Панкреонекроз - когда оперировать?

[Vasilenko]

Предлагаются два мнения. Первое - ранняя операция при малейшем подозрении на деструктивный панкреатит, рассечение, вскрытие и дренирование всего чего возможно, не исключено лапароскопически.
Второе - максимально консервативное лечение, операция в фазе секвестрации не ранее чем через 2-3 недели.

У кого какие мнения? Заранее благодарен.

[Dobro]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

«Запоздалое или малоэффективное оперативное вмешательство (при панкреатите) приводит к почти 100% летальности»

Uhl W., Büchler M. Acute pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. Blackwell Science, 1999.


«Максимальный срок интенсивной терапии для определения ее эффективности и показаний к операции не должны превышать 5 суток»

Beger H., Follow-up on closed surgical treatment of pancreatic necrosis. Plenary, EIHPBA, Amsterdam, 2001

«Инфицированный панкреонекроз не подходит для малоинвазивных вмешательств –
летальность 59%»

Zirngibl H., 1999.

«Инфицированный панкреонекроз - показание для открытого оперативного вмешательства, а не для чрескожных манипуляций.»

Farcas G., 1999.

И НАКОНЕЦ

«При панкреонекрозе часто слишком мало делается слишком поздно.»

Fielding L., 1986.

respect to previous author

[Gallen]

Сообщение от Vasilenko

Предлагаются два мнения. Первое - ранняя операция при малейшем подозрении на деструктивный панкреатит, рассечение, вскрытие и дренирование всего чего возможно, не исключено лапароскопически.
Второе - максимально консервативное лечение, операция в фазе секвестрации не ранее чем через 2-3 недели.

У кого какие мнения? Заранее благодарен.

Как говорит руководитель одной из моих кафедр (а он это повторяет за другими) "Истина где-то... по середине..."

При уверенности в инфицировани панкреонекроза медлить с лапаротомией, имхо, очень рисковано.

С другой стороны любой панкреонекроз инфицируется, однако это не означает, что любой панкреатит оперировать сразу (и это понятно).

В условиях ЦРБ, при мало-мальской уверенности в панкреонекрозе, кажется, лучше соперировать - иначе, при неблагоприятном исходе, зад будут "пользовать" не только родственники, но и областное начальство... А при успехе - ни медаль не повесят на грудь, ни благодарности от больного/родственников не будет (и так истощатся на лечение)...

[DIAMAL]

Ага! А потом ещё выживший за последующие годы обострений так глаза намозолит, что завалить его захочется уже самому эскулапу!
Да и летальность 59%- это только у Zirngibl H. К России в целом это не относится...
Местные установки следующие: начинаем консервативно, заканчиваем при секвестрировании широко и глубоко.
3 года назад умер родной дядька 62 лет. Панкреонекроз. Как начал "свечки" выдавать,- на 3-й неделе,- так и взяли на стол. Выгребли по максимуму. Вроде ничего. А потом через несколько суток аррозивное как ахнуло...

Which statement about nutrition in patients with acute pancreatitis is MOST likely true? (Best choice)


A. Enteral starvation increases gut lymphoid tissue.
B. The use of total parenteral nutrition (TPN) lowers the incidence of infectious complications.
C. Jejunal feeding results in a lower incidence of surgical interventions.
D. The use of TPN is associated with a marked antiinflammatory response.

[empiric]

Сообщение от Vasilenko

Предлагаются два мнения. Первое - ранняя операция при малейшем подозрении на деструктивный панкреатит, рассечение, вскрытие и дренирование всего чего возможно, не исключено лапароскопически.
Второе - максимально консервативное лечение, операция в фазе секвестрации не ранее чем через 2-3 недели.

У нас этот вопрос решается просто .Если хирургам после наших мероприятий ,типа паранефральной блокады или глюкозо-новокиновой смеси(не смейтесь ,это правда ),живот по прежнему не нравится ,то лапаротомия ,дренирование сальниковой сумки, трубой диаметром 2-2,5 см. неизбежна.Через неё(трубу) мы вводим всякие дорогостоящие препараты типа ингибиторов протеаз или соматостатинов. Через контр-аппертуры, соответсвенно, не получаем ничего. На самом деле вопрос состоит в доказательности деструктивности, на нашем уровне.Достаточно часто мы успеваем спасти пациента от радикального лечения.Часто после нашей интенсивной терапии, и 2-х суточной "положительной" динамики приходится хватать его на стол,и "ловить" давление 40-60 мм.рт.ст., всю оперцию, не смотря на проводимую "инфузионно-трансфузионную" терапию, . Полиглюкин с поляризухой (1:3) да здравствует Бунатян! Так что чёрт его знает, как действовать в конкретном случае?

