Отменять ли тирозол?

[AnastasiyaShe]

Здравствуйте уважаемые коллеги!Подскажите мне пожалуйста по поводу моей пациентки.:Больная 50 лет.Жалобы на сердцебиение, дрожь в теле.[color="Pink"] в мае 2012 года ТТГ 0,08МкМЕ/мл (норма 0,2-4), Т4св 110 (норма 10-28), АТ к ТПО 324 (норма до 30)УЗИ щитов железы май 2012 :объем 22см.принимала тирозол 5мг по схеме 2таб+2т+1т 1мес, 2т+1т+1т 1мес, 1т+1т 1мес.Далее ТТГ август 2012 0,28 (норма 0,2-4), Т4св 6 (норма 10-28).УЗИ щит железы август 2012г объем 14см.Больная отмечает улучшение состояния на фоне проводимой терапии.
У меня вопрос ей надо отменить тирозол или оставить 1 таб(5мг) на ещё 1 месяц а потом посмотреть ТТГ иТ4св?

[FilippovaYulia]

Будьте добры. коллега, доложите пациента, как полагается. Я так понимаю, лечите ДТЗ? Как был верифицирован диагноз? Если лечите ДТЗ - надеюсь. не рецидив - то почему вдруг возникает вопрос об отмене тирозола после ЧЕТЫРЕХ месяцев терапии (май-август)? Даже в США при абсолютной доступности радиойодтерапии в случае рецидива, болезнь Грейвса лечат не менее 6 месяцев; в России при невеликой доступности сего метода предпочитают удлинять срок лечения до как минимум 12 месяцев (часто до 18 месяцев). Если лечите НЕ болезнь Грейвса - тогда что именно (и зачем тогда тирозол)?

[AnastasiyaShe]

да, ДТЗ.не рецидив. просто Т4св 6 меньше нормы(поэтому хотела убрать тирозол).можно ли оставить 1 таб тирозола (5мг), и посмотреть ТТГ Т4св через месяц?

[Melnichenko]

Вы лечите человека с доказанным ДТЗ ? Вам не очень сложно заглянуть в учебник для ответа на вопрос
1/ продолжительность лечения
2/ критерии его эффективности
3/ схемы лечения
Вы запланировали отмену тирозола после 4-х месячного лечения тиростатиками ? Укажите тот раздел учебника , где Вы подчерпнули эти знания
Кстати , а как вы догадались, что у пациентки ДТз ?

[AnastasiyaShe]

не судите строго.я только 2 нед работаю. как я понимаю нужно посмотреть АТ к рТТГ?если они есть то это ДТЗ?а то что ат к ТПО 324...Галина Афанасьевна подскажите учебник в котором доступно написано лечение ДТЗ.и вообще всех болезней щитовидной железы..

[Melnichenko]

М-да .. Это я про учебник. А как Вас учили и где ? Вы эндокринолог ?

[AnastasiyaShe]

нет.я не эндокринолог.я терапевт.

[Melnichenko]

А-а.. Ну , ладно . Ну а в институте -то цикл был по эндокринологии ? Факт ДТЗ подтверждается либо наличием офтальмопатии ( вы ничего не пишете о ней ) , либо атрТТГ , либо сканом .
Даме 50 лет - стало быть , возможна функциональная автономия, возможен ( хотя и менее вероятно ) деструктивный ( немой , нпрм )
Но уж оставим эту часть рассказа в покое . Ремиссия ДТЗ возможна у 30 % после 12- 18 мес лечения. Снижение св Т4 на минимальной дозе - повод к терапии блокируй и замещай
Попробуйте посмотреть Тиронет для пациентов и Тиронет для врачей .

[AnastasiyaShe]

Спасибо за ответ.Энд офтальмопатии нет, АТ к р ТТГ не сдавала.скан у нас нет возможности провести. Просто больная до меня в мае 2012 г была конс эедокринологом и пришла ко мне с анализами только ТТГ и св Т4, а АТ к рТТГ не был назначен в мае,когда она в первый раз начала принимать тирозол.

[AnastasiyaShe]

Галина Афанасьевна, можно ещё один вопрос.Я слышала что схему "блокируй и замещай" сейчас не используют. используют только "блокируй".

[FilippovaYulia]

Вы неправильно слышали. Схема "блокируй и замещай" используется очень широко; по некоторым исследованиям (впрочем, в целом данные противоречивы) имеет преимуществе в виде бОльшего процента ремиссий. Так же имеет преимущества в сокращении числа визитов пациента и возможности более редкого (не ежемесячного) определения свТ4/свТ3. Единственно. что следует помнить - общепривычно российское 5 мг мерказолила + 25-50 мкг тироксина - это НЕ (!!) схема "блокируй и замещай". В таком виде она действительно неприемлема и не должна применяться.
Уважаемая AnastasiyaShe, врач должен опираться не на сплетни, а на знания (общепринятые консенсусы, гайдлайны, рекомендации и т.п. Дополнительно очень рекомендую книгу "Эндокринология: типичные ошибки практического врача" небезызвестных в медицине Г.А.Мельниченко, О.В.Удовиченко и А.Е.Шведовой. По крайней мере будете знать, как НЕ надо делать) и еще раз рекомендую Тиронет. http://thyronet.rusmedserv.com/

[AnastasiyaShe]

Спасибо за ответ.как я поняла ей нужно назначить 10 мг тирозола и 50 мг тироксина?а потом через 2 мес посмотреть св Т4 и ТТГ.А тироксин потом надо отменять?или постоянно быть на этой схеме 18 месяцев?

[FilippovaYulia]

Классическая схема " блокируй и замещай" - это блокирующая доза тирозола (не менее 15 мг) + ПОЛНАЯ замещающая доза тироксина (1,6 мкг на кг массы тела). С дальнейшей коррекцией ТИРОКСИНА по результатам ТТГ, свТ3, свТ4. На все время лечения. То есть цель схемы - получить вместо тиротоксикоза надежный медикаментозный гипотироз, и лечить его как и положено лечить гипотироз. Это легче и проще, чем пытаться скомпенсировать одним тирозолом меняющуюся продукцию стимулирующих антител; да еще и нет полной уверенности в правильности диагноза изначальной. НО!!! пациент должен ОБЯЗАТЕЛЬНО быть ориентирован в признаках агранулоцитоза и ситациях, требующих немедленной отмены тиростатика, экстренной сдачи ОАК и визита к врачу. Именно сам пациент - Вы должны ему подробно об этом рассказать. Под роспись. Поскольку доза тирозола остается довольно высокой - то и агранулоцитоз встречается несколько чаще (правда, ненамного) чем при схеме "блокируй".

[Melnichenko]

Анастасия, тироксин дозируется в мкг- не мг, последняя доза в 1000 раз больше

[AnastasiyaShe]

я имела ввиду мкг.извините.