Гипоплазия матки, гиперплазия эндометрия

[Борис Каменецкий]

обсуждение по ошибке объединено (назад не разделить), но вынесено в отдельную тему.
от Chebotnikova T.
Борис,
есть несколько вопросов, которые мне совершенно неподвластны в общении с репродуктологами
1. что такое гипоплазия матки, есть ли такой диагноз, и если есть, то почему репродуктологи ее лечат ЗГТ

2. гиперплазия эндометрия по УЗИ есть четкие критерии 10 мм в 1 фазу, 18 - во вторую. При м-эхо 6 мм на вопрос ??? получаю ответ "структура такая"

3. есть ли основания для диагноза аденоматоза эндометрия при ГСГ ?

от Boris:

Ключевым, в вопросе насколько я понимаю, является не термин "репродуктолог" (кстати такой специальности нет перечне медицинских специальностей вообще), а понятие "гипоплазия" (как частный вариант, матки).
В моем понимании это один из симптомов, который может сопровождать целый ряд заболеваний. Относится к врождённым порокам развития.
Почему назначают ЗГТ??
Если беглым взглядом просмотреть учебники по гинекологии, то в большинстве из них основной рекомендацией будет звучать как "своевременная коррекция гормонального баланса"

3. есть ли основания для диагноза аденоматоза эндометрия при ГСГ ?

Макроскопическая картина атипической гиперплазии эндометрия нехарактерна:она может быть обнаружена как в утолщенном (гиперплазированном), так и в истонченном (атрофическом) эндометрии и в полипах. (цитата из рук-ва по онкогинекологии Я.В. Бохмана).
Не думаю, что морфологичекие особенности гиперплатических процессов эндометрия возможно диагнистировать по косвенным признакам, полученным при изучении ГСГ.

С ув. Б. Каменецкий

от Chebotnikova T.:
Я бы те стала так формилировать "гипоплазия матки - признак врожденного порока развития" , если только подумать о том, что это может походить на правду, то каждая женщина, входящая в клинику ЭКО имеет порок данный развития , даже, боюсь, не один. Не поделитесь ссылками на клинические рекомендации по диагностике и лечению довольного распространенного среди репродуктологов (надеюсь, никого не обидела - имею в виду специалистов клиник ЭКО) порока развития гипоплазия матки?

от Silver:
В литературе есть несколько классификации пороков
вот одна из общепринятых
Williams Obstetrics > Section VII. Obstetrical Complications > Chapter 40. Abnormalities of the Reproductive Tract > Developmental Reproductive Tract Abnormalities > Embryogenesis of the Reproductive Tract > Genesis and Classification of Müllerian Abnormalities >


Table 40–1. American Fertility Society Classification of Müllerian Anomalies
I. Segmental müllerian hypoplasia or agenesis
A. Vaginal
B. Cervical
C. Uterine fundus
D. Tubal
E. Combined anomalies
II. Unicornuate uterus
A. Communicating rudimentary horn
B. Noncommunicating horn
C. No endometrial cavity
D. No rudimentary horn
III. Uterine didelphys
IV. Bicornuate uterus
A. Complete (division to internal os)
B. Partial
V. Septate uterus
A. Complete (septum to internal os)
B. Partial
VI. Arcuate
VII. Diethylstilbestrol related



From the American Fertility Society, 1988.

от Chebotnikova T.:
Минуло уж 30 лет.
Чуть раньше, коллега, был такой диагноз "бешенсто матки" - истерия.

При отсутствии диагностических критериев фактически любая женщина с маткой и без миомы может стать гордой обладательницей титула "гипоплазия матки". Мы с Вами можем, избежав схоластические рассуждения о защищенных кандидатских на кафедре в городе N, обсудить международные рекомендации по диагностике и лечению гипоплазии матки?

от Silver:
Я никогда не ставил подобного диагноза.

от OliverS:
По сабжу: ФСГ все же принято оценивать исключительно в т.н. "гонадотропное окно", когда нет еще эндогенной активности гипофиза и которое при 28 дневном цикле приходится на 2-4 дни м.ц.. 7 сутки можно в расчет не брать вообще.

...что такое гипоплазия матки, есть ли такой диагноз, и если есть, то почему репродуктологи ее лечат ЗГТ...

Гипоплазия матки -не врожденный порок развития. Это лишь морфометрическая характеристика матки. Уменьшение линейных размеров матки свидетельствует об одном из событий.
1) Отсутствие должной секреции эстрогенов в период полового созревания.
2) Отсутствие (дефект) рецепторов к эстрогенам в матке при нормальных сывороточных значениях эстрогенов в период полового созревания.
3) Возможно сочетание 1 и 2.
4) Линейные размеры уменьшены в соответствии с антропометрическими показателями женщины.
Вероятно, на этом основана практика reproductive endocrynologists назначения ЗГТ при "гипоплазиях" матки?

