ребенок 7.5 мес., геморрагический инсульт

[pkorovin]

Уважаемые участники, здравствуйте!

Я - отец ребенка; в медицинских вопросах не сведущ, поэтому заранее прошу прощения за неполноту информации. Лечащий врач будет только послезавтра, не уверен, что до того времени будет возможность получить что-либо еще. Беспокоюсь о сыне и пытаюсь хоть как-то представить варианты развития ситуации. Сейчас располагаю только снимками с результатами МРТ (и, насколько понял, ангиографии).

Мальчик 7.5 мес. госпитализирован в отд. реанимации 26.02.2010 с потерей сознания и тоническими судорогами, подозрение на ЧМТ (по результатам КТ определили внутричерепную гематому). Рентгеновское исследование ЧМТ не подтвердило. Спустя сутки ребенка перевели из реанимации в нейрохирургическое отделение. Назначено лечение: фенобарбитал 5 мг/сут, диакарб, аспаркам, викасол (дозировок не знаю).
3 дня спустя, 01.03.2010 сделали МРТ, снимки выложены здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Также проводились исследования крови/мочи/кала, ЭКГ, также ребенка осматривали невролог и окулист.
Насколько я понял из того, что услышал от жены, никаких серьезных отклонений/изменений не обнаружено. ЭЭГ на очереди (сказали, случай не экстренный, поэтому в порядке очереди).

Ребенок активный, аппетит хороший, иногда беспокойный, но в целом поведение мало отличается от того, что было до госпитализации. Изменения: сидя, стал плохо держать равновесие, заваливается на бок; встает на цыпочки, стоя очень плохо держит равновесие (ноги "гуляют" и подгибаются в коленях); когда берут на руки, поднимает колени к животу и вытягивает ноги, как будто пытается сделать легкоатлетический "угол". Эмоциональное состояние ребенка оцениваю как хорошее: часто улыбается, гулит, очень подвижен.

Ребенок родился доношенным в естественных родах, после родов был диагностирован ОАП, но примерно в 3 мес. результаты УЗИ показали, что проток закрылся. Из дальнейших проблем была лишь пищевая аллергия (ребенок на ГВ, мать держалась строгой диеты), также цианоз и в последнее время проблемы с ЖКТ (копрограмма показала повышенное кол-во лейкоцитов и наличие непереваренной пищи). После госпитализации диатез практически исчез; по словам доктора, копрограмма нормальная.

Если руководствуясь приведенной информацией можно что-либо сказать об этом случае, пожалуйста, напишите. Постараюсь вскоре выложить информацию из истории болезни.

[Cherebillo]

При аналиле МРТ определяется внутримозговая гематома в правой теменной доле головного мозга объемом около 5-7 мл. Наиболее вероятным источником кровоизлияния может быть микромальформация в бассейне правой средней мозговой артерии.
Показаний для удаления подобной небольшой гематомы нет. Для уточнения источника кровоизлияния и определения оптимальной лечебной тактики необходимо дообследование - выполнение церебральной селективной ангиографии.

[pkorovin]

Владислав Юрьевич, большое спасибо за ответ!

Мы наконец выписались. До выписки никаких серьезных проблем за исключением насморка и ОРЗ, которые подхватили в больнице.
Повторное МРТ-исследование не показало никаких серьезных изменений, ясности в картину заболевания тоже не внесло.

По поводу церебральной селективной ангиографии нам сказали, что это довольно сложное исследование, которое таким маленьким детям здесь (Н.Новгород) ни разу не делали и едва ли стоит делать.

Несмотря на то, что ребенок выглядит здоровым, подвижен, общителен, повод забеспокоиться появился сразу после выписки.
По приезду домой продолжили принимать Фенобарбитал, заказанный в местной аптеке (готовили его из "взрослых" таблеток). На следующий день, 27.03 несколько приступов, похожих на абсансы (ребенок как бы "отключается", дыхание становится прерывистым, иногда вовсе останавливается, мышцы напрягаются, длится это состояние 30-120 секунд). 28.03 таких приступов было уже полтора десятка, описать сложно, поскольку каждый раз по-своему: иногда смотрит в одну точку, на раздражители не реагирует, иногда следит за рукой, реагирует на щелчок пальцами, но вид имеет испуганный, дыхание неровное, такие приступы заканчивались глубоким вдохом и затем громким плачем). Ночью 29.03 после очередного приступа, который наступил через 30 мин. после предыдущего ребенок перестал дышать, лицо стало багрово-фиолетовым, мы его растормошили, вкололи Реланиум и вызвали "скорую". В стационаре увеличили дозу Фенобарбитала до 10 мг утром и вечером + 5 мг в обед, приступы прекратились на второй день.

