Цирроз печени. Прошу дать совет, как обследоваться?

[19timur]

Здравствуйте, уважаемые специалисты.
Прошу прощения что не могу представить результаты анализов. К сожалению карточка в поликлинике. После выходных смогу выложить результаты, но нужен совет как и что делать в следующей ситуации:
Моему отцу -73 года. Рост 176, вес 68-70кг.
Недавно поставили диагноз цирроз печени компенсированного типа.
Из основных симптомов, что беспокоит - несколько месяцев высокий билирубин (около 300) и другие печеночные пробы (АЛТ, АСТ, ТТГ), Стул 1р/сутки светлого цвета, темная моча, когда немного переедает - деарея. На фоне данного состояния у отца возникают панические состояния. Обращались к нескольким специалистам, сдали множество анализов. Сдавали анализ на гепатит -отриц. Онкомаркеры - отриц.
присутствуют маркеры ANA, AMA-M2. Асцит отсутствует. Есть отечность ног - принимает верошперон. От биопсии печени отказались из за состояния отца и его нежелания. Сделали фиброскан - результат по шкале F4. На консилиуме настаивали сделать операцию по удалению желчного пузыря - но хирург в приватной беседе сообщил что пациент может не выдержать. Да и отец сам боится операции. Соблюдает диету №5. Алкоголь не употредляет совсем в течении полугода. До этого момента алкоголь был редко 1р в 3-4 месяца 200гр пива.
Сопутствующие заболевания - хольцестит, ЖКБ. В 2002г. отец перенес правосторонний инсульт, высокое АД (принимает постоянно энап), также страдает глаукомой и есть катаракта на одном глазе (принимает капли для снижения внутриглазного давления).
В настоящее время отец наблюдается в поликлинике. Курс лечения - гептрал таблетки. Лечение не эффективно поскольку печеночные пробы не меняются. Урсосан гастроэнтеролог не назначил из за возможности движения камней. Пытаемся попасть по квоте на лечение в больницу но врач в поликлинике требует при каждом приеме дополнительные анализы, при этом сообщает что без точного диагноза больница не примет. Последний раз сделали МРТ с контрастом после чего отправили делать ФГС с желчью. На вопрос что это - ответ не получили. Хотел бы получить совет что можно предпринять в данной ситуации которая похожа на замкнутый круг? Еще прошу ответить на вопросы
- что такое ФГС с желчью?
- Возможно ли проводить зондирование с камнями в ж/п?
- Возможна ли госпитализация с высокими показателями печеночных проб в больницу для дальнейшего обследования в стационаре без точного диагноза?
Еще раз прошу прощения за малоинформативное сообщение.
С уважением,
19timur

[19timur]

Здравствуйте.
хочу представить результаты анализов

иммуноглобулины) (19/12/14г.
Ig A (g/l) - отс.
Ig М (g/l) - отс.
Ig G (g/l) - отс.
Ig E (МЕ/ml) - 43


Общий анализ крови 09.01.15г.
Общий белок 88г/л (рефр 66-87)
Альбумин 32,14 г/л (34-48)
Мочевина 5,9 ммоль/л (2,3-8,3)
гЛЮКОЗА 4,88 ммоль/л (3,05-6,38)
ЖЕЛЕЗО СЫВОРОТОЧНОЕ 29,1 (10,6-28,3) мккат/л
АлаТ 122 мккат/л (до 0,68)
АсаТ 187 мккат/л (до 0,62)
билирубин общ 217 мкмоль/л (до 22,2)
билирубин пр 101 мкмоль/л (до 5,1)
билирубин общ 115 мкмоль/л
Щелочная фосфотаза 237 мккат/л (до 5)
Холестирин 3,41 ммоль/л (3,1-5,2)
Амилаза общая 121 мккат/л (до 1,67 )
Гематокрит 36-55%
Адгезия 30-40%
Агрегация 16-20с