...гиперплазия эндометрия по УЗИ есть четкие критерии 10 мм в 1 фазу, 18 - во вторую. При м-эхо 6 мм на вопрос ??? получаю ответ "структура такая"...

Гиперплазия эндометрия, в частности, ее железистая форма, достаточно часто носит мелкоочаговый (фокусный) характер и далеко не всегда сопровождается увеличением линейных размеров. Современная трактовка понятия предполагает наличие в первую очередь, структурных изменений в эндометрии, выявляемых при УЗИ (неоднородность отражения). Представление о гиперплазии, как обязательном увеличении толщины эндометрия несколько устарело. Объяснение -простое. Ранее, возможности УЗИ позволяли выявлять в основном, очевидные вещи - т.е. увеличение толщины. Сегодня высокое разрешение датчиков позволяет легко визуализировать несоответствие структуры эндометрия принятым стандартам его оценки. На счет 10 мм в первую и 18 мм во вторую фазу у меня очень большие сомнения. Реально, в практике опыта 16 лет проведения трансвагинальных УЗИ в репродуктологии- 9-14 мм в первую и 9-15 мм во вторую (норма выставлена по фактам наступившей беременности). Увеличение толщины более 15 мм сопряжено с повышением частоты выявления гиперплазий, подтвержденных биопсией эндометрия. Если, конечно, не имела место не развивающаяся беременность малого срока.
Извините, но цитаты искать не буду.
С уважением,

от Boris:

Гипоплазия матки -не врожденный порок развития.

Сложно предположить, что это приобретенное в течении жизни (может за исключением климактерия и длительного применения агонистов ГнРГ) состояние. Хотя правильнее, наверное, делать акцент на морфометрических характеристиках и не более того.

На счет 10 мм в первую и 18 мм во вторую фазу у меня очень большие сомнения. Реально, в практике опыта 16 лет проведения трансвагинальных УЗИ в репродуктологии- 9-14 мм в первую и 9-15 мм во вторую (норма выставлена по фактам наступившей беременности). Увеличение толщины более 15 мм сопряжено с повышением частоты выявления гиперплазий, подтвержденных биопсией эндометрия. Если, конечно, не имела место не развивающаяся беременность малого срока.

Утверждение, с которым я полностью согласен.

С ув. Б. Каменецкий

Сообщение от Chebotnikova T.

Мы с Вами можем, избежав схоластические рассуждения о защищенных кандидатских на кафедре в городе N, обсудить международные рекомендации по диагностике и лечению гипоплазии матки?

Кто ж против.
Проблема, с которой лично я сталкиваюсь не очень часто, и думаю, что в большинстве случаев речь идет о гипердиагностике.
Если Вы приведете ссылки на международные рекомендации буду только благодарен.
С ув. Б. Каменецкий

[Chebotnikova T.]

Борис, спасибо за разделение дискуссии мы уже довольно сильно удалились от вопросов пациентки.

[Chebotnikova T.]

По поводу гайдов по "гипоплазии матки" взгляните на ситуацию с другой стороны: нет критериев диагностики, методов лечения (то есть нет клинических рекомендаций) - нет и диагноза, собственно.

За последние 100 , нет , хотя бы 50 лет, сколько диагнозов устарело? Да и методов диагностики тож. Сколько заболеваний неузнаваемо изменились...

[OliverS]

...В моем понимании это один из симптомов, который может сопровождать целый ряд заболеваний. Относится к врождённым порокам развития...

Или популярный (удобен и показателен) клинический маркер, позволяющий заподозрить дефицит эстрогенов в препубертате или раннем пубертате.
Почему не порок? Потому, что закладка и анатомия органа не нарушены. Да, пожалуй, и функция. С другой стороны, может иметь место "порок" представительства в матке рецепции к эстрогенам??
С уважением,

[Chebotnikova T.]

Тогда давайте так: определение, критерии диагностики, наличие клинических рекомендаций в мировой литературе и российской.

Термин действительно употреблялся до 70-х годов, когда методы гормонального анализа фактически отсутствовали и использовались косвенные признаки для диагностики эндокринных заболеваний. Сейчас что Вам мешает воспользоваться методами прямого анализа?

