#1
|
|||
|
|||
Íàïðàñíàÿ àïïåíäýêòîìèÿ
Óâàæàåìûå êîëëåãè! Äî ñèõ ïîð íåò åäèíîãî ìíåíèÿ, ÷òî æå äåëàòü õèðóðãó, êîòîðûé îïåðèðóÿ áîëüíîãî ïî ïîâîäó îñòðîãî àïïåíäèöèòà, íèêàêèõ èçìåíåíèé â çëîïîëó÷íîì îòðîñòêå íå íàõîäèò. Ïðîøó ðàññìîòðåòü 2 âàðèàíòà: 1)èìååòñÿ äðóãàÿ ïàòîëîãèÿ, ïðè êîòîðîé êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîõîæà íà êëèíèêó îñòðîãî àïïåíäèöèòà; 2) âîîáùå íèêàêèõ èçìåíåíèé â áðþøíîé ïîëîñòè íå íàéäåíî. Êàê áûòü (ïî âàðèàíòàì) - óäàëÿòü ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê èëè íåò?
|
#2
|
||||
|
||||
×òî êàñàåòñÿ âòîðîãî âàðèàíòà. Ó íàñ ïðèíÿòî óäàëÿòü â ëþáîì ñëó÷àå, åñëè íà àïïåíä Âû ïîøëè ìåñòíûì äîñòóïîì. Ïðîòèâíèêè ïðèâîäÿò äàííûå î ìíîæåñòâå ôóíêöèé îòðîñòêà (èììóíîëîãè÷åñêàÿ, ó÷àñòèå â ðåãóëÿöèè ìîòîðèêè è ò.ä.). Íî íà ïðàêòèêå áûâàåò ïðîùå óäàëèòü. Òåì áîëåå ñëó÷àëèñü ãèñòîëîãè÷åñêèå îïèñàíèÿ ôëåãìîíîçíîãî âîñïàëåíèÿ, êîãäà âèçóàëüíî îíè ðàñöåíèâàëèñü êàê êàòàðàëüíûå (èçìåíåíèÿ, êàê èçâåñòíî, èäóò ñî ñòîðîíû ñëèçèñòîé).
Ïåðâûé âàðèàíò ñêîëüçêèé. Åñëè ïàòîëîãèÿ íå õèðóðãè÷åñêàÿ, óäàëÿþò ñìåëåå. Íó à åñëè ïðè÷èíà ïðèêðûòàÿ ïåðôîðàöèÿ? Ðàçóìååòñÿ, ñèè ïðàêòè÷åñêèå ñóæäåíèÿ íå èìåþò ïàòîôèçèîëîãè÷åñêîãî îáñíîâàíèÿ è êàñàþòñÿ "ñêîëüçêèõ" ñëó÷àåâ. :-)) |
#3
|
|||
|
|||
Äàæå ïðè íàëè÷èè äðóãîé ïàòîëîãèè óäàëÿòü íåïðåìåííî. Àïïåíäèêóëÿðíàÿ êîëèêà ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ìàêðîñêîïè÷åñêè íåâèäèìîé ïàòîëîãèè ñîñóäîâ àïïåíäèêñà.  ñëó÷àå íå óäàëåííîãî îòðîñòêà åñòü îïàñíîñòü ïîâòîðíûõ ïðèñòóïîâ. Áóäåò ëè ïñèõîëîãè÷åñêè ïàöèåíò ãîòîâ ê ïîâòîðíûì îïåðàöèÿì ïî ïîâîäó àïïåíäèöèòà? È çåðíî ñîìíåíèé ó õèðóðãà, ðåøàþùåãî - îïåðèðîâàòü èëè íåò áîëüíîãî ïîâòîðíî ïî ïîâîäó àïïåíäèöèòà ìîæåò ïðèâåñòè ê çàïó÷åííîñòè çàáîëåâàíèÿ.