Я сомневаюсь в избранной тактике "ждать, надеяться и обследоваться каждые 2 месяца", возможно что-то следует предпринять уже сейчас? С благодарностью выслушаю ваши мнения, советы.

Ниже приведу выписку из истории и описание результатов МРТ-диагностики.

Фото снимков МРТ выложены здесь:
01.03.2010 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
25.03.2010 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Документы на Google Docs, если кому-то удобнее:
Выписка из истории болезни [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Результаты МРТ 01.03.2010 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Результаты МРТ 25.03.2010 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выписка из истории болезни

Больной Коровин Александр 12.07.09 г.р. находился на стационарном лечении в ГУ НОДКБ с 26.02.10г. по 26.03.10г. с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Спонтанная внутримозговая гематома правой затылочной области.

Острая респираторная вирусная инфекция.

Острый риносинусит.

25.02.10г. ребенок был капризным, отказывался от еды, около 30 минут отмечался сильный плач. 26.02.10г. после сильного крика развился судорожный приступ с потерей сознания, поворотом головы влево, развитием судорожных подергиваний в руках.

Доставлен и госпитализирован в реанимационное отделение ФГУЗ КБ №50 г. Сарова в тяжелом состоянии. На КТ головного мозга (26.02) выявлен очаг кровоизлияния в правой теменно-затылочной области, подозрение на перелом затылочной кости. По стабилизации состояния 26.02.10г. ребенок переведен в ГУ НОДКБ, госпитализирован в ОРИТ.

Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Сознание ясное. Большой родничок запавший, следов травмы на голове нет. Очаговой, менингеальной симптоматики нет.

На краниограммах: травматических изменений нет.

Нв – 115, эрит – 4.2, тромб – 378.0, лейк – 9.0 пал – 1 сегм – 51 лимф – 43 мон – 5 СОЭ – 2 мм/час.

Общий анализ мочи без патологии. Общий белок 61.4 г/л, АсАТ 0.76, АлАТ 0.41 мккат/л, мочевина 4.7, креатинин 0.056 ммоль/л.

По стабилизации состояния 27.02.10г. ребенок переведен в отделение нейрохирургии.

Сознание ясное, очаговой, менингеальной симптоматики нет.

Биохимия крови (01.03): АлАТ 0.59 АсАТ 1.06 мккат/л, мочевина 2.4 ммоль/л. Общий белок 66.8 г/л, билирубин общий 6.0 мкмоль/л.

Коагулогармма (02.03): АВР 74, этан. тест – отриц., о-фенантрол. тест – отриц., АчТВ 37 ПИ 112 ТВ-23 ТВ с ПС 12.5 фибриноген 1.4 МНО 1.01 АТ-3 – 103%

Глазное дно (2.03) без патологии.

ЭХО-КГ: признаки диагональной трабекулы полости левого желудочка.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 136 в мин. Нормограмма.

МРТ головного мозга (нативное + сосудистый режим) (01.03) – МРТ-картина внутримозговой гематомы правой затылочной доли (подострая стадия, ранний период)

Убедительных данных за патологию артериального сосудистого русла головного мозга не выявлено.

Осмотр невролога (01.03): спонтанное внутримозговое кровоизлияние в теменно-затылочной области на фоне перинатального поражения ЦНС.

Осмотр педиатра (03.03): ОРВИ. Назначена симптоматическая терапия.

ЭЭГ (09.03): эпилептиформная активность в правой затылочно-височной области. Смещения М-ЭХО нет. Косвенные признаки ВЧГ выражены умеренно.

Глазное дно (12.03): без патлогии.

Осмотр ЛОР-врача (19.03): острый риносинусит.

УЗИ органов брюшной полости и почек (24.03) – без патологии.

УЗИ головного мозга (22.03) – без патологии.

Консультация гематолога (19.03): В контроле коагулограмма – норма. 9 фактор - норма. 8 фактор – нет реактивов. На момент осмотра данных за коагулопатию недостаточно.

Явка при кровоточивости.

Глазное дно (24.03) без патологии.

МРТ головного мозга (нативное + сосудистый режим) 25.03.10г. – картина внутримозговой гематомы правой затылочной области (хроническая стадия).