Как исследователь, посвятивший время половому развитию детей и подростков, к тому же совершенно не являясь первооткрывателем синдрома и автором термина "задержка полового развития", я точно знаю, что уже существуют четкие критерии задержки пубертата у девочек и мальчиков. Все просто - если нет развития вторичных половых признаков (у девочек это молочные железы к 8-13 лет), то в 14 лет абсолютно необходим врачебный осмотр
и уточнение причины задержки (низкий вес- дефицит массы тела, гипогонадотропный гипогонадизм) и т д. Размеры матки там вообще не фигурируют. Похоже на частное изобретение гинекологов.

Предположу, что гинекологи , и в частности, репродуктологи, слишком большое внимание придают диагностическим возможностям эстрогенов. Уж про размеры матки вообще не вижу смысла обсуждать...

[OliverS]

Сообщение от Chebotnikova T.

Тогда давайте так: определение, критерии диагностики, наличие клинических рекомендаций в мировой литературе и российской.

Термин действительно употреблялся до 70-х годов, когда методы гормонального анализа фактически отсутствовали и использовались косвенные признаки для диагностики эндокринных заболеваний. Сейчас что Вам мешает воспользоваться методами прямого анализа?

Как исследователь, посвятивший время половому развитию детей и подростков, к тому же совершенно не являясь первооткрывателем синдрома и автором термина "задержка полового развития", я точно знаю, что уже существуют четкие критерии задержки пубертата у девочек и мальчиков. Все просто - если нет развития вторичных половых признаков (у девочек это молочные железы к 8-13 лет), то в 14 лет абсолютно необходим врачебный осмотр
и уточнение причины задержки (низкий вес- дефицит массы тела, гипогонадотропный гипогонадизм) и т д. Размеры матки там вообще не фигурируют. Похоже на частное изобретение гинекологов.

Предположу, что гинекологи , и в частности, репродуктологи, слишком большое внимание придают диагностическим возможностям эстрогенов. Уж про размеры матки вообще не вижу смысла обсуждать...

Давайте, все же для начала, определим цель подобной дискуссии. Не вижу как-бы проблемы в применении термина гипоплазия матки в разрезе ее морфометрической характеристики. С т.з. репродукции (ИМХО) гораздо более значимым параметром являются не собственно размеры матки, а сохранение чувствительности к эстрогенам эндометрия. Лично я никогда не занимался и не буду заниматься "подращиванием" матки до "нормальных" размеров, ибо -это ни к чему.
Гиперплазия эндометрия.. Диагноз ставится на основании гистологического заключения и толщина эндометрия никакой роли не играет, хотя имеются некие корреляции между увеличением этого параметра и риском развития патологии. ИМХО к предраковым заболеваниям, как это было принято считать, гиперплазию относят скорее по традиции. Как специалиста в области репродукции меня интересует вероятность потери эндометрием способности воспринимать имплантационную активность бластоциста на участке гиперплазии и ничего больше.
О "диагностической возможности эстрогенов"..
Сохранение оптимального баланса между пролиферативными и секреторными преобразованиями в тканях (ИМХО)-основа репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала. Другой возможности контролировать уровень насыщенности тканей эстрогенами отвечающими за пролиферацию тканей у меня нет.
О маркерах эстрогенизации (без учета данных фенотипа):
Визуально можно оценить тургор, блеск, "сочность", влажность слизистых, наличие цервикальной слизи и ее реологии.
На УЗИ: дилатацию цервикального канала и заполнение его слизью, пролиферацию эндометрия, волнообразную активность эндометрия, размеры матки и ее васкуляризацию, включая интенсивность кровотока, интенсивность кровотока в стенке доминирующего фолликула и желтого тела.
В то же время, определение уровня тех же половых стероидов в крови (ИМХО) в силу существенного разброса референтных данных у различных индивидумов, играет лишь вспомогательную роль.

Не имел ввиду диагностику задержки полового созревания, поэтому корректирую фразу из предыдущего поста следующим образом:..Или популярный в практике лечения бесплодия (удобен и показателен) клинический маркер, позволяющий заподозрить дефицит эстрогенов который имел место в препубертате или раннем пубертате.

С уважением,

[Chebotnikova T.]

Оливер,

как убежденный сторонник сторонник логики и последовательности в действиях, я предлагаю обдумать следующую логическую цеполчку: если нет диагноза "гипоплазия матки" и нет необходимости назначения ЗГТ для лечения якобы слегка уменьшенных размеров матки (в уме держим человеческий фактор - врач УЗИ тоже имеет право на ошибку + погрешность метода - для малого таза +/- 10 мм что само по себе решает все) нет и необходимости упоминания мифической гипоплазии. Ведь все, что вынесено в заключение, мы должны объяснять пациентке - и кто знает, как она потом интерпретирует ваши слова? Нет числа примеров тому, что врач говорит одно, а пациент его понимает иначе. Почти половина консультаций здесь и в реальной клинической практике обусловлена отсутствием взаимопонимания.

