Принципы диагностики лямблиоза

[Lagfroug]

Уважаемые доктора, я столкнулся со следующей проблемой:
в частном медицинском центре, где я работаю, наши семейные доктора писали алгоритм диагностики лямблиоза и остро встал вопрос очередности анализов.

По мнению инфекционистов больницы Боткина (СПб), человек должен сдавать кал на цисты лямблий, при подозрении у него лямблиоза, причем до 5-6 раз (в неясных случаях) и из 5-7 мест (причем, с учетом цикла развития лямблии, интервал между исследованиями может составлять неделю). Соответственно, у сомнительных пациентов эта эпопея может длиться аж до 2х месяцев.

При этом в диагностически неясных случаях, они упоминают о ИФА, но всячески его ругают (материал статей, руководств и т.д.). Тут и перекрестное реагирование, низкая чувствительность, низкая специфичность и т.д.

При анализе истоков такого отношения к методу ИФА, я встретил одн-единственный источник литературы, который упоминается во всех подобных руководствах. Эта статья РМАПО, которая была написана после исследования 62! пациентов на основе Тушинской больницы г. Москвы, на отделении гастроэнтерологии. Год издания статья найти не удалось. Для проведения ИФА использовалась система "Виктор-Бест" (отечественная), которая показала, что ИФА не является надежным и обладает невысокими результативными показателями.

В то же время, в Pubmed'е было найдено 15 статей, которые сравнивают микроскопию кала и ИФА и все в один голос говорят о безусловном преимуществе метода ИФА (что, в общем-то и так понятно). при этом особо было отмечено об отсутствии перекрестного реагирования. Годы 2001 - 2005, исследовались по 150, 200, 400 пациентов.

В связи с этим возникает вопрос: не принимать во внимание мнения инфекционистов, а прописать использование микроскопии кала, только в качестве уточняющего метода при сомнительных результатах ИФА?

Ну и второй вопрос, может кто-нибудь встречался с так называемым string тестом и использовал в практике? (К щеке пациента приклеивается один конец нити, на другом капсула, которая растворяется в желудке, нить проходит дальше, через 4-6 часов ее извлекают наружу и исследуют на лямблии)

[qwerty]

Сообщение от Lagfroug

Уважаемые доктора, я столкнулся со следующей проблемой:
в частном медицинском центре, где я работаю, наши семейные доктора писали алгоритм диагностики лямблиоза и остро встал вопрос очередности анализов.

По мнению инфекционистов больницы Боткина (СПб), человек должен сдавать кал на цисты лямблий, при подозрении у него лямблиоза, причем до 5-6 раз (в неясных случаях) и из 5-7 мест (причем, с учетом цикла развития лямблии, интервал между исследованиями может составлять неделю). Соответственно, у сомнительных пациентов эта эпопея может длиться аж до 2х месяцев.

Да, единственный надежный анализ - микроскопия кала. Действительно, цистогенез - процесс прерывистый, "слепые" окна могут длиться до двух недель, поэтому невозможно определить "правильный" промежуток между анализами. Согласна с рекомендациями по забору материала. Результативность анализов существенно повышается при использовании методов эфирной концентрации вместо нативного мазка, который используется повсеместно. Также результативность повышается при заборе материала в консервант, поскольку при этом можно выявить не только цисты, но и трофозоиты лямблий. Без фиксации срок их жизни в аэробной среде не более 40 минут. В С-Пб анализы методом концентрации выполяют на каф. паразитологии ВМА, тел. 542-60-03. Если ваш центр намерен организовать собственную лабораторию, можно врачей направить на курсы, которые ежегодно организует эта кафедра (с выдачей сертификата, что существенно). Анализ кала в консерванте очень хорошо выполняют в лаборатории на Московском проспекте, тел. 935-51-43.
Другой способ диагностики, весьма надежный, но инвазивный - дуоденальное зондирование с паразитологическим анализом содержимого, поскольку основная локализация лямблий - двенадцатиперстная кишка.
Лямблиоз не смертелен, протекает доброкачественно, поэтому никакой спешки с его диагностикой нет. Однако бывает трудно замотивировать пациентов многократно возить банки в лабораторию.

При этом в диагностически неясных случаях, они упоминают о ИФА, но всячески его ругают (материал статей, руководств и т.д.). Тут и перекрестное реагирование, низкая чувствительность, низкая специфичность и т.д.

Полностью согласна, отечественная система дает массу ложноположительных результатов. При этом часто у людей с цистовыделением ИФА отрицательный - посмотрите темы в разделе Паразитарные болезни. Причина в том, что антитела вырабатываются в ответ на заражение лямблиями, затем происходит самоизлечение - а это большинство случаев заражения, что и отражено в отечественном приказе по лямблиозу. Время же выведения антител индивидуально, зависит от фагоцитарной активности макрофагов, поэтому нередки ситуации, когда лямблий уже нет, а антитела еще есть В то же время известно несколько генов, иммунная система носителей которых не способна адекватно реагировать на лямблий. У таких пациентов ИФА всегда отрицательна, при этом избавиться от лямблий, при широчайшей распространенности этой инвазии в России вообще и в С-Пб в частности, они не могут, поскольку постоянно заражаются вновь.

В то же время, в Pubmed'е было найдено 15 статей, которые сравнивают микроскопию кала и ИФА и все в один голос говорят о безусловном преимуществе метода ИФА (что, в общем-то и так понятно). при этом особо было отмечено об отсутствии перекрестного реагирования. Годы 2001 - 2005, исследовались по 150, 200, 400 пациентов.

На самом деле статей значительно больше. Но прочитайте внимательно раздел по методам. В большинстве западных лабораторий используется ИФА не крови, а выявляют копроантигены. Однако все известные мне западные тест-системы, производившиеся по крайней мере в то время, выявляли антитела к двум идентифицированным белкам стенки цисты лямблий. т.е. если есть цистогенез - есть антителогенез. Лично у меня нет доверия к результатам этих статей, поскольку я прежде всего оцениваю возможности метода, которые в данном случае абсолютно сходны с хорошей микроскопией.

В связи с этим возникает вопрос: не принимать во внимание мнения инфекционистов, а прописать использование микроскопии кала, только в качестве уточняющего метода при сомнительных результатах ИФА?

Нет, микроскопия - единственный надежный метод. Однако, поскольку трудности с выявлением лямблий носят объективный характер, в гайде Европейского общества гастроэнтерологов прописана возможность назначения лечения без лабораторного подтверждения лямблиоза, если врач видит классическую клинику "мягкой" диареи и исключены другие возможные причины оной. Источник можете найти в архиве разд. Педиатрия.

Ну и второй вопрос, может кто-нибудь встречался с так называемым string тестом и использовал в практике? (К щеке пациента приклеивается один конец нити, на другом капсула, которая растворяется в желудке, нить проходит дальше, через 4-6 часов ее извлекают наружу и исследуют на лямблии)

Нет, не встречала. А смысл?