|
#4
|
||||
|
||||
À òàêàÿ ñèòóàöèÿ. Ïîøëè íà àïïåíäèöèò ìåñòíûì äîñòóïîì, îòðîñòîê íå èçìåíåí, íàøëè ñîäåðæèìîå æåëóäêà èëè ÄÏÊ, ïåðåøëè íà ëàïàðîòîìèþ, âûÿâèëè ïðèêðûòóþ ïåðôîðàöèþ. Îòðîñòîê óäàëÿåì èëè íåò?
|
#5
|
|||
|
|||
Èìõî âñ¸ ñêàçàíî â íàçâàíèè òåìû - "Íàïðàñíàÿ àïïåíäýêòîìèÿ" îíà è åñòü, íàïðàñíàÿ...
Óâåðåí, ÷òî àäåïòû àïïåíäýêòîìèè "âî ÷òî áû òî íè ñòàëî", áîëåå ìÿãêî îòíåñóòñÿ ê îñòàâëåíèþ îòðîñòêà áîëüíîìó ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ Õîòÿ ðàçíèöû ñîâåðøåííî íåò (îïðàâäàíèÿ "òèïè÷íûì" ðàçðåçîì íå ñåðü¸çíû ïî ñóòè). |
#6
|
|||
|
|||
Çîëîòîå ïðàâèëî âñåõ õèðóðãîâ - "Åñëè äîñòóï êëàññè÷åñêèé, â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òî àïïåíäýêòîìèÿ â ëþáîì ñëó÷àå!"
Åñëè ðå÷ü èä¸ò î ëàïàðîñêîïèè, òî çäåñü âñ¸ çàâèñèò îò îïûòà è îò òîé êàðòèíû, êîòîðóþ Âû âèäèòå. Èíòåðåñíóþ çàìåòêó íàø¸ë - "Ïðîêàòèâøàÿñÿ ïî ìèðó æàðà ñòàëà ïðè÷èíîé ìíîãî÷èñëåííûõ áëýêàóòîâ - îòêëþ÷åíèé ýëåêòðîýíåðãèè. È îäèí èç íèõ ïðîèçîøåë â íåáîëüøîì ãîðîäêå ïîä Ñàí-Ëóèñîì (Àðãåíòèíà). Âî âðåìÿ ïåðåáîåâ ýíåðãèè â îäíîé èç ìåñòíûõ áîëüíèö îòêàçàë àâàðèéíûé ãåíåðàòîð, è âñå ó÷ðåæäåíèå ïîãðóçèëîñü â òåìíîòó.  ýòî âðåìÿ íà îïåðàöèîííîì ñòîëå ëåæàë 29-ëåòíèé ïàöèåíò, ó êîòîðîãî âûðåçàëè àïïåíäèêñ. È îí áû íàâåðíÿêà óìåð èëè ïîëó÷èë áû çíà÷èòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ýòîé, â îáùåì, íåõèòðîé îïåðàöèè, åñëè áû íå ñîîáðàçèòåëüíîñòü õèðóðãà. Âðà÷ ñîáðàë òåëåôîíû ó ÷ëåíîâ ñåìüè áîëüíîãî è ïðè ñâåòå èõ ýêðàíîâ ñìîã çàêîí÷èòü îïåðàöèþ." ([Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]) -  äàííîé ñèòóàöèè, ïî-ëþáîìó íåîáõîäèìà àïïåíäýêòîìèÿ |
#7
|
|||
|
|||
ÈÌÕÎ, ýòàï äî ëàïàðîòîìèè âàæíåå. ×åì áîëüøå âíèìàíèÿ óäåëÿåøü ýòîìó ýòàïó, òåì ðåæå âñòàþò òàêèå âîïðîñû.
