Гепатит С ухудшение при ПВТ

[Nikitosa]

Помогите, пожалуйста.
Врач, ведущий терапию, не сталкивался с таким случаем, советует проконсультироваться, услышать альтернативное мнение (возможно за рубежом). Не удается выяснить причину высоких трансаминаз и ухудшения состояния печени до цирроза во время терапии. Стоит ли продолжать ПВТ в прежнем объеме или снизить дозы? Какие препараты целесообразно добавить для поддержания печени при ПВТ? Имеет ли смысл ехать на консультацию заграницу?

Первый прием.
Данные о пациенте: Женщина, 60 лет, вес 64 кг, рост 162 см. ЧСС 72, АД 110/70
Вредных привычек, хронических заболеваний, аллергии, перенесенных операций, ВИЧ, RW - НЕТ
Состояние удовлетворительное; кожные покровы чистые; живот не увеличен, мягкий; печень у края реберной дуги.
Жалоб нет.

Исследование крови:
Гепатит С. Генотип 1. количественный анализ - 2,1*10^7 МЕ НСV/мл или 8,3*10^7 копий РНК
АлАТ 223 (норма Ж 7-31)
АсАТ 168 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 182 (Ж100-280)
Гамма ГТ 65 (Ж 7-32)
Билирубин общий 12,54 (взрсл <21,0)
Билирубин прямой 4,57 ( 0-3,4)
Тимоловая проба 1,7 ( 0-4 ед)
Белковые фракции норма
Глюкоза 4,84 (3,9-6,2)
ТТГ 1,11 (0,4-4,0)
ПВремя 16,1 (13-18 сек) МНО 1,03 (0,88-1,37)
Ферритин 381,5 (Ж 10-147)
Железо 28,71 (Ж 60л. 7,0-26,7)

RBC Эритроциты 4.55
HGB Гемоглобин 152
HCT Гемокрит 0.417
MCV Сред объем эритроц 92
MCH 33.3 (24.0-32.0)
RDW 11.0 (11.0-16.0 %)
PLT тромбоциты 194 ( 150-400)
WBC лейкоциты 5.0 (4.0-10.0)
СОЭ 12

УЗИ Печень: Левая доля увеличена 6,8см. Правая умеренно 15,2см
Край печени закруглен. ЭХО - Однородная. обеднен сосудистый рисунок.
Остальное почти норма.

Эластография печени. Заключение: эластичность печени составила 9,6 кПА, что соответствует степени фиброза F 3 по METAVIR.


28.04.2012 Назначено лечение: Пегасис + Рибавирин 1000

После 4 недель лечения:
ПЦР ГепатитС положит.
АлАТ 265 (норма Ж 7-31)
АсАТ 192 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 218 (Ж100-280)
Гамма ГТ 70 (Ж 7-32)
Билирубин общий 17,39 (взрсл <21,0)
Билирубин прямой 4,2 ( 0-3,4)
Глюкоза 5,53 (3,9-6,2)

RBC Эритроциты 3.13 (3.70-4.70)
HGB Гемоглобин 99 (120-160)
HCT Гемокрит 0.291 (0.360-0.420)
PLT тромбоциты 162 ( 150-400)
Тромбокрит 0.127 (0.150-0.500)
WBC лейкоциты 2.2 (4.0-10.0)
NEU нейтрофилы 35.2 % 0.78 # (50-80%, 2.00-7.50 #)
MON моноциты 12.0 (1.0-8.0)
ALY атипичные лимфоциты 3.3 (0.0-2.5)
СОЭ 28
Жалобы: Сильный сухой кашель ( иногда до рвоты), тошнота, сильная слабость, одышка.
Осмотр: печень на 0,5 см за края реб. дуги, язык обложен. Остальное норма, хрипов нет, живот не увеличен.
Лечение: Пегасис + Рибавирин + гепатопротекторы


После 8 недель лечения:
ПЦР ГепатитС положит.
АлАТ 303 (норма Ж 7-31)
АсАТ 299 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 213 (Ж100-280)
Гамма ГТ 100 (Ж 7-32)
Билирубин общий 19.01 (взрсл <21,0)
Билирубин прямой 4,35 ( 0-3,4)
Глюкоза 6,11 (3,9-6,2)

RBC Эритроциты 3.24 (3.70-4.70)
HGB Гемоглобин 111 (120-160)
HCT Гемокрит 0.321 (0.360-0.420)
MCV Сред объем эритроц 99 (75-95)
MCH 34.1 (24.0-32.0)
PLT тромбоциты 132 ( 150-400)
PCT Тромбокрит 0.104 (0.150-0.500)
WBC лейкоциты 1.9 (4.0-10.0)
NEU нейтрофилы 37.7 % 0.71 # (50-80%, 2.00-7.50 #)
LYM лимфоциты 0.88 # (1.00-4.00 # )
MON моноциты 15.4 (1.0-8.0)
ALY атипичные лимфоциты 6.2 (0.0-2.5)
СОЭ 28

