Ревматоидный артрит. Консультация по лечению

[Dmitrii_R]

Добрый день!
Уважаемые ревматологи, не могли бы Вы проконсультировать по поводу лечения ревматоидного артрита?
Женщина 1947 года рождения (66 лет) уже около 7 лет мучается от болезни, лечение не очень помогает, становится всё хуже и хуже. Периодические обкалывания суставов в больнице помогают очень на короткий срок. Да и ложиться в больницу слишком часто не удается из-за нехватки свободных мест.
Может быть уже появились какие-то новые виды лечения или лекарств? Или может стоит сделать какую-нибудь операцию?
Ниже снимки и выписные эпикризы в хронологическом порядке:
2007 год
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2008 год
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2010 год
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2011 год
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2012 год
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2013 год
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Буду признателен за любые советы и рекомендации.

С уважением, Дмитрий

[LupusDoc]

Представленные снимки практически нечитаемы, особенно последние, но достаточно уверенно можно говорить о тяжелых эрозивных процессах в 2007 году, динамику оценить невозможно.
Также не вполне понятно, какую "базисную" терапию проводят в настоящее время. В 2007 г был начат сульфасалазин, в 2012 упоминается метотрексат. Что сейчас? Какие дозы метотрексата (если есть), сульфасалазина (если есть)?
"Базисная" терапия обязательна, при недостаточном ответе на метотрексат имеет смысл рассмотреть "биологическую" терапию - ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа. Заочно такое решение не принимается.
Оперативное лечение в данном контексте вряд ли целесообразно.

[Dmitrii_R]

LupusDoc, спасибо!
Извините за плохое качество снимков.
Ниже еще два снимка с улучшенным качеством. Возможно, по ним удастся оценить динамику.
2006 год:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2011 год:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В настоящее время (с октября 2013 года) принимаются лекарства в соответствии с последней рекомендацией:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Преднизалон 1,5 таблетки раз в день
Сульфасалазин по 1 таблетке 2 раза в день
Кеторол или найз 2 таблетки в день утром и вечером,
Омепразол 1 таблетка в день

До октября 2013 года принимала:
метотриксат по две таблетки в день и пять дней преднизалон по две таблетки в день, найз или кеторол две таблетки в день
НАЙЗ И кеторол каждый день кроме тех дней когда пила метотриксат
Тюбик мази измазали нимулид 3 раза в день на суставы

Извините, я очень далек от данной предметной области. Не могли бы Вы пояснить про "биологическую" терапию и ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа? Стоит рассмотреть какие-то другие лекарства? Понимаю, что заочно нельзя принимать такие решения, но не могли бы Вы дать рекомендации, которые я смог бы обсудить с лечащим ревматологом на очном приеме?

Очень признателен за Вашу помощь.
С уважением, Дмитрий

[LupusDoc]

К 2011 по отношению к 2006 очевидная отрицательная динамика с тяжелым эрозивным процессом и развитием подвывихов в суставах. С моей точки зрения базисная терапия неадекватна, потому что целью базисной, точнее - болезнь-модифицирующей терапии является предотвращение прогрессирования болезни, недопущение появления новых эрозий.
Сульфасалазин 1000 мг в сутки (2 таблетки по 500 мг) - очевидно недостаточная доза. Целевая доза сульфасалазина 3000 мг в сутки.
Неясно почему отменен метотрексат - побочные эффекты? Доза метотрексата остается неясной - есть разные таблетки с разным содержанием метотрексата, метотрексат принимается один день в неделю - какова была недельная доза?

Я вижу две возможности продолжения терапии:
1) Назначение комбинированной болезнь-модифицирующей терапии, например, комбинации из метотрексата + сульфасалазина + гидроксихлорохина в адекватных дозах (это возможно, если не было нежелательных явлений при приеме метотрексата), при достижении ответа уменьшение объема терапии с возможной отменой одного или двух препаратов из комбинации

2) Назначение биологической терапии - инфликсимаб (ремикейд), либо адалимумаб (хумира) в комбинации с метотрексатом. Этот вариант является дорогостоящим и есть определенные сомнения, что его могут предложить в рамках ОМС.

Надо осознавать, что оба варианта не позволят вернуть суставы к исходному состоянию, т.е. эрозии не заживут и подвывихи не восстановятся, целью терапии является недопущение дальнейшего прогрессирования болезни.
Для улучшения функционального статуса очень важны немедикаментозные меры - ежедневная лечебная физкультура, поддержание физической активности, оптимальная масса тела.

[Golosa]

И если не поможет вышеописанная консервативная терапия, то возможно оперативное лечение.

[LupusDoc]

Сообщение от Golosa

И если не поможет вышеописанная консервативная терапия, то возможно оперативное лечение.

