Оборудование рабочего места.

[Extr]

Да, коллеги, я специально, дабы придать динамичности дискуссии, сравнил амбулаторную помощь с военно-полевой. Кто знает, тот поймет.
Укладки-то идентичные. (Хорошо, есть частности).

И когда в стационаре мы бегаем на экстренные вызовы, чем это отличается от военно-полевой медицины?
Иногда доходя до уровня медицины катастроф?Названием?
Хорошо, военно-городская медицина.

С уважением, Андрей.

[LANCET]

"Стандарты нашей кафедры" здесь (РМС) не в чести, просто уточняю, если Вы еще не в курсе. Думаю, не очень-то много народа использует "Стандарты..." ДГМА. Лучше уж [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Поверьте, там ни слово о Bretylium, за исключением ссылки на стр.163:

95. Stoner J, Martin G, O’Mara K, Ehlers J, Tomlanovich M. Amiodarone and bretylium in the treatment of hypothermic ven-tricular fibrillation in a canine model. Acad Emerg Med 2003;10:187—91.

Смотрим: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
CONCLUSIONS: In this model of severe hypothermic VF, neither amiodarone nor bretylium was significantly better than placebo in improving the resuscitation rate.
2. По бикарбонату:

Section 4. Adult advanced life support
p.46
Bicarbonate. Administering sodium bicarbonate routinely during cardiac arrest and CPR (especially in out-of-hospital cardiac arrests) or after return of spontaneous circulation is not recommended. Give sodium bicarbonate (50 mmol) if cardiac arrest is associated with hyperkalaemia or tricyclic antidepressant overdose; repeat the dose according to the clinical condition and re-sult of repeated blood gas analysis. Some experts give bicarbonate if the arterial pH is less than 7.1, but this is controversial. During cardiac arrest, arterial blood gas values do not reflect the acid—base state of the tissues96; the tissue pH will be lower than that in arterial blood. Mixed venous blood values give a more accurate estimate of the pH in the tissues,96 but it is rare for a pulmonary artery catheter to be in situ at the time of cardiac arrest. If a central venous catheter is in situ, central venous blood gas analysis will provide a closer estimate of tissue acid/base state than that provided by arterial blood.

pp.60-61
Buffers. Cardiac arrest results in combined respiratory and metabolic acidosis caused by cessation of pulmonary gas exchange and the development of anaerobic cellular metabolism, respectively. The best treatment of acidaemia in cardiac arrest is chest compression; some additional benefit is gained by ventilation. If the arterial blood pH is less than 7.1 (or base excess more negative than −10 mmol l−1) during or following resuscitation from cardiac arrest, consider giving small doses of sodium bi-carbonate (50 ml of an 8.4% solution). During cardiac arrest, arterial gas values may be misleading and bear little relationship to the tissue acid—base state96; analysis of central venous blood may provide a better estimation of tissue pH (see Section 4c). Bicarbonate causes generation of carbon dioxide, which diffuses rapidly into cells. This has the following effects.
• It exacerbates intracellular acidosis.
• It produces a negative inotropic effect on ischaemic myocardium.
• It presents a large, osmotically active, sodium load to an already compromised circulation and brain.
• It produces a shift to the left in the oxygen dissociation curve, further inhibiting release of oxygen to the tissues.
Mild acidaemia causes vasodilation and can increase cerebral blood flow. Therefore, full correction of the arterial blood pH may theoretically reduce cerebral blood flow at a particularly critical time. As the bicarbonate ion is excreted as carbon dioxide via the lungs, ventilation needs to be increased. For all these reasons, metabolic acidosis must be severe to justify giving so-dium bicarbonate. Several animal and clinical studies have examined the use of buffers during cardiac arrest. Clinical studies using Tribonate®215 or sodium bicarbonate as buffers have failed to demonstrate any advantage.216—220 Only one study has found clinical benefit, suggesting that EMS systems using sodium bicarbonate earlier and more frequently had significantly higher ROSC and hospital discharge rates and better long-term neurological outcome. Animal studies have generally been in-conclusive, but some have shown benefit in giving sodium bicarbonate to treat cardiovascular toxicity (hypotension, cardiac arrhythmias) caused by tricyclic antidepressants and other fast sodium channel blockers (Section 7b).
Giving sodium bicarbonate routinely during cardiac arrest and CPR (especially in out of-hospital cardiac arrests) or after return of spontaneous circulation is not recommended. Consider sodium bicarbonate for life-threatening hyperkalaemia or cardiac arrest associated with hyperkalaemia, severe metabolic acidosis, or tricyclic overdose. Give 50 mmol (50 ml of an 8.4% solu-tion) of sodium bicarbonate intravenously. Repeat the dose as necessary, but use acid/base analysis (either arterial or central venous) to guide therapy.
Severe tissue damage may be caused by subcutaneous extravasation of concentrated sodium bicarbonate. The solution is in-compatible with calcium salts as it causes the precipitation of calcium carbonate.

