Планирование берем при гиперандрогении и привычном невынашивании

[ElenaKmechtau]

Мне 23, рост – 162 см, вес 65 кг. Беременностей – 2, роды – 0.
Основные жалобы:
2 неразвивающиеся берем.;
Очаговая аллопеция;
скудность менструации;
дискинезия желчного;
токсический гепатит в 2012 году.
Беременность замерла І – 8-9 недель, ІІ – 7-8 нед. Кариотипирование абортуса провести не удалось. В первый раз, так как не предложили врачи, второй раз - лаборатория ответила, что анализ провести не удастся, так как в образце не обнаружены ворсины хориона. Гистология абортуса при второй беременности: "децидуальная ткань с полями некроза".
Муж 24, рост – 178, вес 83 кг. Вредных привычек нет, спермограмма в норме. У нас обоих вредностей на роботе нет.
Первая менструация с 12 лет. Менструация изначально была нерегулярной, очень обильной и болезненной. Кожа жирная, проблемная, на волосяной части головы – себорея. По телу усиленное оволосение (бедра, руки, пух над губой). Цикл колебался 18-65 дн. По УЗИ поставлено СПКЯ.
Мы с мужем прошли кариотипирование – отклонений не обнаружено.

С 17 лет принимала Джес по назначению врача: 1.5 года принимаю, 6 мес. перерыв, еще 1.5 года прием Джес.
В начале 2014 года, через 4 мес. прекращения приема Джес начали выпадать волосы, поставлен диагноз очаговая аллопеция, задержка менструации – 60 дней, на 85 д.ц. эндометрий – 2 мм.

Результаты обследований: 30 июня 2014 (13 д.ц)
Тестостерон свободный 0.67 пг/мл
Норма: Женщины: 0.04 - 4.18
17-альфа-оксипрогестерон 0.94 нг/мл
Норма: Фолликулярная фаза: 0.1-0.8
Лютеиновая фаза: 0.6-2.3
Овуляционная фаза: 0.3-1.4
Кортизол (сыворотка) 36.61 мкг/дл
Норма: Утреннее время (07:00-10:00): 6.2 - 19.4
Дегидроэпиандростерон-сульфат (DHEA-S) 131.7 мкг/дл
Норма: 20-24 года: 148.0-407.0

Результаты обследований: апрель 2015 (3 д.ц)
17-альфа-оксипрогестерон 1,2 нг/мл
Норма: 0,1-0,8
Дегидроэпиандростерон-сульфат (DHEA-S) 114 мкг/дл
Норма: 20-24 года: 148.0-407.0
Тестостерон загальний 0,83 Нг/мл Норма: 0,1-0,75

Назначения врача:
С апреля 2015 - сентябрь 2015 принимала Флутофарм ½ табл. 2 р/день. + Жастинда
Без рекомендации врача резко прекратила принимать указанные препараты в сентябре.

Результаты обследований: 17 сентября 2015 (17 д.ц)
Андростендион 7,9 нг/мл Норма 0,75-3,89
17-альфа-оксипрогестерон 1,45 нг/мл Норма: 0,6 – 23
Тестостерон общий: 1,38 Нг/мл Норма: 0,1-0,75

Пыталась забеременеть на протяжении 6 месяцев.
Назначения врача:
Дексаметазон 1 т * 2р/день
Дуфастон 1 т* 2р/день (16-25 д.ц.)
Йодофол.
Беременность не наступила.
Отслеживала овуляцию по УЗИ (6 мес) – овуляции не было, менструация регулярная (+/- 2 дня), скудная. Заключение УЗИ 25.02.16 – ановуляторная дисфункция яичников. Мультифуликулярная структура, эндометрий – 4,7 мм.
Назначения врача:
Диане – 35, Дексаметазон ½ *1р/день

Результаты обследований: 21 июня 2016 (4 д.ц)
Дегидроэпиандростерон-сульфат (DHEA-S) 59.8 мкг/дл :
Норма: 20-24 года: 148.0-407.0
Тестостерон загальний 0,52 Нг/мл
Норма: 0,1-0,75
С 17.07 проведена стимуляция овуляции клостилбегитом 1 т/день на протяжении 3 циклов. Беременность наступила на 3-ий цикл.
УЗИ 1 цикл – эндометрий 2мм есть доминантный фолликул; УЗИ 2 цикл – 4 мм, доминантный фолликул; УЗИ 3 цикл – 6 мм доминантный фоликул. Заключение – мультифолликулярная структура яичников.