фиброниген 3,3г/л
проторбиновый индекс 55%

отчет обследования FIBROSCAN 19/01/15г. прибор FIBROSCAN 502
Количество достоверных показаний - 14
Количество недостоверных показаний - 0
Показатель эффективности -100%
Е (kPa)
Медиана 32.8
IQR* 8.3 (интерквартильный размах)
IQR/медианы 25%
Комментарий методом НЕПРЯМОЙ ЭЛАСТОМЕТРИИ ПЕЧЕНИ ОПРЕДЕЛЕНА ЭЛАСТИЧНОСТЬ ПЕЧЕНИ, которая составляет 32,8 кПа, что с вероятностью более 90% соответствует F4 по Metavir (цирроз печени).
анализ церулоплазмин 0.41 г/л (рефренс 0.15-0.3)
ИФА
ANA (ИФА)) 1.08 ед (рефренс 1.0-1.2 результат сомнителен)
AMA M2 50.89 ME/ml (рефренс 0.00-10.00)

Результат МРТ органов брюшной полости с КУ в/в струйно введен 0.5м/моль 15.0 мл омнискана: (неполный)
Печень с неровными краями мелковолнистыми четкими контурами без внутри и вне печеночной желчной гипертензии внутприпеченочные мелкие и сегментарные желчные протоки не визуализируются. Долевые желчные протоки визуализируются , немного сужены 2,5мм. ОПП визиализируется не расширен 3.0ММ. Желчный пузырь грушевидной формы не увеличен, размеры 79,4*39, неоднородной структуры за счет патологического гипоинтенсивного сигнала, исходящего от наружной стенки ЖП с участками обызвествления дм 5,6мм. ЖП с ровными четкими контурами. Стенки ЖП не утолщины. В области шейки мелкий конкремент дм 2.5ММ. ОЖП визуализируется, дм 5,2ММ, пРОХОДИМОСТЬ ожп
СОХРАНЕНА. Воротная вена не расширена, 9,7мм, контуры ровные четкие. Селезенка обычной формы, немного увеличина 104,5*72,2ММ, ОДНОРОДНОЙ СТРУКТУРЫ, с ровными четкими контурами. селезеночная вена не расширена.
Заключение МРТ признаки хронического гепатита с признаками выраженного цирроза с мелкими очаговыми гиперпластическими процессами и аналогичного локального очагового изменения С5, ЖКБ, полипа ЖП, простых кист почек, хронического пиелонефрита в стадии "не обострения" атеросклероза сосудов брюшной полости.

[19timur]

Уважаемые специалисты.
Хотелось бы узнать что можно предпринять в настоящее время для улучшения состояния. В последнее время отца беспокоит бессонница. Зуд. Дополнительно наблюдается спутанность сознания и побелели ногти на пальцах рук.

[19timur]

Последние анализы от 10.02.15г.
HGB 134 g/l (130-160)
RBC 4,07 10в12степени/л (4-5)
цветной показатель 0,99 (0,85-1,05)
HCT 40,5 % (30-49,5)
МСН 32,9 пг (26-35)
МСНС 331 г/л (322-369)
RDW-CV 18 % (11,5-14,5)
HDW 67,4 г/л (22-32)
PLT 98 10в 9 степени/л (180-320)
PCT 0,091% (0,15-0,4)
MPV 11,2 фл (7,4-10,4)
WBC 8,27 10в 9 степени/л (4-9)
NEU 68,2 % (47-72)
EOS 1,4 % (0,5-5)
BAS 0,7 % (0-1)
MON 8,5 % (2-9)
LYM 21,2 % (18-40)
СОЭ 42 мм/час (2-10)
Общий белок 74г/л (рефр 51-73-87)
Альбумин 23,4 г/л (35-52)
ЖЕЛЕЗО 26,4 (11-28) мкмоль/л
АЛТ 125 Ед/л (до 41)
АСТ 176 Ед/л (до 37)
билирубин общ 292 мкмоль/л (до 21)
билирубин пр 243 мкмоль/л (до 5)
билирубин непр 49 мкмоль/л (1,7-15,4)
ГГТП 68 Ед/л (0-203)
Щелочная фосфотаза 21 Ед/л (0-129)
Общая амилаза 123 Ед/л (28-100)
Холестирин 2,83 ммоль/л (3,63-5,2)

[locot]

У Вашего отца декомпенсированный первичный билиарный цирроз печени.
Заболевание неизвестной природы, часто сочетается с ЖКБ. В Вашей ситуации показаний к холецистэктомии нет.
Необходимо АДЕКВАТНОЕ лечение с использованием препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Камни в желчном - не помеха. И иных препаратов.
Имеются показания к стацлечению ( декомпенсированный цирроз).
Вы из Казани? Там мощная гастроэнтерология - все решаемо....
Если из Казахстана - не знаю....