Section 6. Paediatric life support
p.107
Sodium bicarbonate
Giving sodium bicarbonate routinely during cardiopulmonary arrest and CPR or after ROSC is not recommended.
After effective ventilation and chest compressions have been achieved and adrenaline given, sodium bicarbonate may be con-sidered for the child who has had a prolonged cardiopulmonary arrest and severe metabolic acidosis. Sodium bicarbonate may also be considered in the case of haemodynamic instability and co-existing hyperkalaemia, or in the management of tricyclic overdose. Excessive quantities of sodium bicarbonate may impair tissue oxygen delivery, produce hypokalaemia, hyperna-traemia and hyperosmolality and inactivate catecholamines.

Newborn life supportp.
p.117
Bicarbonate
If effective spontaneous cardiac output is not restored despite adequate ventilation and adequate chest compressions, reversing intracardiac acidosis may improve myocardial function and achieve a spontaneous circulation. Give 1—2 mmol kg−1 IV

Section 7. Cardiac arrest in special circumstances
p.138
Tricyclic antidepressants
There is evidence to support the use of sodium bicarbonate to treat arrhythmias induced by tricyclic antidepressants and/or hypotension.

Перечитайте еще раз внимательно, плс.

[LANCET]

Тема разделена, искать здесь: Санитарно-противоэпидемический режим

[newfishka]

Frederick A. Hensley et all. Анестезиология в кардиохирургии.