Общий анализ крови (18.03) Нв – 115, эрит – 4.2 тромб – 264.6 лейк 4.3 сегм – 35 эоз – 3 лимф – 51 мон – 11 СОЭ 3 мм/час

(19.03) Коагулограмма: АВР 50, этаноловый тест – отриц. О-фенантролин. тест – 5.0 АчТВ 34 ПИ 112% ТВ 20 фибриноген 2.3, 9 фактор – 97% АТ3 – 121%

Биохимия крови (23.03): общий белок 62.7 г/л, креатинин 0.065 ммоль/л, сахар крови 5.31 ммоль/л, АсАТ 0.84 АлАТ 0.69 мккат/л, билирубин общий 6.0 мкмоль/л.

Общий анализ мочи (24.03) – без патологии.

В лечении: этамзилат, тавегил, анальгин, викасол, диакарб, аспаркам, фенобарбитал, бифидумбактерин, лактобактерин, аминокапроновая кислота (капли в нос), ксилен + метрогил (капли в нос), амбробене.

Выписывается на дальнейшее лечение и наблюдение у невролога и педиатра по месту жительства. На момент выписки сознание ясное, очаговой, менингеальной симптоматики нет. Контакта с инфекционными больными не было.

Рекомендовано:

• щадящий режим
• принимать Фенобарбитал 5 мг 2 раза в день постоянно
• контроль МРТ головного мозга (нативно + в сосудистом режиме) с последующим решением вопроса о тактике ведения ребенка
• контроль ЭЭГ через 2 месяца
• консультация нейрохирурга КДЦ ГУ НОДКБ через 2 месяца (с направлением от невролога).

МРТ-исследование головного мозга

Возраст: 7 мес.
Контрастирование: не применялось
Дата исследования: 01.03.2010

На МР-томограммах головного мозга в 3-х взаимно-перпендикулярных проекциях в режимах Т1-, Т2- ВИ и FLAIR получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга . В правой затылочной доле определяется участок патологического МР-сигнала (неоднородно гиперинтенсивный на Т-1, неоднородно гипоинтенсивный на Т-2 ВИ) округлой формы, размерами до 21х18х17.5 мм. Отмечается наличие перифокального отека.

Срединные структуры без дислокации. Третий желудочек по средней линии шириной до 4 мм.

Боковые желудочки симметричны, не расширены. Четвертый желудочек обычных размеров и формы. Кортикальные борозды правого полушария сглажены. Конвекситальное субарахноидальное пространство умеренно расширено в лобных областях. Умеренно расширена большая цистерна мозга. Супраселлярные цистерны не расширены, не деформированы. Хиазмально-селлярная область без особенностей, сигнал от гипофиза не изменен. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия.

На серии МР-ангиограмм выполненных в режиме 3 D TOF в аксиальной проекции визуализированы внутренние сонные, основная, интракраниальные сегменты позвоночных артерий и их разветвления.

Просвет сосудов равномерный, кровоток симметричный. Участков с патологическим кровотоком не определяется. Сигнал от сосудов не изменен.

Заключение: МРТ-картина внутримозговой гематомы правой затылочной доли (подострая стадия, ранний период). Убедительных данных за патологию артериального сосудистого русла головного мозга не выявлено.

МРТ-исследование головного мозга, в динамике.

Возраст: 8 мес.
Контрастирование: не применялось
Дата исследования: 25.03.2010

На МР-томограммах головного мозга в 3-х взаимно-перпендикулярных проекциях в режимах Т1-, Т2- ВИ и FLAIR получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга . В правой затылочной области определяется участок патологического МР-сигнала (гиперинтенсивный на Т-2 и Т-1 ВИ) с периферическим кольцом гемосидерина, без перифокального отека белого вещества).

Срединные структуры без дислокации. Третий желудочек по средней линии шириной до 4 мм.

Боковые желудочки симметричны, не расширены. Четвертый желудочек обычных размеров и формы. Конвекситальное субарахноидальное пространство расширено до 4-5 мм. Супраселлярные цистерны не расширены, не деформированы. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия. Хиазмально-селлярная область без особенностей. Сигнал от гипофиза не изменен.

На серии МР-ангиограмм выполненных в режиме 3 D TOF в аксиальной проекции визуализированы внутренние сонные, основная, интракраниальные сегменты позвоночных артерий и их разветвления.