[19timur]

Большое спасибо Вам, Олег Вячеславович.
К сожалению мы живем в Казахстане.
В настоящее время существует проблема госпитализации - поскольку в поликлинике, где на учете находится отец не могут поставить точный диагноз.
Терапевт не уверен в точном диагнозе - первичный биллиарный цирроз печени.
Гастроэнтерологи против применения Урсосана (2 врачей высказались против).
Будем пробовать двигать вопрос дальше.
Ответьте , пожалуйста, на следующие вопросы:
- требуется ли дополнительно сдать анализы на ионы кальция, калия и др, витамины,или это можно сделать в стационаре, поскольку есть жалобы отца на суставные боли, особенно на правой ноге, которая менее чувствительна после перенесенного инсульта.
- в настоящее время отец начал принимать очищающую систему в/в реомберин №5, гептрал 400 мг №5 (хотя гептрал отец переносит очень плохо) , в плане аскорбиновая кислота и глюкоза.
- возможно, ли применения найза для снятия суставных болей и супрастина для уменьшения зуда.
С уважением, 19 timur/

[locot]

1) Непонятно. что ищем? Какой диагзноз предполагается?
2) реамбирин - для чего?
3) Найз - противопоказан при нарушенной функции печени 9 см.инструкцию к препарату) Супрастин - не нужно. Причина зуда кожи - внутрипеченочный холестаз - его и надо лечить.
Свое мнение по диагнозу я уже озвучил.

[19timur]

Олег Вячеславович, благодарю за ответ.

Проблема в следующем
По направлению поликлинике сделали повторно МРТ брюшного сегмента с контрастом.
Результат:
Исследование выполнено по стандартной программе с внутривенным контрастным усилиением "Омнискан-0,5" 12мл.
На полученных Т1 и Т2-взвешенных изображениях печень обычной формы, размером 18,1х19,6 см, кранио-каудальный размер - 17,2см, контуры четкие мелко-бугристые. МР-сигнал от структуры однородный, внутрипеченочные протоки не расширены.
Желчный пузырь увеличен, стенка утолщена, содержимое неоднородное с наличием гипоинтенсивного осадка "сладж-эффект", а так же наличием двух гипоинтенсивных теней (конкременты) неправильной формы, размером 0,45см и 0,56см соответственно.
На МР холангио-режиме вне- и внутрипеченочные протоки не изменены, диаметр холедокса 0,57см,пузырный проток не расширен, вирсунгов проток четко дифферцируется на всем протяжении, диаметром до 0,2см.
Поджелудочная железа дольчатого строения, не увеличена, МР-сигнал от структуры однородный, контуры ровные. Окружающая железу клетчатка и мезентериальные сосуды диффернцированы. Селезенка без патологических МР-сигналов, в размерах не увеличена.
Надпочечники У-образной форм, контуры ровные, структура однородная. Почки "бобовидной" формы, корковые и мозговые слои дифференцированы. Чашечно-лоханочная система не изменена. В проекции паренхимы обеих почек выявлено множество кистозных образований, размером от 0,4см до 1,4см. сосудистые ножки почек и паранефральная клетчатка не дифференцированы.
После введения КВ зон патологических накоплений не отмечено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина более характерна для хронического калькулезного холецистита, осложненного водянкой пузыря. Простые кисты обеих почек., категория I (по Босняк).

Обследование ФГС:
Пищевод свободно проходим, слизистая бледная, 26см от п/р отмечается варикозные вены диаметром 0,4-0,5см. Кардия без патологии. Желудок натощак пуст, складки продольные, извитые, слизистая бледная на всем протяжении.
привратник без патологии. В луковице 12п.к. БОС в типичном месте не напряжен, желчь поступает порциями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: варикозные вены с/3, н/3 пищевода 1-2ст. Хронический распространенный атрофический гастрит в стадии ремиссии.