Бретилий (бретилол).
Бретилий является бромобензиловым четвертичным аммониевым производным.
Действие
1.Значительно увеличивает длительность потенциала действия и рефрактерного периода.
2.Приводит к более однородной продолжительности потенциала действия в клетках миокарда, что снижает устойчивость кругового возбуждения. Это особенно эффективно при аритмиях по механизму re-entry, с беспорядочным проведением по многочисленным анатомическим путям (например, тахиаритмии, при которых каждая деполяризация отличается от предыдущей, как при фибрилляции желудочков).
Прекращение действия.
Продолжительность действия после в/в нагрузочной дозы колеблется от 6 до 24 часов. Элиминация осуществляется через почки, почти 100% препарата экскретируется в неизмененном виде; метаболитов не образуется. При почечной недостаточности следует снижать поддерживающую дозу. Преимущества
В терапевтических дозах применение бретилия сравнительно безопасно, так как серьезные кардиотоксические эффекты возникают достаточно редко.
В некоторых случаях бретилий может перевести фибрилляцию желудочков в регулярный ритм без дефибрилляции!!! Он также улучшает результаты кардиоверсии.
Бретилий увеличивает порог для возникновения фибрилляции желудочков при электроимпульсной терапии.
Препарат обладает начальным транзиторным положительным инотропным эффектом, что, по-видимому, объясняется освобождением норадреналина из нервных окончаний.
Недостатки
Транзиторная начальная гипертензия, увеличение ЧСС, и возможное усиление эктопической активности. Эти эффекты развиваются благодаря освобождению норадреналина из нервных окончаний. В результате может развиться постуральная гипотензия из-за снижения ОПСС, что возможно объясняется снижением освобождения норадреналина из нейронов. Пациенту следует находиться в положении лежа на спине. Гипотензия может быть достаточно тяжелой, но должна реагировать на введение фенилэфрина.
Очень редко после в/в введения может развиваться брадиаритмия (включая отказ синусового узла). Возможна задержка наступления эффекта до 10-20 минут после в/в болюсного введения. Показания к применению.
Желудочковые аритмии, особенно фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, рефрактерные к терапии.Способы введения: в/в, в/м.
Клиническое применение
Доза бретилия. При жизнеугрожающих желудочковых аритмиях следует вводить бретилий быстро внутривенно, 5-10 мг/кг, повторяя через 15-30 минут по необходимости, до максимальной дозы в 30 мг/кг (вводить без разведения).
Дозы для других желудочковых аритмий:
(а) Нагрузочная доза: в/в 5-10 мг/кг медленно, в течение 10 минут; при необходимости можно повторить один раз через 1-2 часа.
(б) Поддерживающая доза: в/в 5-10 мг/кг, инфузионно в течение 10-20 минут, каждые 6 часов; или в виде постоянной инфузии со скоростью 1-2 мг/мин (для взрослых, редко используется из-за большой продолжительности); в/м 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов (не разведенный).
Б. Летальные тахиаритмии: фибрилляция желудочков.Обзор
Требуется немедленное лечение, так как значение СВ нулевое или минимальное.
Для восстановления ритма почти всегда требуется дефибрилляция. Для создания благоприятного фона применяются фармакологические агенты, которые делают миокард более чувствительным к дефибрилляции.
Если пациент не реагирует на проводимую терапию, следует немедленно провести дифференциальный диагноз, приведенный в разделе VII.Г.
В некоторых случаях можно перевести фибрилляцию желудочков в стабильный ритм при помощи бретилия. Если невозможно сразу воспользоваться дефибриллятором, то препаратом первого ряда для антиаритмической терапии фибрилляции желудочков является бретилий.
Электроимпульсная терапия фибрилляции желудочков: дефибрилляция. Применение электрического разряда на сердце является единственным надежным средством лечения фибрилляции желудочков. Дефибрилляция должна быть немедленно проведена по установлению диагноза фибрилляции желудочков. Дефибрилляцию нельзя задерживать проведением других процедур (обеспечение венозного доступа, интубация трахеи). Механизм воздействия дефибрилляции заключается в одновременной деполяризации всего миокарда, что позволяет прервать циркуляцию кругового возбуждения.
Установка значения энергии (1 Джоуль = 1 Ватт*сек):
Взрослые – начальное значение: 200 Дж.
Дети – 2 Дж/кг.
Если нет эффекта, повторите разряд немедленно:
Взрослые – 200-300 Дж.
Дети – удвоить до 4 Дж/кг.
Если по-прежнему нет эффекта, увеличить значение энергии до максимального (360-400 Дж), и используйте максимальное значение энергии при всех последующих попытках дефибрилляции.
Синхронизация: во время фибрилляции желудочков удостоверьтесь, что тумблер включения синхронизации находится в положении «выключено». При включенной функции синхронизации дефибриллятор не произведет электрический разряд до тех пор, пока не зафиксирует желудочковый комплекс QRS (при фибрилляции желудочков не появится ни один!). Таким образом, очевидно, что функция синхронизации будет препятствовать электрическому разряду, если у пациента присутствует фибрилляция желудочков!!! Синхронизацию следует использовать только при попытке прервать ритм, в котором существуют желудочковые комплексы (желудочковая тахикардия, СВТ, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий).
Фармакологическая терапия применяется в случае, если начальные попытки дефибрилляции не приносят успеха. Полезными в данном случае препаратами являются – адреналин, лидокаин, бретилий, и новокаинамид.
С. Летальные тахиаритмии: желудочковая тахикардия.Обзор
Желудочковая тахикардия может быть продолжительной (постоянной) или непродолжительной (пароксизмы и пробежки различной длины, прерывающиеся спонтанно). Любой из этих типов может внезапно перейти в фибрилляцию желудочков.
Некоторые пациенты с желудочковой тахикардией способны поддерживать СВ, достаточный для сохранения сознания. В таких случаях разумно попытаться провести фармакологическую терапию перед электроимпульсной, нередко это имеет успех. Однако, всегда следует осознавать потенциальную летальность этого вида аритмии.
Torsade de pointes – является специфической формой политопной желудочковой тахикардии, при которой кривая ЭКГ имеет характерную синусоидальную форму. В случае такой аритмии нельзя использовать новокаинамид или какой-либо другой антиаритмический препарат группы 1А, поскольку они способны усугублять и провоцировать повторные приступы этой аритмии. Эффективным может оказаться применение сульфата магния.
Электроимпульсная терапия желудочковой тахикардии: кардиоверсия.
При отсутствии пульса лечение аналогично описанному для фибрилляции желудочков (см. раздел VII.Б.2., выше).
При нестабильной желудочковой тахикардии (гипотензия, другие симптомы), провести седатацию и (или) анальгезию, если необходимо, и выполнить кардиоверсию с начальным значением энергии 50 Дж. При неудаче, увеличить значение энергии последующих разрядов по схеме: 100, 200, и затем 360 Дж.
При стабильной желудочковой тахикардии, вначале применить фармакологическую терапию; при неудаче – кардиоверсия по схеме, приведенной выше.
Используйте фармакологическую терапию если начальные попытки кардиоверсии безуспешны. Препараты выбора включают лидокаин, новокаинамид, и бретилий.