Результаты обследований 22 октября 2016 (4-5 нед. беременности)
Прогестерон 79,8 Нг/мл норма: 11,2 – 90,0
Дегидроэпиандростерон-сульфат (DHEA-S) 29,03 мкг/дл Норма 20-24 года: 148.0-407.0
ХГЧ – 2072 мМо/мл Норма: 217,0-7138,0
Самочувствие нормальное, токсикоза нет, только сонливость.
Результаты УЗИ 04 ноября (6 нед 5 дн по овуляции)
Зааключение УЗИ: Беременность малого срока 6 нед 5 дн, плодное яйцо 17 мм с живым эмбрионом КТР – 7 мм + ЧСС 134
Беременность поддерживалась дуфастоном, + фолио

Результаты обследований 5 ноября 2016 (7 нед. беременности)
Дегидроэпиандростерон-сульфат (DHEA-S) 39,72 мкг/дл Норма: 20-24 года: 148.0-407.0
Уменьшена доза дексаметазона до 0,4 табл*1р./день
На 8-ой неделе беременности начались кровяные выделения, легла на сохранение.
Результат УЗИ: Беременность 8 нед. Плодное яйцо з живым эмбрионом КТР: 1.2 см.
После однократного укола Дицинон + свечка Папаверин выделения прекратились. Увеличили на неделю дозу Прогестерона.

Прогестерон 25,00 Нг/мл норма: 11,2 – 90,0.
Перед выпиской обследование гинекологом, с заключением, матка соответсвует сроку беременности.
Через две недели начались снова кровянистые выделения.
Результат УЗИ: Деформированное плодное яйцо, эмбрион – 1,8 см, сердцебиения нет. Замершая беременность в сроке 8-9 нед.
В этот же день проведена вакуум аспирация.

С началом менструации назначен дексаметазон ¼ т.*1 р./день (так как возобновилось выпадение волос) + Белара 3 цикла. На этом фоне выпадение волос прекратилось, менструация скудная 2-3 дня мажущих выделений. Сразу после отмены, на УЗИ эндометрий – 6 мм, доминантный фолликул 20 мм, в этом цикле наступила беременность.

Результаты обследований 4 мая 2017 (4 нед. беременности)
Прогестерон 39,27 Нг/мл норма: 11,2 – 90,0
Самочувствие нормальное, легкое недомагание поутрам, сонливость.
Беременность поддерживалась дуфастоном, + фолио

Результаты обследований 29 мая 2017 (7 нед. беременности)
Прогестерон 26,27 Нг/мл норма: 11,2 – 90,0
На УЗИ 30 мая 2017 (7 нед. беременности) обнаружено:
Плодное яйцо без деформации, КТР эмбриона – 8мм серцебиения нет. Замершая беременность в сроке 7-8 недель.
Проведена вакуум апсирация 2 июня. Через неделю образовались сгустки в матке, проведена повторная вакуум асприрация.
После этого ментсруации не было 2 мес.

Далее меня ведет уже другой врач
13.08 был назначен курс Овариума, после чего неделю были мажущие выделения, которые врач расценивает как менструация.

Назначения врача:
Ременс 3 р/день
5-14 д. ц.:Фолио 1 т/день
Акорбиновая кислота – 1 т/день
15-25 д. ц.: Верошпирон 1т/день (утром)
ВитЕ – 1т/день.
На данный моммент, как и с 2014 года менструация очень скудная, это мазня 2-3 дня.
Сейчас волосы снова выпадают, образовалась лысина.

Результаты обследований 16.09.17:
ДГЕА-с 56,14
норма: 148-407
Тестосетрон общий - 2,17
Норма: 0,290-1,67

Первый день последней менструации 28.11
Назначен дексаметазон 0,5 мг/сутки
Результаты обследований после приема дексаметазона 1 мес 6.12.17(8 дц.):
ДГЕА-с - 30,95
норма: 148-407
Тестосетрон общий - 2,59
Норма: 0,290-1,67

В следующем цикле планирую начинать отслеживать овуляцию и попытаться забеременеть.

Суть вопроса:
1.Как по Вашему профессиональному мнению,в моем случае, гиперандрогения является основной причиной невынашивания?
2.Врач говорит, что при наступлении берем. дексаметазон надо отменить, так как в прошлые беременности он мог спровоцировать замирание, так ли это?
3.Если ДГЕА-с у меня понижен, зачем его врач дексаметазоном пытается понизить еще больше?
4.Как выяснить, гиперандрогения надпочечникового или яичникового происхождения?
5. Как расценивать назначения второго врача? Насколько они адекватны?
6. Есть ли смысл перед новой беременностью пропить 3 месяца КОК для снижения андрогенов? Или можно сразу делать стимуляцию в следующем цикле?
Заранее благодарна за уделенное время и ответы.

[camelot]

1. нет. Раннее "замирание" беременности-хромосомные нарушения.
2. дексамеметазон не нужен вообще, ни сейчас , ни в будущем
3. вопрос к врачу
4. не надо ничего выяснять, диагноз СПКЯ выставлен
5. фолио продолжить, сдать ТТГ И АТ К ТПО, сделать оральный тест толерантности к глюкозе, функциональные пробы печени( с учетом в анамнезе токсического гепатита) Остальные назначения сомнительны.
6. как правило, поддерживают вторую фазу МЦ прогестинами(утрожестан, дюфастон) , затем делают стимуляцию, в зависимости от клинического опыта врача-кломифен, летрозол и т.д.
Очаговая аллопеция, к сожалению, существует в своем режиме и по своим правилам, лечение преимущественно местное.