Может быть, но я бы не назвал отдаленные результаты оперативного лечения у пациентов с активным ревматоидным артритом блестящими...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dmitrii_R]

Сообщение от LupusDoc

Сульфасалазин 1000 мг в сутки (2 таблетки по 500 мг) - очевидно недостаточная доза. Целевая доза сульфасалазина 3000 мг в сутки.
Неясно почему отменен метотрексат - побочные эффекты? Доза метотрексата остается неясной - есть разные таблетки с разным содержанием метотрексата, метотрексат принимается один день в неделю - какова была недельная доза?

LupusDoc, добрый день!
Метотрексат принимался 2 дня в неделю по 2табх2,5мг в день. Суточная доза получалась 5 мг, недельная доза 10 мг. Его отменили по просьбе пациентки, т.к. эти два дня в неделю проходили очень тяжело: желудок болел и весь день приходилось лежать из-за очень плохого самочувствия. Обезболивающее в дни приема метотрексата не принимала.
Нет ли каких-то аналогов метотрексата без таких побочных эффектов? Или лучше терпеть, чтобы не стало еще хуже?

Оба предложенные Вами варианта обязательно обсудим с лечащим врачом. Спасибо.
Понимаю, что суставы в исходное состояние не вернуть. Но хотелось бы хотя бы остановить развитие болезни. Гимнастика выполняется, есть палка для "катания" и резиновые шарики с шипами для кистей. Поддерживать физическую активность затрудняет быстрая утомляемость.

С уважением, Дмитрий.

[LupusDoc]

Сообщение от Dmitrii_R

Нет ли каких-то аналогов метотрексата без таких побочных эффектов? Или лучше терпеть, чтобы не стало еще хуже?

Для уменьшения побочных эффектов метотрексата стоит рассмотреть:
- прием фолиевой кислоты (обычно по 1 мг все дни недели, кроме дня приема метотрексата);
- начало терапии с малой дозы метотрексата - 5 мг в неделю, с последующим увеличением дозы по 2,5 мг в неделю, целевая находится на уровне 15-20 мг в неделю, но с учетом переносимости может быть ниже, но не менее 10 мг в неделю;
- использование высококачественных препаратов западноевропейских или североамериканских производителей, замечено, что российские дженерики, в целом, хуже переносятся (в России, пожалуй, наиболее доступный из качественных - метотрексат-Эбеве (Ebewe, Германия), на Украине, возможно, есть и другие достойные препараты);
- использование инъекционной формы метотрексата вместо таблеток. Доза остается та же, вводится однократно в неделю, лучше также начинать с малой дозы с ее увеличением.

Также вместо метотрексата можно рассматривать лефлюномид (арава), у него профиль побочных эффектов несколько отличается от метотрексата. Самостоятельно начинать лефлюномид не следует, т.к. перед началом лечения нужно провести ряд исследований для контроля его токсичности.

Понимаю, что суставы в исходное состояние не вернуть. Но хотелось бы хотя бы остановить развитие болезни. Гимнастика выполняется, есть палка для "катания" и резиновые шарики с шипами для кистей. Поддерживать физическую активность затрудняет быстрая утомляемость.

Здесь замкнутый круг, который разорвать можно только усилием пациента - для уменьшения утомляемости необходимо нарастить функциональный резерв, сделать это можно только дозированными физическими нагрузками.

[Golosa]

Сообщение от LupusDoc

Может быть, но я бы не назвал отдаленные результаты оперативного лечения у пациентов с активным ревматоидным артритом блестящими...

В этом нет ничего удивительного, если почитать [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] А лучше всего почитать всю статью: там написано про многие операции ( но не про абсолютно все!), которые используются у больных с подобной патологией. Описано отношение к показаниям и исходам этих операций.

Результаты различных операций при различных ситуациях бывают разные, как и консервативная терапия: блестящие и не очень. Скажите, когда после проведения консервативной терапии рвутся сухожилия, неужели надо продолжать восстанавливать поврежденные сухожилия консервативными методиками? Это так, небольшой пример.

[Dmitrii_R]

LupusDoc, не могли бы Вы чуть подробнее пояснить по гидроксихлорохину и проверить мой список?
Ниже в письме я поясню, почему мне приходится самому принимать решение по лечению.
Предполагаемое лечение:
1. первые 2 дня недели метотрексат 2 таблетки (по 2,5мг) в день;
2. в остальные 5 дней недели, когда не принимается метотрексат:
2.1. преднизалон по 1 таблетке 2 раза в день;
2.2. найз или кеторол 2 таблетки в день утром и вечером;
2.3. фолиевая кислота по 1 мг в день;
3. каждый день (7 дней в неделю) сульфасалазин 2 раза в день по 3 таблетки (каждая таблетка по 500 мг);
4. гидроксихлорохин - прошу совета по дозировке;
5. мази или гели нимулид или диклофенак - мазать суставы.