Протокол лечения для СЛР.
Фигуры 43-1 - 43-4 взяты из книги Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 2-е издание, Глава 16; Copyright American Heart Associacion.

Фиг. 43-1 Лечение фибрилляции желудочков
Подтвержденная мониторингом остановка Неподтвержденная мониторингом остановка
Ї Ї
Контроль пульса - если нет Контроль пульса - если нет
Ї Ї
Прекордиальный удар Ї
Ї Ї
Контроль пульса - если нет Ї
Ї
СЛР пока не будет приготовлен дефибриллятор
Ї
Контроль монитором ритма - если вентрикулярная фибрилляция или тахикардия
Ї
Дефибрилляция 200 Дж
Ї
Дефибрилляция 200 -300 Дж
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
СЛР, если нет пульса
Ї
В/венный доступ
Ї
Адреналин, 1:10000,0.5-1.0 мг в/в толчком
Ї
Интубация, если возможно
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Лидокаин, 1 мг/кг в/в толчком
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Бретилиум, 5 мг/кг в/в толчком
Ї
(Рассмотреть возможность соды)
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Бретилиум 10 мг/кг в/в толчком
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Повторно лидокин или бретилиум
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж


Фиг. 43-2. Лечение асистолии.

Если ритм нестабилен и возможность фибрилляции желудочков, дефибрилляция, пока есть. Если асистолия:
Ї
Продолжить СЛР
Ї
Установить в/в доступ
Ї
Адреналин 1:10000, 0.5-1.0 мг/кг в/в толчком
Ї
Интубация, когда возможно
Ї
Атропин, 1.0 мг в/в толчком (повторить через 5 мин)
Ї
(Рассмотреть возможность соды)
Ї
Искусственный водитель ритма

Фиг. 43-3. Лечение электромеханической дисоциации.

Продолжить СЛР
Ї
Установить в/в доступ
Ї
Адреналин 1:10000,0.5-1.0 мг в/в толчком
Ї
Интубация, если возможно
Ї
(Рассмотреть возможность соды)
Ї
Рассмотреть возможность гиповолемии, тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, ацидоза, гипоксемии, эмболии легких

Фиг. 43-4. Лечение желудочковой тахикардии.
Нет пульса Есть пульс
Ї Стабильный Нестабильный
Лечить, как Ї Ї
фибрилляцию О2 О2
желудочков Ї Ї
В/в доступ (Возможна седация)
Ї Ї
Лидокаин, 1 мг/кг Кардиоверсия 50 Дж
Ї Ї
Лидокаин, 0,5 мг/кг каждые 8 мин, Кардиоверсия 100 Дж
пока не достигнет эффекта,или Ї
до 3 мг/кг Кардиоверсия 200 Дж
Ї Ї
Прокаинамид, 20 мг/мин, пока не Кардиоверсия до 360 Дж
достигнет эффекта или до Ї
1000 мг Если возвращается, добавить лидо-
Ї каин и снова кардиверсия, начиная
Кардиоверсия как у нестабильных с уровня, который был успешным,
пациентов затем прокаинамид ил бретилиум

[newfishka]