P.S. Äà, åùå ãèíåêîëîãè, êîíå÷íî. |
|
#8
|
||||
|
||||
Îïèñàííàÿ dav1972 êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ, â áîëüíèöàõ, ñëåäóþùèõ EBM , íå äîëæíà èìåòü ìåñòî. ÂÑÅÌ áîëüíûì, ïîñòóïàþùèì ñ áîëüþ â æèâîòå ïðîâîäÿòñÿ ìèíèìóì ñíèìêè ãðóäíîé êëåòêè (ñòîÿ èëè ñèäÿ) è îáçîðíûé ñíèìîê æèâîòà. Ïíåâìîïåðèòîíèóì äîëæåí áûòü èñêëþ÷¸í äî îïåðàöèè.
|
#9
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#10
|
|||
|
|||
Ñòàæ ìàë, ïîòîìó è ñêðûë.
Ìîé ñòàæ ïðàêòè÷åñêîé õèðóðãèè ìàë.
×òî ÿ âèäåë: 1. Ïåðôîðàöèè, ïðè êîòîðûõ ãàçà íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå íå áûëî. 2. Ïåðôîðàöèþ(îäíàæäû), ïðè êîòîðîé ãàçà íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå íå áûëî ïîñëå ÝÃÄÑ. ×åãî ÿ íå âèäåë: Ïîøëè íà àïïåíäýêòîìèþ, à îêàçàëàñü - ïåðôîðàöèÿ. |
#11
|
||||
|
||||
 êîíöå 80õ áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå î ìèíèìàëüíîì êîëè÷åñòâå ãàçà, âèäèìîãî íà ñíèìêàõ ïðè ïíåâìîïåðèòîìèóìå. Öèôðà îáàëäåííàÿ - 0,5 ìë.
Âñå ñîãëàñèëèñü, ÷òî â ðåàëüíîé æèçíè ýòî íåâîçìîæíî. Äèàãíîñòèêà çàâèñèò è îò êà÷åñòâà ñíèìêà + 1 äîïîëíèòåëüíàÿ ïðîåêöèÿ ïðè ñèëüíîì ïîäîçðåíèè è, êîíå÷íî, êòî íà ñíèìêè ñìîòðèò. Äîïîëíèòåëüíàÿ ñàìàÿ èíôîðìàòèâíàÿ ïðîåêöèÿ - ïàöèåíò ëåæèò íà ëåâîì áîêó 3-5 ìèí., ïîñëå ÷åãî ïðîâîäèòñÿ ñíèìîê â ýòîì æå ïîëîæåíèè ãîðèçîíòàëüíûì ëó÷¸ì - ïîëóìåñÿö âîçäóõà ó ïå÷åíè!!! |
#12
|
|||
|
|||
Äà, ó ìåíÿ òîæå íå áîëüøîé îïûò, íî âèäåë ïåðôîðàöèè áåç ãàçà (è ïîñëå ÔÃÄÑ è ïîñëå ñîäû per os).
È âèäåë "êëàññè÷åñêóþ" ïåðôîðàöèþ (ñ "êèíæàëîì", áðàäè è ò.ï., ïðàâäà áåç ãàçà) à íà âåðõíåñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè íè÷åãî... êðîìå ãàíãðåíîçíîãî àïïåíäèöèòà... Ëè÷íî ìíîé íå óäàëÿëèñü íåèçìåí¸ííûå îòðîñòêè îêîëî äåñÿòêà-ïîëóòîðà ðàç - âñå ïðè íàëè÷èè 100% ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè (àïîïëåêñèÿ, âíåìàòî÷íàÿ, ïèîñàëüïèíãñ). Ñïðàâåäëèâîñòè ðàäè ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â îñíîâíîì ïî ðàçðåøåíèþ (ðåêîìåíäàöèè) çàâåäóþùåãî... (ðåä.) Ïðè îøèáî÷íîì âõîæäåíèè "íà àïïåíäþê" ïî ïîâîäó ïåðôîðàöèè ïîëîãî îðãàíà, àïïåíäýêòîìèÿ âûïîëíÿëàñü, ò.