Просвет сосудов равномерный, кровоток симметричный. Участков с патологическим кровотоком не определяется. Сигнал от сосудов не изменен.

Заключение: МРТ-картина внутримозговой гематомы правой затылочной области (хроническая стадия).

[Dr. W.N.]

Для более четкой оценки нужна отсканирвоанная ЭЭГ.
Найдите эпилептолога и обсудите возможность замены фенобарбитала на другой антиэпилептический препарат, т.к. при приеме фенобарбитала высока вероятность стойких побочных эффектов, в т.ч. в виде поведенческих нарушений. Кроме того, этот препарат труднее контролировать, его надо оставить на крайний случай, если больше ничего нет. Самостоятельно отменять или менять дозу фенобарбитала может быть смертельно опасно, не пытайтесь заниматься этим без врача.

[pkorovin]

Василий Юрьевич, большое спасибо за ответ!
ЭЭГ от 09.03.2010 выложил здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С дозировкой фенобарбитала мы уже поняли, что не шутят: лабораторный анализ порошков, сделанных в аптеке показал меньшую дозу (4 мг вместо 5), т.е. дневная доза получалась на 20% меньше рекомендованной; также качество фенобарбитала в порошках вызвало сомнения (реакцию давал нетипичную). Что касается перехода на другое средство, планируем переход на депакин под наблюдением в стационаре.
К сожалению, в городе нет врача-эпилептолога. Детский невролог вроде как есть, но можно сказать, что нет. Понимаю, очная встреча со специалистом предпочтительней консультации через Интернет, но у нас сейчас нет возможности выехать отсюда: ближайшие специалисты - в Н. Новгороде, это 3 часа в одну сторону, а у ребенка только второй день, как приступов нет. Поэтому пытаюсь найти какую-нибудь помощь через Интернет.

[pkorovin]

Здравствуйте!

За прошедшие 4 месяца мы получили консультацию врача-эпилептолога, провели месяц в Научно-Практическом Центре Медицинской помощи детям (НПЦ МПД) в Москве, где ребенку провели повторное МРТ-исследование и видео-ЭЭГ мониторинг. По результатам исследований показана консультация в НИИ НХ им. Бурденко, но поскольку заочная консультация там невозможна, а до Москвы я пока не могу добраться, хочу вновь обратиться за помощью к вам, уважаемые участники форума.
Понимаю, что однозначных ответов в подобных случаях дать невозможно, тем не менее хотелось бы услышать ваше мнение.

Вопросы следующие:

1) Учитывая столь ранний возраст ребенка (1 год 2 мес), следует ли торопиться с оперативным вмешательством? Врачи говорят о рисках повторного инсульта и дальнейшего развития эпилепсии, вместе с тем я не нашел какой-либо информации о возможных послеоперационных осложнениях, и вообще о подобных операциях, проведенных у таких маленьких детей. Эпиприступы хоть и редки, но не прекращаются, с другой стороны, страшно навредить, решившись на операцию сейчас.

2) Если все-таки будет принято решение о скорой операции, где предпочтительнее делать? Понятно, что очень многое зависит от мастерства и опыта нейрохирурга, но техническое оснащение играет не последнюю роль. Грубо говоря, имеет ли смысл стремиться делать операцию за рубежом, в частности, в Германии, в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заранее благодарен,
Павел Коровин

[Cherebillo]

Показания к оперативному лечению не абсолютные. Нужно обследование, включающее в себя выполнение селективной ангиографии. Всё для грамотного дообследования, дальнейшей трактовки результатов и оперативного лечения (при необходимости) есть в НИИ им. Бурденко. Необходимости обследоваться в Германии в такой ситуации нет абсолютно.

[pkorovin]

Владислав Юрьевич, спасибо за ответ!
По поводу селективной ангиографии. При МРТ-обследовании в НПЦ МПД в Солнцево врач-рентгенолог решил не проводить ангиографию, несмотря на назначение лечащего врача. Как нам объяснили позже, при каверномах ангиография не показана, кажется ввиду неинформативности.

[Cherebillo]

Если абсолютно доказано, что это кавернозная ангиома, то действительно ангиография в этой ситуации не даст дополнительной информации. Но кавернозные ангиомы редко дают внутримозговые кровоизлияния подобных размеров. Поэтому абсолютной убежденности в данном диагнозе пока нет, а селективная ангиография позволит исключить другие сосудистые проблемы, в виде микромальформации, например.