Доктора VB, ppLANCET! Примите искреннюю благодарность за то, что выступили моими оппонетами, высказывая возражения против бретилия и соды. Не будь их, мне вряд ли пришлось бы в этом сезоне так освежить познания касательно этих чудесных препаратов. В результате дискуссии произошло укоренение и укрепление моего убеждения: лидокаин, бретилий, амиодарон, новокаинамид, помимо присутствия в столике анестезиолога, должны находиться- в дефибрилляторе. Грамотная фармакологическая поддержка дефибрилляции- не последняя составляющая ее успеха.
Уважаемые коллеги! Могу ли я рассчитывать на вашу адекватную поддержку ( в смысле- на противостояние ) и в дальнейшем ?
P.S.: Драгоценный Бараш- для меня- не ''манускрипт'', а любимейшее действующее украшение моей профессиональной библиотеки. Для украинского анестезиолога- не самая дешевая покупка. В этом также отличие Украины от Европы. Что же касается отдания чести- мои учителя и руководители, если не имеют авторитета у вас, то имеют таковой в той же Европе и не только.
____________________________________

Коллеги, у меня вопрос ( прошу поделиться опытом, предложениями ) по теме :
Как обеспечивается вами на практике быстрое, безопасное, аккуратное согревание инфузионных сред ( в т.ч. глубоко охлажденных и замороженных, таких, как перфторан, препараты крови ) до оптимальной температуры. Какими приспособлениями для этого оснащены ваши рабочие места?

Зимой в палатах и операционной (!) ЦРБ +16-18°С ( за ПДО я вообще молчу! ). Шоковому пациенту ( не говоря уже о ребенке ) масссивная трансфузия сред такой температуры сами понимаете, чем грозит.
____________________________________
P.S.: у меня есть соображения на этот счет, но я не тороплюсь их разглашать, позвольте сначала услышать вас.
____________________________________

[BBC]

Сообщение от newfishka

Драгоценный Бараш- для меня- не ''манускрипт'', а любимейшее действующее украшение моей профессиональной библиотеки....

Уважаемая Наталия Петровна,
Вы так трогательно и возвышенно описываете поиск анестезиологической информации, что право неловко вносить диссонанс в этакую гармонию...
Однако, возможно [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ссылка сможет несколько ... нет! не изменить, но может быть... дополнить Ваши представления о тактике СЛР при основных сердечных катастрофах.
Лелею надежду, что она поможет Вам в практической работе так же, как помогла мне в преподавательской и Ваши практические действия претерпят такой же пересмотр, как материалы моих занятий.

[exomen]

newfishka
Начинающий участник
Регистрация: 08-07-2006
Проживание: Днепропетровск
Сообщений: 39

Frederick A. Hensley et all. Анестезиология в кардиохирургии.

Бретилий (бретилол).
Бретилий является бромобензиловым четвертичным аммониевым производным.
Действие

Не скрою, почувствовал приятное покалывание по всему телу, увидев, что сей текст доплыл аж до Днепропетровска...Это из "The Practice of Cardiac Anesthesia" ed. by Hensley & Martin, но увы 1990 года издания Little Brown and company. Я переводил этот текст учась в институте, перевел 14 глав и высох...т.к. времени прошло много, вышли другие книги в 1994 году в LWW и в 2003. Приятно думать, что плоды моего 2-х летнего труда приносят все же больше я надеюсь пользы, если делать скидку на год издания. Потому как базисные вещи касаемо каридоанестезиологии описаны там (не могу того же сказать про перевод - совсем зеленый был еще ) блестяще.
Короче - ув. NEWFISHKA, вот Вам на сладкое из Хенсли, Мартин и Грэвли, 2003. Эта та же книга только переработана, обновлена и издана другим издательством. Ну и еще немного переведена.

