|
#17
17.11.2003, 14:24
|
||||
|
||||
|
Уважаемые коллеги Юрий и В.Зайцев!
Существуют 2 состояния, отличающихся друг от друга: 1) дефицит железа и восприимчивость организма к инфекциям на этом фоне (вирусным, бактериальным, грибковым); 2) нарушение обмена железа, эритропоэза на фоне острофазового процесса: инфекции, оперативного вмешательства, опухоли и тд. Не соглашусь в Вами, Юрий, вот по какому вопросу: "Так что препараты железа могут вызвать только дальнейшее поддержание инфекции." Кроме вышеуказанного от 26.06. исследования, показывающего снижение герпеtических высыпаний на фоне коррекции существующего железодефицита, существуют исследования, когда коррекция железодефицита помогает излечению от фурункулеза и кандидоза кожи и слизистых. Поэтому, "...докторам следует лечить правильно диагностированный ЖД без страха аггравации инфекции..." Из Best Pract Res Clin Haematol. 2002 Jun;15(2):411-26. Iron and infection: competition between host and microbes for a precious element. Marx JJ. Eijkman-Winkler Institute for Microbiology, Infectious Diseases and Inflammation, University Medical Centre Utrecht, G04.614, PO Box 85500, 3508 GA Utrecht, The Netherlands О вирусах гепатита и ВИЧ: в обоих случаях смертность/прогрессирование заболевания отмечались при ПОВЫШЕННЫХ содержаниях железа в печени/тканях/КМ. Если интересно дискутировать/продолжать общение на тему что происходит с железом при острофазовом процессе и как развивается анемия "воспаления" (бывшая анемия хронических заболеваний), то можем продолжить... 
|
|
#18
17.11.2003, 22:14
|
||||
|
||||
|
не сомневаюсь вопрос дискутабельный, но! Как врач инфекционист и иммунолог сам неоднократно наблюдал пролонгирование герпетического процесса у беременных, которым назначали в препараты железа. Это касается и HSV1-2 и CMV.
Кроме того здесь мы сталкиваемся с распространенной медицинской дилеммой -что первично а что вторично. Кстати причин анемии т.е жедезодефицита гораздо больше чем две. Мне кажется вы невнимательно прочли статью на которую ссылался г-н Зайцев -цитата " Предшествующие сообщения свидетельствовали, что снижение концентрации сывороточного железа может улучшать гистологический и вирусологический ответ на терапию интерфероном. Однако оставалось неясным, приводит ли снижение концентрации железа к улучшению отдаленных результатов, когда применяется более длительный курс терапии или более высокие дозы интерферона. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1204-10 " обратите внимание здесь речь идет именно о сывороточном железе, хотя и внутритканевое железо безусловно играет свою роль.
|
|
#21
18.11.2003, 12:12
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Юрий!
Давайте детально разбираться: с какой целью было назначено железо у беременных - с профилактической - предупреждение железодефицита при преобладании потребности организма над возможностью всасывания (одна из групп причин железодефицита, другая - избыточные потери, третья - нарушение поступления), а был ли у них железодефицит изначально, если нет - то вполне вероятным могло быть ухудшение течения инф. процесса. Далее, в оригинальных тезисах данной статьи вообще не упоминается сывороточное железо: ...METHODS: One hundred fourteen hepatitis C virus (HCV) RNA positive patients with hepatic iron concentrations of > or =700 microg/g dry wt (men) and > or =500 microg/g dry wt (women)... ...Patients with hepatic iron concentration of < or = 1100 microg/g dry wt had a trend toward a higher rate of virological sustained response... И предшествующие статьи также оценивали не колебания железа в сыворотке... О первичном и вторичном: наглядный пример - обильно менструирующая женщина /любой человек - частый донор или с наличием постоянно подкравливающего геморроя/ заболел/а генерализованным инфекционным процессом - сделали анализ крови - ЖД анемия. Чем она вызвана, а инфекционный процесс усогибляет ее или нет? Любой длительный инфекционный процесс (СПИД, туберкулез без кровохарканья) - анализ крови - в нем анемия и низкое железо - это что ЖД анемия и ее нужно лечить пр-тами железа? Кровопускание у вышеуказанных пациентов и у пациентов с эритремией/абсулютным эритроцитозом делается с одной целью? Почему последним назначаются пр-ты железа а первым нет? Почему гемосидероз/гемохроматоз встречается у мужчин в любом возрасте, а у женщих после менопаузы? Извините за вопросительный тон, но когда ищешь ответ на вопрос "А зачем это я делаю в данной клин. ситуации?" вместо "Да нам так в университете/КПК говорили...", то все проясняется...