Была предложена операция по удалению ЖП, от которой мы отказались по причинам:
-отец очень слаб и боится операции, врачи в частной беседе сообщили что результатов положительных не гарантируют,
-ранее было направление от поликлиники на хирургическое лечение с диагнозом механическая желтуха, но хирург в больнице отказал в лечение на основе отсутствия показаний для лечения,
- повторно есть заключение хирурга с рекомендацией лечения у гепатолога, гастроэнтеролога в стационаре.

Хотя точного диагноза никто не поставил. Заведующая терапевтичиским отделением затрудняется в диагнозе, сказала, что биллиарный цироз не характерен для данного возраста и преимущественно встречается у женщин. Я в беседе спросил а как же результаты анализов крови, которые мы сдали? Ответа мне не дали. Глав врач поликлиники отказывается в госпитализации ссылаясь на то что предлагали операцию от которой мы отказались.

Олег Вячеславович, прошу Вас ответить возможно ли дополнительно сдать (или пересдать, кроме биопсии) анализы для определения точного диагноза - меня теперь мучают сомнения может быть первичная причина в ЖП?
Реамберин с физраствором для очистки крови.
C уважением,
19timur/

[WB161]

Ну поскольку холедох на МРТ свободен от конкрементов, то диагноз механической желтухи отметается. Да и признаков билиарной гипертензии нет. ЖП скорее всего не функционирует. С такими показателями биохимии идти на операцию - проблемно, будет кровить со всех щелей.
Боюсь у Вас один путь для подтверждения диагноза - биопсия.

[locot]

"AMA M2 50.89 ME/ml (рефренс 0.00-10.00)", цирроз имеется - что еще нужно для диагноза?
Правда не увидел в Ваших исследований анализы крови на маркеры вирусов гепатита В и С (может не досмотрел), да щелочная фосфатаза в последнем анализе - в норме ( а перед этим была повышена). Ее бы надо повторить.
Признаков механической желтухи у Вашего родственника нет, поэтому хирурги правы, что отказали Вам в операции ( нет показаний!).
Причина желтухи - первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ).
Женщины действительно болеют чаще, но мужчины болеют ТОЖЕ,но реже.

[19timur]

Здравствуйте.
Благодарю Всех, кто откликнулся, за помощь.
Прошу помощи в следующем вопросе:
Терапевт поликлиники, после консультаций с Гастроэнтерологом (обл. больницы)
поставил следующий диагноз: Вторичный цирроз печени на фоне ЖКБ в стадии компенсации.
Рекомендации - консультация хирурга. ФГДЭС с определением желчи в районе фатерового сосочка.
Хотел бы уточнить это болезненная процедура или нет?
По биопсии - какие есть последствия после данной процедуры, требуется ли специальная подготовка и не преведет ли данная процедура к смерти пациента. Какова достоверность?
Нужно ли попросить у врача классификацию диагноза по МКБ10?

С уважением,
19timur/

[19timur]

Здравствуйте.

Прошу помощи в следующем вопросе:
1/ Как определяется компенсация - по шкале Чайлд-Пью или есть другая методика?
2/ Требуется ли проведение дополнительной КТ или другого исследования на определение работоспособности ЖП?
3/ Возможно ли применение урсосана и антибиотиков при неработающем ЖП (согласно диагноза)?
Подскажите, пожалуйста, какой шифр по МКБ-10 вышепредставленного диагноза
(терапевт к сожалению не смог ответить, обещал представить позже). А я не могу ждать.

С уважением,
19timur/

[WB161]

ФГДС с "определением желчи" - это дуоденоскопия. Делается либо специальным аппаратом (с боковой оптикой) или обычным, но видно не всегда. Это как обычная ФГДС по болезненности/неприятности.
Только с учетом того, что на МРТ внутри- и внепеченочные протоки и холедох не расширены - толку от этой процедуры НЕТ.
Если протоки не расширены, значит желчь идет в кишку. Камней в холедохе НЕТ.
ЗАЧЕМ?
Пузырь не работает, описывают признаки "водянки", т.е. грубо говоря желчь "расслоилась". Камни оттуда никуда не денутся.
Антибиотики в общем-то не нужны.

[19timur]

Уважаемые модераторы форума.

Прошу закрыть тему.
Большая благодарность всем специалистам форума за их помощь.
Счастья и здоровья Вам.

С уважением,
19 timur.