|
#1
10.05.2015, 13:32
|
|||
|
|||
|
Какие обследования стоит еще пройти для подбора терапии при ГБ 2 и атеросклерозе?
Уважаемые коллеги, добрый день!
Прошу вашей консультации по необходимому объему исследований для мамы, которую привезла в Москву для подбора качественной терапии при ее "букете" заболеваний ( мама живет в провинции). Женщина, 71 год, рост 165, вес 97, образ жизни малоподвижный из-за ограниченности движений в коленных суставах ( боли, периодически ходит с палочкой, деформирующий остеоартрит выявленный 5 лет назад), не курит, алкоголь не употребляет, придерживается диеты с низким содержанием жира, но любит сладкое, наследственность отягощена ( ее мать страдала гипертонической болезнью, последние 30 лет жизни провела на подобранной ей терапевтом схеме клофелина, с которой никак не удавалось снять, умерла в 84 года от рака, отец умер в 99 лет после перелома шейки бедра, последние 5 лет носил водитель ритма, явные признаки болезни Альцгеймера -- к концу жизни не помнил ничего, кроме своего имени и дня рождения, хотя сохранил навыки в быту). Перенесла 5 оперативных вмешательств ( удаление матки по поводу миомы, лапароскопическое удаление камня желчного пузыря, флебэктомию, слинговую операцию по поводу недержания мочи, артроскопию коленного сустава с ушиванием связок) за последние 5-7 лет. Гипертония последние лет 20, последний диагноз : ГБ 2 стадии, риск 3. Лечение: кардиомагнил 75 мг вечером, рениприл 5 мг утром, на этом лечении периодически, 1 раз в 2-3 мес подъем АД до 160/100 и выше ( обычное 140/90). Из дополнительных ( не кардио препаратов) -- везикар 5 мг/сут, артра 1 таб/сут. Жалобы на забывчивость, головные боли ( 1 раз в 2-3 недели), со стороны сердца жалоб нет. При обследовании выявлено следующее : 1) Б/х крови от 27.04.2015 Глюкоза -- 6, 35 ммоль/л Билирубин общий --20,3 мкмоль/л Билирубин прямой-- 4,3 мкмоль/л Билирубин непрямой --16,0 мкмоль/л Холестерин --6,8 ммоль/л ЛПВП--1,61 ммоль/л ТГ -1,5ммоль/л ЛПНП -4,5 ммоль/л Мочевая кислота --333 ммоль/л Мочевина --5,7 ммоль/л Креатинин --80 мкмоль/л АСТ -- 36 АЛТ --19 КФ К общ --111 2) Кардиолог (25.04.15) Жалоб нет. Максимальные подъемы АД на 5 мг рениприла 180/100. Редко бывает спонтанный дискомфорт за грудиной, купирующийя самостоятельно. Перебоев, одышки, отеков нет. Общий осмотр: состояние удовлетворительное, дыхание везикулярне, хрипов нет, кожные покровы обычной окраски. ЭКГ без патологии. Область сердца: визуально не изменена, границы перкуторно в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов не выслушивается, акцента 2 тона нет. АД 180/100. Пульс 75 в мин. Отеков нет. Печень не увеличена. ДS: ГБ 2 стадии, риск 3. Назначения: Вамлосет 160/5 мг 1 р/д, если давление не стабилизируется -- + индапамид1,5 мг 1 р/д 3) Цветовое дуплексное сканирование внечерепного отдела брахиоцефальных артерий (25.04.2015), заключение: 1. Эхо-признаки атеросклероза внечерепных брахиоцефальных артерий со стенозированием слева:области каротидной бифуркации на 20%, устья внутренней сонной артерии на 30%, справа:области каротидной бифуркации до 40%, устья внутренней сонной артерии до 50-60 %, проксимального отдела до 40%, устья наружной сонной артерии до 30%. 2.Признаки гипертонической макроангиопатии: гемодинамически умеренно значимые S-образные извитости подключичных артерий, экставертебрального отдела и V3 сегмента левой позвоночной артерии. Гемодинамически малозначимые S-образная извитость проксимального отдела левой общей сонной артерии, С-образная извитость проксимального отдела левой внутренней сонной артерии, S-образная извитость правой внутренней сонной артерии, S-образная извитость экстравертебрального отдела правой позвоночной артерии. Эктазия внутренней яремной вены в надключичной области справа. 3. Непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков, что видимо , обусловлено явлениями остеохондроза. Снижение скоростных показателей кровотока по правой позвоночной артерии ( артерия небольшого диаметра) 4) Транскраниальное цветовое дуплексное сканирование сосудов головного мозга (25.04.2015), заключение: 1. Скоростные показатели кровотока по средним мозговым артериям в пределах нормы, симметричные.Эхо-локация передних и задних мозговых артерий затруднена из-за ограниченности УЗ-окон. 2. Снижение кровотока и изменение спектра по правой позвоночной артерии (на внечерепном уровне артерия небольшого диаметра) Кровоток по левой позвоночной артерии иосновной артерии на нижней границе нормы 3.Индексы, характеризующие уровень сосудистого сопротивления в исследованных бассейнах, соотвествуют возрастной норме 5) МРТ головного мозга от 25.04. 2015 ( МРТ Philips Panorama HF O 1 ТЛ) На серии МР-томограмм головного мозга срединные структуры не смещены. Несколько расширены перивентрикулярные пространства в теменно-лобных отделах и слегка в подкорковых структурах больших полушарий мозга. На этом фоне в белом веществе больших полушарий головного мозга субкортикально и паравентрикулярно, в лобно-теменных долях слабо визуализируются немногочисленные мелкие сосудистые очаги до 1-2-3 мм( слегка повышенного МР-сигнала на Т2 ВИ и Т2 flair) без перифокального отека. Вокруг боковых желудочков "нежные полосы" перивентрикулярного лейкоареозиса. В остальных отделах вещества больших полушарий, ствола и мозжечка, а также в области краниовертебрального перехода свежих очагов патологически измененного МР-сигнала не выявлено. Белое и серое вещество мозга четко дифференцировано. Желудочки мозга не расширены и не деформированы. Субарахноидальное пространство неравномерно и умеренно расширено по конвексу в лобно-теменно-височно-затылочных отделах и по ходу сильвиевых борозд больших полушарий мозга с гипотрофией височных долей, а также незначительно в межполушарных отделах мозжечка. Гипофиз не увеличен, однородного и почти изоинтенсивного МР сигнала в Т2 иТ1 ВИ. Миндалины мозжечка определяются на уровне линии Чемберлена. Вестибуло-кохлеарные нервы симметричны, не расширены, структура орбит дифференцирована, ретробульбарная клетчатка не инфильтрирована. Заключение: с учетом данных МР-признаки нерезких проявлений дисциркуляторной энцефалопатии с наличием немногочисленных сосудистых очагов ( слабой визуализации) в белом веществе любно-теменных областей на фоне умеренной наружной неокклюзионной гидроцефалии. 6)Окулист ( 25.04.2015) Глазное дно:ДЗН бледно-розовые, границы четкие, в зеленом свете стушеванности нет, сосудистый пучок в центре, артерии сильно сужены, извиты, ангиосклероз, вены расширены с застоем, Sallus: II, А:В 1:3-1:3,5, центральная область сетчатки -- фовеолярный рефлекс отсутствует, диссоциация пигмента, сухие дистрофические очажки, друзы единичные. Глазное давление 26,0 мм. рт. ст. Хрусталик -- факосклероз. Помутнения в хрксталике : начальные, в ядре и кортикальных слоях. DS: Начальная старческая катаракта.Периферические ретинальные дегенерации. 