|
|
#22
18.11.2003, 14:54
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Dr.VAD комментарий исчерпывающий, но данная дискуссия выходит за рамки темы. Я хочу акцентировать внимание вот на каких фактах:
1. Избыток Fe используется вирусом для своей репликации 2.В случае наличия активной вирусной инфекции у беременной нужно лечить основное заболевание. 3. Избыток Fe принимаемый беременной может поддерживать репликацию вируса. Это вовсе не значит, что я против коррекции дефицита Fe но необходимо учитывать все факторы вызвавшие его дефицит. Да кстати, фраза"Да нам так в университете/КПК говорили...", меня не совсем касается т.к. недавно закончил диссертацию (скоро защита) на тему HCV и CMV у беременных и новорожденных и предмет сей мне хорошо знаком. Кстати у нас в УГМА сейчас в работе насколько исследований как раз на эту тему (анемия и вирусная инфекция у беременных)
|
|
|
|
#24
18.11.2003, 16:40
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Юрий!
Согласен по большинству моментов, но позвольте высказать дополнительные соображения: вирусы, бактериоды, бактерии, простейшие всегда найдут способ получения железа в организме хозяина вне зависимости от того, есть железодефицитная анемия, нормальный жлелезный статус или его избыток. Вот напр. обьяснения "железных" взаимоотношений между хозяином и ВИЧ: ...in-vitro HIV infection is associated with changes in iron metabolism, and an iron-mediated oxidative stress is likely to contribute to viral cytopathogenicity. Furthermore, it is interesting to point out that the interaction between iron and HIV may be reciprocal, since viruses with a life-cycle involving a DNA phase require chelatable iron for optimum replication... Из Cell Biochem Funct. 1999 Dec;17(4):279-87. Iron metabolism and HIV infection: reciprocal interactions with potentially harmful consequences? Savarino A, Pescarmona GP, Boelaert JR. Лично мне как врачу (да думаю и Вам как инфекционисту) гораздо важнее почему защитные силы одного пациента не способны элиминировать размножающийся вирус, и почему у одних циркулирующий размножающийся вирус вызывает повреждение тканей (болезнь), а у других - нет. Вот здесь бы можно было задуматься / предположить роль железа: Напр. вот какие иммунные нарушения можно обнаружить: Cellular immunity is often altered in iron-deficient humans and in murine species. Humoral immune responses seem far less affected in iron-deficient humans than is cellular immunity, but is impaired in iron-deficient animals. Results on complement are scarce and controversial. There is almost no perturbation of phagocytosis but bactericidal activity is decreased in most studies on iron-deficient subjects. Natural Killer activity is decreased in iron-deficient mice. Iron deficiency also affects lymphokine production in mice and rats. Из Comp Biochem Physiol A. 1989;94(1):11-9. Iron status, immune capacity and resistance to infections. Dhur A, Galan P, Hercberg S. Те, по моему мнению, достаточно основательный базис для повышения восприимчивости к инфекциям. О накоплении железа и размножении вируса: неплохо изучен материал по HCV, oказывается вызывание железодефицита у пациентов с гепатитом С не отражается на количественном снижении вирионов в крови а на уменьшении повреждения печеночных клеток, те грубо говоря жизнедеятельность гепатотропного вируса плюс наличие избытка железа в клетках печени ведет к воспалению (гепатит) - фиброзированию (цирроз) - озлокачествлению (печеночно-клеточный рак). Теперь внимание: наличие генов повышенного всасывания железа ведет к накоплению железа в печени (гемохроматоз), что приводит к циррозу и печеночно-клеточному раку: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common hepatic malignancy worldwide. The primary risk factor for the development of HCC is cirrhosis. Even patients without cirrhosis who develop HCC are typically found to have some underlying hepatic abnormality, such as steatohepatitis or chronic viral hepatitis. Although cirrhosis of any cause increases the risk of developing HCC, cirrhosis associated with chronic hepatitis B or C virus infection or hemochromatosis carries the greatest risk... Другие неприятные последствия избытка поступления железа в организм: ...Iron enhances the pathogenicity of microorganisms, adversely affects the function of macrophages and lymphocytes, and enhances fibrogenic pathways, all of which may increase hepatic injury due to iron itself or to iron and other factors. Iron may also be a co-carcinogen or promoter of hepatocellular carcinoma, even in patients without HC or cirrhosis... Подводя итог, можно заключить следующее: прежде, чем назначать пр-ты железа, нужен уверенный (клин. и лаб.) базис для его назначения: наличие как минимум тканевого железодефицита; при наличии комбинированной анемии лучше воздействовать на основные патогенетические звенья данного просесса, Наличие транзиторной инфекции в организме не повод для нелечения ЖДА, но лучше сначала попытаться избавить его от инфекции. При некоторых инфекционных рецидивирующих процессах добиться более стойкой ремиссии можно, откорректировав сопутствующий железодефицит.