ê. õàðàêòåð èçìåíåíèé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé ÿìêå íîñèë ïðèçíàêè ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà (ðàñïðîñòðàí¸ííîãî, êàê ïîòîì âûÿñíÿëîñü) ò.å. íå áûëî óâåðåííîñòè â "íåâîñïàëåíèè" îòðîñòêà íà ôîíå åãî îò¸êà. Íî ïðè ëàïàðîòîìèè, èçíà÷àëüíî íå ïðåäïîëàãàâøåé àïïåíäèöèò, äàæå ïðè ðàñïðîñòðàí¸ííîì ïåðèòîíèòå (âêëþ÷àÿ è ïîäâçäîøíóþ ÿìêó) àïïåíäýêòîìèÿ íå ïðîèçâîäèëàñü, êðîìå åäèíè÷íûõ ñëó÷àåâ îáíàðóæåíèÿ â îòðîñòêå ôåêàëèòîâ è îò¸êà îòðîñòêà. Ïðèçíàâàÿ íåëîãè÷íîñòü ðàçíèöû â ïîäõîäå, â çàâèñèìîñòè îò ïåðâîíà÷àëüíîãî äîñòóïà îòìå÷ó, ÷òî íå ñ÷èòàþ òàêóþ "ñèìóëüòàííóþ" àïïåíäýêòîìèþ ìåòîäîì âûáîðà. |
#13
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
 öåëîì ñîëèäàðåí ñ Ãàëëåíîì. Ïðèçíàòüñÿ, - íåñêîëüêî ðàç âîçíèêàëè ìûñëè î ðåçåêöèè îòðîñòêà. ...... |
#14
|
||||
|
||||
Íî...
1. Ó êîëëåã áûâàëè ñëó÷àè, êîãäà áîëüíîãî áðàëè ñ êëàññè÷åñêîé êëèíèêîé îñòðîãî àïïåíäèöèòà (è áîëè õàðàêòåðíûå, è äèíàìèêà ñèìïòîìîâ, ðâîòà ðåôëåêòîðíàÿ 1-êðàòíàÿ - â îáùåì, âñå òèïè÷íî). À çàêàí÷èâàëîñü âñå ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèåé ÄÏÊ. Òàêèå åäèíè÷íûå ñëó÷àè áûëè ó ìîèõ êîëëåã. Âû äåëàåòå ïàöèåíòàì ñ óáåäèòåëüíîé êëèíèêîé îñòðîãî àïïåíäèöèòà îáçîðíûé ñíèìîê æèâîòà? Ìû íåò. 2. Ïðè ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè ïíåâìîïåðèòîíåóìà íà ñíèìêå ìîæåò è íå áûòü. Âîò ñ ýòèì ÿ óæå ëè÷íî (â ìîþ áûòíîñòü äåæóðàíòà ïî ýêñòðåííîé õèðóðãèè) ñòàëêèâàëñÿ íåîäíîêðàòíî.  ýòîì ñëó÷àå ó íàñ ïàöèåíòó äåëàåòñÿ ÔÃÄÑ, à çàòåì óæå ïîâòîðíûé ñíèìîê: ïîëó÷èòå - ïíåâìîïåðèòîíåóì âî âñåé êðàñå (ñïàñèáî ýíäîñêîïèñòàì)! Íî âñå ýòî êàñàåòñÿ óæå àëãîðèòìîâ îáñëåäîâàíèÿ ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè (ñîâñåì äðóãàÿ èñòîðèÿ ñîâñåì äëÿ äðóãîãî òîïèêà). |
#15
|
||||
|
||||
Óâàæàåìûé dav1972,
íå ïîäåëèòåñü ëè ýâèäåíñîì, íà êîòîðîì îñíîâàíà ïîäîáíàÿ ïðàêòèêà? È, çàîäíî, ññûëêàìè íà ãàéäëàéíû, ãäå ðåêîìåíäîâàíà òàêàÿ òàêòèêà ïðè ïîäîçðåíèè íà ïåðôîðàöèþ ïîëîãî îðãàíà? Çàðàíåå áëàãîäàðåí.
__________________
ðóêó êú ñåìó ïðèëîæèëú Àëåêñàíäðú |