Жалобы: Сильный сухой кашель ( иногда до рвоты), тошнота, сильная слабость, одышка.
Осмотр: печень на 0,5 см за края реб. дуги, язык обложен. Остальное норма, хрипов нет, живот не увеличен.
Лечение: Пегасис + Рибавирин (снижение до 800) + гепатопротекторы

После 12 недель лечения:
ПЦР ГепатитС ОТРИЦ.
10 дней капельницы. Рибаверин вернули до 1000

После 16 недели:
АлАТ 289 (норма Ж 7-31)
АсАТ 300 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 173 (Ж100-280)
Гамма ГТ 210 (Ж 7-32)
Билирубин общий 10,69 (взрсл <21,0)
Билирубин прямой 4,8 ( 0-3,4)
Глюкоза 7,17 (3,9-6,2)
ТТГ 0,8 (0,23-3,4)

RBC Эритроциты 3.27 (3.70-4.70)
HGB Гемоглобин 107 (120-160)
HCT Гемокрит 0.297 (0.360-0.420)
PLT тромбоциты 140 ( 150-400)
PCT Тромбокрит 0.132 (0.150-0.500)
WBC лейкоциты 2.7 (4.0-10.0)
NEU нейтрофилы 54.2 % 1.45 # (50-80%, 2.00-7.50 #)
LYM лимфоциты 0.72 # (1.00-4.00 # )
MON моноциты 13.6% (1.0-8.0)
базофилы 4.1% (0-2.0%)
ALY атипичные лимфоциты 5.1 (0.0-2.5)
LIC 4.3 % (0-3.0)
СОЭ 6

Жалобы: Сильный сухой кашель, тошнота, сильная слабость, одышка
Осмотр: печень на 0,5 см за края реб. дуги, язык обложен. Остальное норма, хрипов нет, живот не увеличен.
Лечение: Пегасис + Рибавирин + гепатопротекторы

В течение терапии принимала: Гептрал: таб + ампулы; Квамател 10 капельниц.; Церукал 5 капел; Урдокса капсулы; Креон; Гепа Мерц; витамин В и фолив кислота


После 24 недель лечения:
Эластография печени. Заключение: эластичность печени составила 21,8 кПА, что соответствует степени фиброза F 4 по METAVIR.
Вес: 59кг (потеря 5кг)
ПЦР ГепатитС ОТРИЦ.

АлАТ 214 (норма Ж 7-31)
АсАТ 300 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 271 (Ж100-280)
Гамма ГТ 322 (Ж 7-32)
Билирубин общий 38,7 (взрсл <21,0)
Билирубин прямой 8,28 ( 0-3,4)
Глюкоза 7,23 (3,9-6,2)
ТТГ 2,53 (0,23-3,4)

RBC Эритроциты 2.86 (3.70-4.70)
HGB Гемоглобин 98 (120-160)
HCT Гемокрит 0.292 (0.360-0.420)
MCV Сред объем эритроц 102 (75-95)
MCH 34.3 (24.0-32.0)
PLT тромбоциты 90 ( 150-400)
PDW 21.0 (10.0-20.0)
PCT Тромбокрит 0.083 (0.150-0.500)
WBC лейкоциты 2.3 (4.0-10.0)
NEU нейтрофилы 41.0 % 0.94 # (50-80%, 2.00-7.50 #)
LYM лимфоциты 0.69 # (1.00-4.00 # )
MON моноциты 27.6% (1.0-8.0)
эозинофилы 0.9% (1.0-5.0)
ALY атипичные лимфоциты 5.4 (0.0-2.5)
СОЭ 44

Жалобы: Сильный сухой кашель, сильная слабость, одышка.
Лечение: снизить Рибаверин до 800. Пегасис.
Направление: на КТ орг.брюш. полости
ФГДС
Альфа ФПН

Следует ли сделать какие- нибудь дополнительные исследования? Интерлейкин 28В врач считает необязательным.

[Nikitosa]

Хочу добавить: пациент - моя мама. Создала тему по ее просьбе.

[Nikitosa]

Юсиф Мусаевич, в одной из тем Вы писали, что лучше совместно использовать методы эластометрию и фибро-актитест. Имеет ли смысл в нашем случае сделать еще фибро-актитест? Так же хочу узнать Ваше мнение о Револейде, лечащий врач советует его прием в течение 2 мес. для поднятия тромбоцитов. Возможно стоит добавить что-нибудь еще для нормализации других показателей крови. Еще маму дико мучает кашель. Можно ли ей помочь?

[easl]

Скорее всего повышение ферментов обусловлено гепатотоксичностью препаратов. Такое встречается. Повторение эластометрии в ходе лечение необосновано, а уж тем более на фоне такого уровня ферментов результат будет завышенным. Это не говорит о прогрессии фиброза. Акти-фибротест также не даст сейчас достоверных результатов. Гематологических причин для снижения дозы рибавирина не увидел. Может быть решение принималось по другим причинам (переносимость, кожный зуд?).
Револейд совершенно не показан при таком уровне тромбоцитов.
ИЛ-28В я проверил бы.
ПЦР на 4 и 8-й неделях почему не количественно?