|
|
#25
18.11.2003, 21:31
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Dr.VAD!
Я не собирался продолжать участвовать в этой дискуссии, т.к. не являюсь специалистом по разбираемым вопросам. Мой настоящий пост связан лишь с тем, что, по моему мнению, Вы неточно интерпретируете выводы статьи, ссылку на которую я здесь приводил. Поверти, если эта работа была бы посвящена доказательствам, что «лишнее железо» это плохо, я бы не стал обращать на неё Ваше внимание. Вы пишите: в оригинальных тезисах данной статьи вообще не упоминается сывороточное железо. Привожу эти тезисы полностью: Am J Gastroenterol. 2002 May;97(5):1204-10 Iron reduction and sustained response to interferon-alpha therapy in patients with chronic hepatitis C: results of an Italian multicenter randomized study. Fargion S, Fracanzani AL, Rossini A, Borzio M, Riggio O, Belloni G, Bissoli F, Ceriani R, Ballare M, Massari M, Trischitta C, Fiore P, Orlandi A, Morini L, Mattioli M, Oldani S, Cesana B, Fiorelli G. Dipartimento Medicina Interna, Ospedale Maggiore IRCCS, Universita di Milano, Italy. OBJECTIVES: It has been suggested that iron depletion improves the response to interferon in patients with chronic hepatitis C. We aimed to evaluate whether iron reduction by phlebotomy before interferon improves the rate of virological sustained response in previously untreated noncirrhotic patients. METHODS: One hundred fourteen hepatitis C virus (HCV) RNA positive patients with hepatic iron concentrations of > or =700 microg/g dry wt (men) and > or =500 microg/g dry wt (women), stratified according to HCV genotype and gamma-glutamyltransferase values, were randomly allocated to interferon alone (6 MU three times a week) (group A) or to phlebotomy until iron depletion followed by interferon (6 MU three times a week) (group B). After 4 months dosage was reduced to 3 MU three times a week for another 8 months. RESULTS: Virological sustained response was observed in 25 patients (22%), nine (15.8%, 95% CI = 7.5-27.9) of group A and 16 (28.1%, 95% CI = 17.0-41.6) of group B. At univariate analysis the variables associated with the response were HCV genotypes 2-3, normal gamma-glutamyltransferase, higher levels of baseline ALT, normal ALT values, and negativity for HCV-RNA at the 3rd month of therapy. At multivariate analysis, genotype and ALT levels at enrollment maintained their association with the response. A trend toward a better response to interferon was observed in patients who received phlebotomy (odds ratio = 2.32, 95% CI = 0.96-6.24, p = 0.082). Patients with hepatic iron concentration of < or = 1100 microg/g dry wt had a trend toward a higher rate of virological sustained response (p = 0.059) when submitted to treatment B. CONCLUSION: Iron removal by phlebotomy is able to improve the rate of response to interferon, especially in patients with lower hepatic iron deposits ; it could be useful as adjuvant therapy to new therapeutic modalities. Вопрос, о каком «iron depletion» идет речь? Хотя концентрации сывороточного и депонированного в печени, селезенке железа взаимосвязаны, на содержание какого железа, в первую очередь, может влиять кровопускание? И, наконец, главное: несколько парадоксальный вывод, из-за которого я обратил внимание на эту работу: especially in patients with lower hepatic iron deposits (особенно у пациентов с более низким содержанием железа в печени). P.S. Если позволите, ещё один вопрос. Содержание железа немаловажный, но все же один из многих и многих показателей гомеостаза. Вам хорошо известно, что даже длительный, но не очень глубокий железодефицит совсем не обязательно приводит к анемии, организм обладает несколькими уровнями адаптационных возможностей к различным дефицитам. Для развития анемии, как правило, необходимо наличие и некоторых других неблагоприятных факторов. Почему все же, при диагностике совершенно разных заболеваний, Вы нередко рекомендуете, в первую очередь, обращать внимание на содержание железа? С уважением.