3. Полиморфная ЖТ с нормальным QT и фибрилляция желудочков являются наиболее распространёнными жизнеугрожающими аритмиями, встречающимися у больных в периоперационном периоде и могут возникать у пациентов с ишемической, или структурной патологией сердца. Внутривенные антиаритмические средства – типичное дополнение к ЭИТ; препараты, используемые с этой целью включают лидокаин, бретилий, прокаинамид, и, в последнее время, амиодарон. На данный момент не существует проспективных данных, подтверждающих эффективность использования антиаритмических средств при остановке сердца у периоперационных больных, и количество рандомизированных проспективных исследований по этому вопросу явно недостаточно. По результатам недавнего слепого рандомизированного проспективного исследования, при терапии внебольничной остановки сердца, рефрактерной к ЭИТ, амиодарон ВВ, в сравнении с плацебо, приводил к большему увеличению кратковременной выживаемости (44% против 34%, p = 0.03) [22]. Амиодарон и прокаинамид оба имеют маркировку “2b” (допустимые, не приносящие вреда, использование основано на чётких доказательствах) в переработанном руководстве ACLS (Acute Cardiac Life Support, Поддержание Жизни при Острой Сердечной Патологии) Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association) 2000 года издания по терапии ФЖ, или безпульсовой ЖТ. В настоящее время нет результатов клинических исследований, проведённых на людях, говорящих об эффективности лидокаина при лечении резистентной к ЭИТ ЖТ/ФЖ, и препарат сейчас имеет “неопределённую” рекомендацию в опубликованном руководстве. Бретилий был удалён из руководства ACLS по причине высокой частоты развития побочных эффектов (постганглионарная адренергическая блокада, ортостатическая гипотензия при длительной инфузии), ограниченного количества и доступности производимого коммерческого препарата и наличия более безопасных средств. В любом случае, средством восстановления синусового ритма является дефибрилляция, и эти антиаритмические средства должны рассматриваться как дополнения, цель которых – сохранение синусового ритма.

Обратите внимание, предмет нашего интереса выделен жирным.
Евгений

[Dr. Giggles]

Сообщение от newfishka

Бараш и др. Раздел VII. СЛР. Фармакологическая терапия. Про плацебо не пишут. Сканера у меня пока нет. Ну не перепечатывать же мне весь раздел. Вначале вы утверждали, что бретилий вовсе устарел. Теперь мало ссылки на последнее издание Бараша. Коллега, я же не настаиваю на величайшей ценности орнида! Но если есть возможность дефибриллировать с ним- я буду ее использовать. Бараш- не против. Чего еще?

Уважаемая, Newfishka! В пятом и на сегодняшний день последнем издании Clinical Anesthesia - П. Бараш и соавторы 2005 LWW - написано буквально следующее предложение (р. 1512): "Bretylium used to be included in this category but is no longer available for clinical use" - Примерный перевод (англоязычные коллеги пусть поправят ) - "Бретилиум раннее включенный в эту категорию более непригоден для клинического применения". "Категория", которая здесь упоминается - это амиодарон и лидокаин, используемые для подавления эктопических желудочковых ритмов во время проведения СЛР и рефрактерной к дефибрилляции ФЖ. Я, как и Вы, так же рад почитывать Бараша в оригинале! Однако от издания к изданию содержание меняется в отличие от некоторых советских-российских учебников (без политики! ).
Best REGARDS!

[newfishka]

Сообщение от Dr. Giggles

...Я, как и Вы, так же рад почитывать Бараша в оригинале! Однако от издания к изданию содержание меняется...

Меняется. Ваши возражения, коллеги, внимательно изучаю, ссылками пользуюсь, англоязычные статьи перевожу. Эксперементальная гипотермобусловленная фибрилляция собачьего сердца и клиническая фибрилляция не однозначно идентичны.
exomen, цитату из Хенсли 2003- принимаю, а ''сладкое"- оставьте себе. Со зрением грубых нарушений не имею, поэтому, помимо выделенного вами жирным шрифтом, также прочла: "...эти антиаритмические средства должны рассматриваться, как дополнения...". Коллега, а вы- внимательно читали мои сообщения? Я писала: "... не настаиваю на величайшей ценности орнида...". Резких противоречий между современными зарубежными рекомендациями ( путешествовала по ссылкам ) и стандартами не всеми почитаемой кафедры в отношении гидрокарбоната натрия не обнаружила. 0.5-1.0 моль/кг при выраженном смешанном ацидозе, особенно у детей,- включают. Четко очерчиваются прямые показания ( гиперкалиемия, отравление трицикликами ). Коллеги, категорически не комплектовать свои рабочие места бретилием и содой- выбор ваш. Мне же их наличие в неотложке представляется правильным. Не для "галочки", а для продуманной терапии.
________________________________________
Коллеги, у меня повторная просьба- обратите внимание на мой вопрос о согревании инфузионных сред, если есть у кого методики- поделитесь.

[papadoctor]

Сообщение от newfishka

________________________________________
Коллеги, у меня повторная просьба- обратите внимание на мой вопрос о согревании инфузионных сред, если есть у кого методики- поделитесь.

www.arizanthealthcare.com