[Nikitosa]

Юсиф Мусаевич, огромное спасибо, не просто успокоили, окрылили. Передам ваши слова доктору, думаю ей пригодится для ведения и других пациентов ( в том числе про количеств. ПЦР на контроле). Решение снизить рибавирин принималось из-за анализов ( врач боялась, что печень не тянет). Общее состояние мамы считается удовлетворительным, кроме сильного кашля, с ним ничего не помогает (флюорография чистая).
Можно уточняющие вопросы?
1. Делать ли все-таки КТ орг. бр. полости, ФГДС и Альфа ФПН?
2. Сейчас ей прописали Гептрал, витамины. Следует ли что-либо принимать для поддержания печени? Периодически встречаю инфо, что гепатопротекторы не имеют доказанной эффективности. Мама говорит, что чем меньше пьет лекарств, тем лучше себя чувствует.
3. Я правильно понимаю: эритроциты и др. показатели крови не нуждаются в коррекции дополнительными препаратами?
4. Можно ли добавить к терапии третий компонент ( ребетол и тд) для увеличения шансов УВО
5. Глупый вопрос, конечно, но может ли увеличение ферментов быть обусловленным наличием паразитов ( типо опистархоза). Мама никогда на это не обследовалась. Я читала, что опистархоз может иметь разные проявления, в зависимости от группы крови, и при ее 3+ может проходить безсимптомно.

[easl]

Рибавирин = Ребетол. Эритропоэтин не помешал бы до 40000 ЕД/неделю. По ответу посмотреть возможность приема 1000мг рибавирина.
С недавнего времени (по подсказке коллег) я практикую 5000 ед. витамина В12 в/м 1раз в месяц.
В настоящее время других дополнительных опций, на мой взгляд, не требуется.

[Nikitosa]

Я ошиблась, под третим компонентом подразумевала ингибитор ( телапревир).

[easl]

Телапревир - тяжелый препарат. Кроме того, его назначают с первого дня терапии на 12 недель, а не в конце.

[Nikitosa]

Юсиф Мусаевич, опять за консультацией. Только Вы нас успокоили, образовалась новая проблема. Эндокринолог посмотрел анализы крови за время терапии ( я привела их в первом сообщении) и считает, что развился сахарный диабет, мама всю жизнь будет нуждаться в инъекциях инсулина. Может сменить эндокринолога или провести доп. Обследования, нельзя же по трем анализам глюкозы ( макс. 7,23) поставить пожизненный диагноз? И надо ли корректировать терапию геп?

[Nikitosa]

Не знаю как изменить прошлое сообщение.
Хочу добавить результаты глюкозы:
август 7,17
сентябрь 7,96
октябрь 7,23
Я уже поняла, что для постановки диагноза диабет, этих анализов достаточно. Тогда вопрос: возможно ли, что после ПВТ поджелудочная железа вернется к нормальному состоянию или это необратимо? Нуждается ли мама сейчас в введении инсулина? Извините, если вопросы не по профилю (могу открыть отдельную тему в диабете).

[easl]

Диабет статистически чаще выявляется у больных с гепатитом С, чем в среднем в популяции.
Терапия гепатита проводится у лиц с диабетом обычной схемой, но компенсировать диабет необходимо. Приглашу в тему эндокринологов.

[Nikitosa]

Спасибо, буду ждать их ответы.

[Melnichenko]

Инсулин помогает проще решать проблему с учетом гепатита - все остальные препараты будут составлять некоторую дополнительную головную боль с учетом их роли в состоянии печени. Это не значит , что инсулин есть назначение навсегда и нет возможности предпринимать попытки назначения тех или иных препаратов - но инсулин наиболее безопасная опция

[Nikitosa]

Спасибо за комментарии по диабету. Мы уже свыкаемся с этим.
Две недели назад врач отправляла маму сделать доп. анализы крови. Вот получили результат.
Меня пугает ферритин - 3762 мкг/л (норма 10-120 уточнила в лаборатории, говорят врядли ошибка) за время ПВТ он вырос в 10 раз. Перед лечением был 381,5 (Ж 10-147 сдавали в др. лаборатории).
Остальные показатели:
Трансферрин 2.91 г/л (норма 1.90-3.75)
Церулоплазмин 48 мг/дл (норма 22-61)
Латентная железосвяз. способность 34 мкмоль/л(20-62)
Протромбин (по Квику) 128% (норма 78-142)
МНО 0.83
Тромбиновое время 17.9 сек (10.3-16.6)
Антитромбин 3 - 101 % (83-128%)
Антинуклеарный фактор 40 титр Коммент.: тип свечения крапчатый
АТ к митохондриям (АМА) 0
АТ к микросомам печени и почки 0
Прокомментируйте пожалуйста. К врачу только после праздников.

[Nikitosa]

Юсиф Мусаевич, можно еще услышать Ваше мнение о японском плацентарном препарате Лаеннек? У нас на Дальнем Востоке его часто советуют для улучшения состояния печени.