|
|
#26
19.11.2003, 08:32
|
||||
|
||||
|
Благодарю г-на Зайцева и Dr.Vad за важные ссылки и замечания.
Ответ AlexT -выделение CMV методом PCR проводилось в соскобе с цервикального канала и сыворотке крови. Подытоживая данную дискуссию, хочу еще раз сказать, что я не против использования препаратов железа для корррекции данного состояния. Просто при их назначении нужно учитывать весь спектр факторов влияющих на состояние пациента.
|
|
#27
19.11.2003, 13:51
|
||||
|
||||
|
Уважаемый В. Зайцев!
На самом деле, как Вы видите, много железа как и мало железа в организме - это плохо. Русский перевод данной статьи тезисов не совсем соответствует английскому оригиналу. Попробую ответить на Ваши вопросы: в этом случае, да и в некоторых других, кровопускание направлено на удаление избытка железа, сверх нормы накапливающегося в тканях (при эритремии/некоторых эритоцитозах выпуск крови направлен на снижение гематокрита). Процесс идет следующим образом - появляющаяся постгеморрагическая анемия стимулирует эритропоэз и синтез гемоглобина идет из железа, депонированного в различных тканях (главным образом из костного мозга и печени), но также и из других мест. Если посмотреть внимательно на имеющиеся релевантные статьи, то видим, что кровопускание (удаление избытка железа) снижает частоту подагрических аттак, повышает чувствительность к инсулину, улучшает липидные показатели, особенное улучшение у пациентов с высоким ферритином (суррогатный показатель запасов железа в организме). Цитата: "И, наконец, главное: несколько парадоксальный вывод, из-за которого я обратил внимание на эту работу: especially in patients with lower hepatic iron deposits (особенно у пациентов с более низким содержанием железа в печени)." Парадокса здесь нет - позвольте обьяснить: эффективность от лечения зависит от содержания железа в печени; почему часть с кровопусканием улучшение, но не у всех? потому, что у части пациентов (женщин до менопаузы, напр. запасы железа в печени не велики) кровопускание не снизило ниже критического уровня содержание железа в печени, у других (напр. у пациентов с очень высоким содержанием) - не удалось понизить (может нужно было больше сеансов кровопусканий). Посмотрите, ведь пациенты были с печеночным железом более 500 или более 700, а верхняя граница не указана. Имеются также статьи показывающие, что у менструирующих женщин вирусный гепатит протекает легче, только кровопускания при гепатите снижают ферментемию, маркеры фиброзирования: Sartori M, Andorno S, Rigamonti C, Grossini E, Nicosia G, Boldorini R. Chronic hepatitis C is mild in menstruating women. J Gastroenterol Hepatol. 2000 Dec;15(12):1411-7. Dig Liver Dis. 2001 Mar;33(2):157-62. Chronic hepatitis C treated with phlebotomy alone: biochemical and histological outcome. Sartori M, Andorno S, Rigamonti C, Boldorini R. ...PATIENTS: Twenty-four non-haemochromatotic patients with chronic hepatitis C were treated with long-term phlebotomy alone. RESULTS: Hepatic iron concentration had decreased in all patients who underwent a second liver biopsy, two years after iron depletion was attained and maintained. Histological grading score decreased in four patients, was unchanged in two, and increased in five. Histological staging score decreased in two patients, was unchanged in five, and increased in four. Pretreatment high serum selenium level predicted the reduction of the inflammatory grading score in univariate analysis (p=0.008, while low serum aspartate aminotransferase (p=0.02) and low propeptide of procollagen III (p=0.08) levels predicted the lack of progression of liver fibrosis. Furthermore, when iron depletion was reached, significant reductions of serum levels of aminotransferase, gamma glutamyl transferase (-47%), propeptide of procollagen III, alpha foetoprotein, selenium were observed in 24 patients. No changes in serum hepatitis C virus-RNA levels were found... О