7) Невролог ( 25.04.2015), заключение: дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. при ГБ, стенозирующий процесс бЦА. Лечение: крестор 10 мг/сут ( начать с 5), глиатилин 4,0 в/м № 10, чередуя с кортексином 100 мг в/м № 10, далее глиатилин по 1 таб 2 р/д 1 мес В настоящее время мама почти закончила в/м курс ноотропов от невролога, крестор 5 мг утром, рениприл 5 мг *2 р/д утром и вечером, кардиомагнил 75 мг вечером. Давление на этих препаратах ( меряем 4 раза в день) держится в пределах 120/80, иногда нижнее поднимается до 85, но не выше. В связи с этим у меня вопрос: какие обследования стоит сделать еще ( мне странно, что кардиолог только на основании ЭКГ и очного осмотра полностью заменила всю терапию, хотя достаточно было просто увеличить дозу рениприла, который мама хорошо переносит и он неплохо держит ей АД), в частности, нужны ли Эхо-КГ сердца, тредмил, суточный мониторинг ЭКГ или АД? Нужны ли дополнительные анализы на выявление диабета ( ранее сахар всегда был не выше 5,3-5,5 ммоль/л, мама сдавала кровь всякий раз перед операцией, т.е. примерно раз в год в течение последних 5 лет), консультация эндокринолога и диетолога? К сожалению, из-за больных суставов увеличить физическую активность вряд ли удастся ( мама ходит, путешествует самолетом и поездом, но быстро устает и не может долго быть на ногах). Заранее благодарю за ответы, если нужна ЭКГ ( там вариант нормы), могу выложить чуть позже. 
|
|
#2
10.05.2015, 18:56
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#3
10.05.2015, 23:03
|
|||
|
|||
|
Большое спасибо! Давление держится сейчас менее этих цифр, поэтому думаю, что останемся на рениприле. Мама русская, не азиатка, поэтому в 25 числах мая сдадим липидный профиль повторно, а пока сделаем ТТГ и гликированный гемоглобин. Мои сомнения были свзязаны с тем, что как раз кардиолог назначил совсем другие препараты ( вамлосет -- как я понимаю, комбинация сартана с чем-то) и диуретик индапамид, а вот невролог посоветовал розувастатин и увеличение дозы рениприла ( эналаприла) на котором мама шла много лет ранее.
Мы остановились на назначениях невролога ( статин+ иАПФ+аспирин) и не стали ничего менять, кроме добавления в схему розувастатина и увеличения дозы эналаприла. Все ли верно? ТТГ и гликированный гемоглобин сдадим в самое ближайшее время.
|
|
#4
10.05.2015, 23:09
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#5
11.05.2015, 23:41
|
|||
|
|||
|
Добрый вечер, уважаемые коллеги! У мамы на 5 мг крестора проявился его побочный эффект в виде запора ( у нее долихосигма, к запорам склонна всегда, ранее стул регулярный, на дюфалаке). Сейчас даже тройная доза дюфалака перестала работать, стул редкий, раз в 3-4 дня, при ежедневном приеме слабительного на ночь. Подскажите, это преходящий побочный эффект? Что делать, учитывая то, что статины назначаются пожизненно?
|
|
#6
12.05.2015, 22:28
|
|||
|
|||
|
Имеет смысл сообщить об этом побочном эффекте производителю в компанию. На данный момент имеет смысл отменить препарат, чтобы убедиться в том, что причина именно в статине.
|
|
#7
31.05.2015, 22:10
|
|||
|
|||
|
Добрый вечер, коллеги!
Мама сдала кровь на гликированный гемоглобин, глюкозу повторно и ТТГ. Глюкоза( от 12.05.15) -- 6,02 ммоль/л ТТГ ( от 12.05.15) --1,9368 mIU/L Гликированный гемоглобин ( от 12.05.15) --5,1 Вроде все в норме. Сегодня, через 4 недели терапии Крестором ( 5 мг/сут, отменять не стали, с запорами справились повышением дозы Дюфалака до 40 мл и ежедневным салатом из свеклы/капусты/моркови в сыром виде натощак с утра), липидограмма выглядит так: Общий холестерин --4,85 ммоль/л ТГ -1,89 ммоль/л Л П В П -1,23 ммоль/л Л П Н П - 3, 18 ммоль/л индекс атерогенности 2,92 Глюкоза --5, 65 ммоль/л Стоит ли повышать дозу Крестора до 10 мг дальше, чтобы достичь целевого показателя для высокого риска в 2,6 ммоль ЛПНП? Почему произошло повышение ТГ и что с этим делать? Заранее спасибо!