Уровень эстрогенов в крови тоже не может служить маркером чувствительности к Е2 (да и неважно это), важно - возможность вынашивания беременности. Поэтому - лишние опции опускаем, занимаемся делом.

Реалии таковы, что размеры бицепса современного мужчины никак не влияют на его приспособленность к бытовой жизни. Беременность тоже не должна приравниваться к героизму, - сие физиологический процесс .

На мой взгляд, алгоритм не отличается излишней оригинальностью - планирование беременности - вне зависимости от размера мышцы матки : отпускаем пару на год, если ожидаемого результата (беременность) нет, - обследование и уточнение причины бесплодия... При рациональном подходе очевидно следующее: отсутствие в мировой практике обсуждений о размеров мышцы матки и попыток ее увеличения говорит о том, что древняя теория "размеры матки - бесплодие / невынашивание" не нашла своего практического подтверждения, теория канула в лету...

[Chebotnikova T.]

Сообщение от OliverS

Не имел ввиду диагностику задержки полового созревания, поэтому корректирую фразу из предыдущего поста следующим образом:..Или популярный в практике лечения бесплодия (удобен и показателен) клинический маркер, позволяющий заподозрить дефицит эстрогенов который имел место в препубертате или раннем пубертате.

Вот здесь для меня полнейшая загадка - каким образом размеры мышцы могут быть маркером дефицита эстрогенов в далеком прошлом?

Дефицит эстрогенов в пубертате настолько абстрактное понятие, что ... Существуют заболевания/состояния, при которых не происходит своевременного полового развития (в популяции не более 0,1%) и задержка пубертата - единственный способ клинического подтверждения недостаточности эстрогенов...
Вы совершенно справедливо сообщили чуть выше, что абсолютное количество эстрогенов настолько вариабельно у различных людей, что определение их колдичества в периферической крови не может служить
маркером их дефицита ...

[OliverS]

Согласен с вашими последними постами по сути сказанного. Если двое выпили по стакану(ударение на "у") то эффект действия алкоголя зависит не от его концентрации в крови, которая у них идентична. И в этом смысле, периферия и та же рецепция в тканях, не говоря о наличии и активности алкогольдегидрогеназы (в нашем случае-ароматазы) являются определяющими факторами, а не концентрация в сыворотке крови.
С уважением,

[Acusher]

Сообщение от Chebotnikova T.

Вот здесь для меня полнейшая загадка - каким образом размеры мышцы могут быть маркером дефицита эстрогенов в далеком прошлом?
...

вспоминая свою молодость, походы в так называемые "качалки", могу заключить, что размеры мышц все таки зависят от уровня концентрауии стероидных гормонов, но не в далеком прошлом, конечно.

[Chebotnikova T.]

Если своими мышцами, накачанными при помощи тестостерона, вы можете прилюдно погордиться, то размеры матки врядли смогут предоставить возможность продемонстрировать силу мышц. Большие размеры матки - скорее веский повод для гинекологического беспокойства, чем источник морального превосходства.

Речь вообще о другом - в пубертате начинается увеличение размеров матки, и кто сказал, что изменение параметров матки закончится пубертатом? Они меняются и в постменопаузе, что для нас не секрет.

[Acusher]

Сообщение от Chebotnikova T.

Они меняются и в постменопаузе, что для нас не секрет.

Да, но как правило в сторону их уменьшения. что так же ассоциировано с уровнем концентрации эстрогенов.

[sunnysky]

а я считаю ,когда идет разговор о гипоплазии матки ,что подразумевает гипоэстрогению,основным в этой проблеме является гипоплазия эндометрия а не фактический размер матки.именно величина эндометрия ,а не матки важна при развитии тех или иных заболеваний(в частности в вопросах бесплодия) а если размеры матки малы , но эндометрий при этом норма и других отклонений нет-вряд ли это нужно считать патологией

[DrTatyana]

Сообщение от sunnysky

а я считаю ,когда идет разговор о гипоплазии матки ,что подразумевает гипоэстрогению,основным в этой проблеме является гипоплазия эндометрия а не фактический размер матки

Вы неправильно считаете, под этим термином понимают уменьшением размеров матки, а не эндометрия

[Chebotnikova T.]

Термины, определяющие размеры матки и толщину эндометрия, обозначают различные понятия.

А маркером дефицита эстрогенов действительно является толщина эндометрия. Приятно также что м-эхо точно отражает сиюминутную ситуацию - и в следующем цикле все может измениться.