железодефиците и железодефицитной анемии: один из немногих механизмов адаптации к железодефициту - это двукратное повышение всасывания железа при анемизации организма. Позвольте проиллюстрировать реальным примером из жизни: молодой человек (мой родственник) периодически простуживался, заболевания провоцировались приемом холодного питья или небольшим переохлаждением, дневная сонливость, снижение памяти и концентрации внимания, появились затруднения глотания твердой сухой пищи (все время запивал), стали выпадать волосы, "волниться" ногти. В периодических общих анализах крови гемоглобин 135-140. На автомате: MCV, MCH на нижней границе нормы, RDW 15%, сыв. железо 12, ОЖСС 65. Возможности определить ферритин не было. ИЗ-за высокой вероятности наличия железодефицита (клин. признаки, СЖ/ОЖСС менее 20% , н - 30-35%) был предпринят курс заместительной терапии. Клиника "ушла", нынешний гемоглобин 150-155. Не буду вдаваться почему взялся ЖД или др. нюансы, но хочу обратить внимание на нечастое наблюдение: разницу между "нормальным" и "железодефицитным" гемоглобинами - вот именно эти 10-15 г/л организм и воспринимает как "анемизацию" (не заметную со стороны - ведь все цифры в пределах тех норм: 130-160) и повышает всасывание железа, препятствующее более глубокой анемизации, но железо расходуется строго на выполнение критической функции - поддержание эритропоэза. Зачем я акцентирую внимание на нарушение метаболизма железа во многих ситуациях? самые разнообразные клинические проявления могут быть из-за нарушения обмена железа; высокий процент встречаемости как дефицита (от 10 до 35% в зависимости от группы), так и перегрузки (5-15% распространенности гена гемохроматоза) в популяции людей; их легко диагностировать (низкий ферритин или СЖ/ОЖСС менее 20-25% - дефицит железа, высокий ферритин или СЖ/ОЖСС более 45-50% - избыток железа, гемохроматоз); их легко лечить: заместительная терапия или кровопускание; и самое главное, наверное, я компетентен в этом (как Вы во всех областях, связанных с озонотерапией: от показаний до нюансов в озоно-продуцирующих устройствах).
|
|
#28
20.11.2003, 02:28
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Dr.VAD!
Я ведь и задаю эти вопросы, именно потому, что Вы компетентны, хорошо разбираетесь и начитаны в этой области. Я никоем образом не подвергаю сомнению примеры, которые Вы приводите на форуме, что железодефицит может провоцировать или усугублять те или иные патологии. Тем более, что железо не только гемоглобин и миоглобин, но необходимый элемент для цитохром, каталазы, целого ряда иммунных факторов и др. Но ведь, в первую очередь, в полиэтиологических заболеваниях все же ищут наиболее распространенные причины, т.е. те, которые определяют эту патологию у большинства больных. А железодефицит является доминирующим этиологическим фактором далеко не у всех заболеваний. По поводу адаптационных механизмов, то на относительно короткий промежуток времени с ними завязаны ферритин и гемосидерин, при длительном дефиците адаптация может сопровождаться определенной перестройкой ряда метаболических процессов, в том числе, как Вы точно отметили, повышением всасывания железа. Что касается, разбираемой работы с гепатитом, то нет сомнения – определяющим здесь является железо в печени, хотя бы потому, что вирус репродуцируется в гепатоцитах. Но я обратил Ваше внимание на то, что наибольший эффект от кровопускания исследователи как раз получили не тогда, когда железа было депонировано в печени в избытке, а при относительно небольших концентрациях, т.е. при снижении концентрации железа в печени до низких концентраций, а не до нормы. Вполне вероятно, как Вы отметили, аналогичный эффекта при высоком начальном содержании железа в печени мог бы получить при повторных кровопусканиях. Но, как Вы понимаете, такие манипуляции имеют свои ограничения: при кровопусканиях теряется не только железо. С уважением.
|
Линейный вид