|
|
#8
31.05.2015, 22:28
|
|||
|
|||
|
естественно, нужно повышать до 10 мг, 5 мг - доза для специфических групп с повышенными рисками побочных эффектов. Повышение ТГ не существенное, не должно вызывать беспокойство. Липидный спектр был сдан натощак? Накануне не было погрешностей в диете?
Еще раз повторюсь, как о запорах, так и повышение ТГ имеет смысл сообщить производителю розувастатина, так как сам по себе розувастатин снижает уровень триглицеридов.
|
|
#11
14.07.2015, 15:44
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги, после 2 мес терапии ( 1 мес Крестор 5 мг, 2-й мес - Акорта ( по финансовым соображениям, т.к. терапия пожизненная) 10 мг/сут+ Рениприл 10 мг/сут+ Сиофор 850 мг ( глюкоза была чуть выше верхней границы) со 2 мес результаты липидного профиля мамы на сегодня 14.07.15 стали такими :
Холестерин -3,96 ммоль/л Триглицериды - 1,13 ммоль/л Л П В П - 1, 45 ммоль/л Л П Н П -2,25 ммоль/л Индекс атерогенности 1,72 Глюкоза общая -5,22 ммоль/л Билирубин общий 16,59 мкмоль/л АЛ Т - 19, 15 ЕД/л АС Т - 28,67 EД/л Щел Фосфатаза -166,28 ЕД/л У мамы иногда бывают погрешности в диете, скажем небольшое количество алкоголя ( красное вино, пиво, не более 2 бокалов в неделю), она любит жареную еду ( рыба, мясо) и позволяет изредка копчености и белый хлеб. Необходимо ли увеличение дозы Акорты до 20 мг, чтобы достигнуть необходимого для маминого очень высокого риска ( визуализированная атеросклеротическая бляшка в сонной артерии) целевого уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль? Переносит препарат, судя по печеночным пробам, она хорошо, кроме того, при переходе на дженерик исчезли запоры, проявлявшиеся на половинной от него дозе Крестора.
|
|
#13
01.08.2015, 13:55
|
|||
|
|||
|
Спасибо большое!
Дозу розувастатина удвоили 15 дней назад. Сейчас мама получает розувастатин Акорту ( 20 мг) +Рениприл 10 мг+ Сиофор 850 мг ( из из сопутствующих 5 мг Везикара и Троксевазин трижды в день по капсуле). Последнюю неделю практикует японскую ( низкоуглеводная белковая бессолевая, нельзя выпечки, сахара, алкоголя, копченостей, сладостей, сладких фруктов, жареного, жирного) диету. Вес стал 91 кг при росте 165. Собирается уехать домой, сдали анализы крови от 01.08. Общий холестерин 3,58 ммоль/л ( при нижней границе 3,9) Триглицериды -0,91ммоль/л Л П В П -1,39 ммоль/л Л П Н П -1,90 ммоль/л индекс атерогенности 1,57 Глюкоза общая 5,38 ммоль/л АсТ -19, 17 ЕД/л Билирубин общ -19, 11 ммоль/л АлТ -35, 36 Eд/k Щел Фосф -149,40 Целевого показателя в 1,8 по ЛПОНП еще не достигли, а общий холестерин уже ниже нормы. Опасно ли это? Нужно ли корректировать дозу розувастатина, или все оставить как есть? Маму также пушают слега поднявшиеся результаты по глюкозе и ферментам ( хотя в целом они в норме). Заранее большое спасибо за ответ. Лечение она переносит хорошо.
|
|
#14
02.08.2015, 00:14
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
Линейный вид
