а также необратимые поражения, обусловливающие летальность свыше 50% (например, запущенный рак). Больных методом рандомизации внутри блоков распределяли на на либеральную или консервативную стратегию инфузионной терапии, одновременно проводилась и рандомизация на ЛК или ЦВК. В течение часа после рандомизации начиналась ИВЛ по протоколу ARDS Network (низким дыхательным объемом), которая продолжалась до 28го дня или до появления спонтанного дыхания. Соответствующий катетер вводился в течение 4-х часов после рандомизации. В течение двух часов после введения катетера начиналась намеченная гемодинамическая терапия по либеральному или консервативному протоколу. Минимум каждые четыре часа определяли центральное венозное давление (ЦВД) или давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) в зависимости от установленного катетера, минутный диурез, отсутствие/наличие шока, состояние кровообращения (по сердечному индексу и/или по окраске кожи). В зависимости от этих четырех переменных пациент попадал в одну из двадцати клеток разработанного исследователями протокола. Каждой клетке соответствовало определенное вмешательство по консервативной или либеральной стратегии. Пациенты с нормальным АД и без олигоурии получали фуросемид или жидкости в/в до достижения целевых показателей внутрисосудистого давления (в либеральной группе до ЦВД 10–14мм рт. ст. или ДЗЛА 14–18мм рт ст; в консервативной соответственно <4 и <8). То есть при ЦВД в 8 мм рт. ст. больной либеральной группы получал болюс жидкости, а в консервативной – фуросемид. Дозы фуросемида и максимальное число болюсных введений жидкости были также предопределены протоколом. При достижении стабильной гемодинамики после третьего дня допускалась замена ЛК на ЦВК. Персонал был специально обучен ведению больных по исследовательским протоколам. Основной анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat). Основной конечной точкой исследования служила госпитальная летальность к 60 дню. Среди вторичных конечных точек – число дней без ИВЛ, дней без органной недостаточности, показатели функции легких.
Результаты.
Отбор участников проводился в 20 клиниках в Северной Америке с 8 июня 2000 г. по 3 октября 2005г. 503 пациента были рандомизированы на консервативную, и 498 на либеральную инфузионную терапию. Различий по клинико-демографическим характеристикам между группами не было. Среднее время от поступления в реанимацию до начала выполнения протокола составило 41.3±1.6 часа в группе либеральной инфузии, и 43.8±2.5 часа в группе консервативной. В консервативной группе фуросемид назначался чаще, чем в либеральной (41% против 10%, р<0.001), а болюсные введения жидкости, напротив, чаще были в либеральной группе (15% против 6%, р<0.001). Добутамин использовался одинаково редко: 4% в либеральной группе, 6% в консервативной. Гемотрансфузии получали 29% в консервативной и 39% в либеральной группах (р<0.001). Применение дротрекогина-альфа статистически значимо не различалось: 19% в консервативной группе, 21% в либеральной (р=0.070), равно как и глюкокортикоидов – 32% против 37% (р=0.09). Баланс жидкости в консервативной группе за 7 дней был отрицательным: -136±491 мл, в то время как в либеральной группе - резко положительным: 8992±502мл (р<0.001). Среди больных, госпитализированных с шоком (около 40% при рандомизации), семидневный баланс составил 2904±1008мл в консервативной группе против 10138±992 в либеральной группе (р<0.001). У пациентов без шока баланс жидкости был -1576±519мл в консервативной группе против 5287±576мл в либеральной. В консервативной группе среднее АД, сердечный выброс и сердечный индекс были слегка ниже, однако частота сердечных сокращений, сатурация смешанной венозной крови и процент пациентов, получавших вазопрессоры, не различались. Частота развития шока у пациентов, поступавших без него, также не различалась.
Показатели функции легких в консервативной группе были лучше: меньше индексы повреждения легкого и индекс оксигенации (среднее давление в дыхательных путях [FiO2/PaO2]×100), ниже давление плато и ПДКВ (повышенное давление к концу выдоха). РаСО2, рН артериальной крови и соотношение РаО2/FiO2 в консервативной группе были чуть выше, однако различия для РаО2/FiO2 оказалось не значимым статистически (р=0.07). В консервативной группе был несколько выше креатинин (р=0.06), выше остаточный азот, бикарбонат, гемоглобин, альбумин и вычисленное коллоидное осмотическое давление. Концентрация натрия в группах не различалась. В консервативной группе чаще отмечались метаболический алкалоз и ионные нарушения, однако, без нарушений ритма сердца (42 эпизода, 3 из них серьезных против 19 при 1 серьезном в либеральной группе; р=0.001). 26% пациентов консервативной группы имели хотя бы один эпизод снижения калия до 3.0 ммоль/л и ниже (26% против 22%, р<0.001), повышения натрия до 150 ммоль/л и выше (25% против 18%, р<0.009) и бикарбоната до 40 ммоль/л или выше (6% против 2%, р<0.001). Разницы в проценте пациентов с уровнем калия в 2.5 ммоль/л и ниже между группами не было (4% против 3%, р=0.23).
Госпитальная летальность к 60 дням от рандомизации составила 25.5±1.9% в консервативной группе против 28.4±2.0 в либеральной (р=0.30, 95% доверительный интервал -2.6-8.4%), то есть разница не достигла статистической значимости. Зато в консервативной группе было больше дней без ИВЛ (14.6±0.5 против 12.1±0.5, P<0.001), дней без мозговой недостаточности и дней, проведенных вне отделения реанимации в течение первых 28 дней (13.4±0.4 vs. 11.2±0.4, P<0.001). Хотя дней без сердечно-сосудистой недостаточности было чуть больше в либеральной группе – на 0.3 дня. Статистически значимых различий в потребности в почечной поддержке не было (10% в консервативной группе против 14% в либеральной, р=0.06), равно как и в средней длительности почечной поддержки (11.0±1.7 дня против 10.9±1.4 дня, р=0.96).
Выводы.
Хотя испытание и не показало различий по основной конечной точке – 60-дневной летальности, у больных в группе консервативной инфузионной терапии была лучше функция легких, больные находились меньше дней на ИВЛ и в реанимации, причем показатели органной недостаточности были не хуже, чем в у больных в группе либеральной инфузионной терапии. Эти данные говорят о целесообразности стратегии ограничения инфузионной терапии при остром повреждении легких.
Источник.
Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2006 10.1056/NEJMoa062200 (published May 21, 2006)

Сообщение от Dr.Quick

Он дает важную информацию, которой надо знать как распорядиться.

Мне кажется, что в отделениях где проводилось исследование, персонал знал в большинстве случаев, как распорядиться полученной информацией, тем не менее результаты были сопоставимы. Мне кажется вывод вполне очевиден - рутинно катетер Сван-Ганца при ОРДС использовать не стоит.
Хотя согласен, тот факт, что при наличии грозных осложнений, сходные показатели смертности в обеих группах говорят скорее в пользу CSG. Наверное в каких-то субпопуляциях методика применима и оказывает значимое влияние на исход.