С завтрашнего дня начинаем курс с приема метотрексата и сульфасалазина.
Дело в том, что пациентке сегодня стало очень плохо. Всё тело сковало и трудно дышать, температура 38, ничего сделать не может от боли. Сотрудники приехавшей скорой всё списали на простуду и порекомендовали вызвать терапевта. Приехавший терапевт сказала, что с простудой в больницу не положат, к тому же полиартрит подразумевает плановое лечение, так что ждите уже давно назначенного приема ревматолога 12 февраля и вот его вымаливайте положить в больницу. Если конечно простуды не будет, иначе не положат. По таким установленным порядкам ссылается на министерство здравоохранения. Ну и выписала антибиотик (интересно, совместимы ли антибиотики с лекарствами из списка выше?).
Такой подход к лечению больных мне очень не нравится. Но силой в больницу не ляжешь, а ждать до 12 февраля назначенного приема ревматолога слишком долго для такого состояния пациента. Поэтому придется лечить самому. Надеюсь, Вы поможете советом и скорректируете мой список.

Кстати нет ли на форуме ревматологов из Пензы, которые смогли бы посмотреть пациентку очно? В Пензе попасть на прием к ревматологу - целое приключение. Просто так записаться на прием нельзя. Либо 5 раз надо ездить к терапевту и умолять дать направление к ревматологу (приезжающий на дом терапевт направление не дает из-за невозможности занести в компьютер! ), либо надо ехать на платный прием к ревматологу, который выдает направление на повторный прием к себе же в обычную больницу и на этом повторном приеме говорит мест в больнице нет, приходите через месяц-два (видимо снова через платный прием для выдачи направления к нему же). Денег не жалко, в больницу попасть не можем.
Хочется найти постоянного ревматолога, который бы ЛЕЧИЛ. Уверен, что такие есть и в Пензе. Пусть платного, но к которому можно раз в пару-тройку месяцев попасть. Отзовитесь, пожалуйста.
Надеюсь, этим отклонением от темы и поиском контактов ревматолога не нарушил каких-либо правил форума.

И в дополнение выкладываю еще снимки для оценки динамики, только тут колени.
В 2011-м году сульфасалазин был заменен на метотрексат.

2008-й год:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2010-й год:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2013-й год:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением, Дмитрий

[LupusDoc]

1. Ничего из перечисленного в описываемой Вами ситуации применять НЕЛЬЗЯ. Метотрексат нельзя применять при инфекционных заболеваниях и на время инфекционных состояний метотрексат приходится на время приостанавливать.

2. Без контроля анализов ни метотрексат, ни сульфасалазин нельзя, нельзя также длительно бесконтрольно принимать ни НПВС (кеторол в особенности, найз тоже имеет достаточно плохой профиль безопасности), ни глюкокортикоиды

3. Нельзя все ухудшения состояния всегда списывать на ревматоидный артрит. Вполне вероятно, что имеет место какой-то другой процесс, который Вы не будучи специалистом диагностировать не можете. А попытки самолечения приведут к ухудшению состояния и даже могут вызвать очень плохой исход.

4. Терапия ревматоидного артрита требует "титрования" доз препаратов - т.е. нельзя назначить какую-то фиксированную дозу, требуется динамическое наблюдение и изменение дозировок препаратов.

5. Антибиотики можно и нужно использовать при показаниях к их назначению, вопрос совместимости антибиотиков с другими лекарственными средствами справедлив и для разных антибиотиков решается по-разному. Нельзя дать однозначный ответ, не зная какой именно антибиотик и по какому именно показанию назначен.

Поэтому:
- никаких советов по дозам и способам самолечения я давать не буду;
- все препараты и их дозы, упомянутые в данной теме приведены ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО для обсуждения с очным лечащим врачом;
- вместо попыток самолечения приложите усилия для поиска врача в реале;
- если состояние остается неудовлетворительным необходимо повторно вызывать участкового терапевта (или скорую медпомощь - в зависимости от тяжести состояния) и принимать решение о месте лечения. Возможно имеются показания к неотложной госпитализации не в ревматологическое отделение. "Трудно дышать" - может быть очень серьезным симптомом, нужно исключать пневмонию и другие причины одышки.

Думаю, Вам нужно проявить настойчивость в общении с Вашим участковым терапевтом, напомнив ему (ей), что длительный прием преднизолона и антиревматических препаратов приводит к иммуносупрессии и высокому риску инфекционных осложнений, которые не всегда удается лечить в амбулаторных условиях.

[Dmitrii_R]

Да, Вы правы. Я немного запаниковал и направил усилия не в том направлении.
Самолечение не начинаем. Спасибо за подробный и полезный ответ.

С уважением, Дмитрий.

[Dmitrii_R]

Да, Вы правы. Я немного запаниковал и направил усилия не в том направлении.
Самолечение не начинаем. Спасибо за подробный и полезный ответ.

С уважением, Дмитрий.