[Gallen]

Паранефральная блокада... Нафталином попахивает как-то...
В нашем отделении наверное уже лет 15 её не делали за ненадобностью. Или от лени?..

[empiric]

Сообщение от Gallen

Паранефральная блокада... Нафталином попахивает как-то...
В нашем отделении наверное уже лет 15 её не делали за ненадобностью. Или от лени?..

Нафталином или ещё чем, я не знаю... Но только наша кафедра факультетской хирургии требует .

[Gallen]

Кафедры - да. Я сам прозревал ещё на интернатуре, как они иглами, типа "воздушек" почки колют. Я так и не отважился - оставил прочерк в дневнике подготовки интерна... Главное я не понимал - у нас в ЦРБ этот болевой неплохо снимался спазмолитиками, инфузионной, ну промедол иногда, а на кафедре больные корчились в ожидании нагретого новокаина...

[empiric]

Сообщение от Gallen

Кафедры - да. Я сам прозревал ещё на интернатуре, как они иглами, типа "воздушек" почки колют. Я так и не отважился - оставил прочерк в дневнике подготовки интерна... Главное я не понимал - у нас в ЦРБ этот болевой неплохо снимался спазмолитиками, инфузионной, ну промедол иногда, а на кафедре больные корчились в ожидании нагретого новокаина...

Странно дело Я за время интерн-ордин. десятки если не сотни блокад сотворил.Ни одного осложнения.И у моих однокашников ничего.Процедура проста как угол дома.Откуда такой негативизм в отношении мануального навыка? (терапевтический эффект я не обсуждаю). .

Сообщение от Gallen

Паранефральная блокада... Нафталином попахивает как-то...
В нашем отделении наверное уже лет 15 её не делали за ненадобностью. Или от лени?..

Уважаемый Эмпирик!Если Ваши кафедральные делают паранефральные блокады при болях в поджелудочной железе,то у них довольно хреново обстоят дела с анатомией и физиологией периферической нервной системы.Делать паранефральную блокаду в такой ситуации примерно то же,что вводить местный анестетик в большой палец ноги для проведения тонзиллектомии.Если речь идет о регионарных методах при панкреатических болях,то для этого существует блокада солнечного сплетения (celiac plexus block ),которая чаще делается при раке поджелудочной железы,либо эпидуральная аналгезия.



(Three posterior percutaneous celiac plexus block techniques. A prospective, randomized study in 61 patients with pancreatic cancer pain.

Ischia S, Ischia A, Polati E, Finco G.

Institute of Anesthesiology and Intensive Care, University of Verona, Ospedale Policlinico Borgo Roma, Italy.

Variations and refinements of the classic retrocrural technique of neurolytic celiac plexus block (NCPB) for pancreatic cancer pain (PCP) have been proposed over the last 30 yr to improve success rates, avoid complications and enhance diagnostic accuracy. The aim of this prospective, randomized study was to assess the efficacy and morbidity of three posterior percutaneous NCPB techniques in 61 patients with PCP. The 61 patients were randomly allocated to three NCPB treatment groups: group 1 (20 patients, transaortic plexus block); group 2 (20 patients, classic retrocrural block); and group 3 (21 patients, bilateral chemical splanchnicectomy). The quality and quantity of pain were analyzed before and after NCPB. No statistically significant differences (P greater than 0.05) were found among the three techniques in terms of either immediate or up-to-death results. Operative mortality was nil with the three techniques and morbidity negligible. NCPB abolished celiac PCP in 70-80% of patients immediately after the block and in 60-75% until death. Because celiac pain was only a component of PCP in all patients, especially in those with a longer time course until death: 1) abolition of such pain did not ensure high percentages of complete pain relief (immediate pain relief in 40-52%; pain relief until death in 10-24%); 2) NCPB was effective in controlling PCP in a higher percentage of cases if performed early after pain onset, when the pain was still only or mainly of celiac type and responded well to nonsteroidal antiinflammatory drug therapy; and 3) the probability of patients remaining completely pain-free diminished with increased survival time.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

[Gallen]

Ещё предлагали блокаду круглой связки печени. Я только на трупе отважился зелёнкой попробовать - 400 мл ввёл, а прокрашивание только до печени (ворот) и чуть-чуть малого сальника дошло... Зато возле пупка "блямба" получилась...

[empiric]

Сообщение от pandoc

Уважаемый Эмпирик!Если Ваши кафедральные делают паранефральные блокады при болях в поджелудочной железе,то у них довольно хреново обстоят дела с анатомией и физиологией периферической нервной системы

Так если бы ещё сами делали! А то нас заставляют. А мы что ,наше дело телячье Рекомендации светоча медицинской науки в case histori есть, делаем блокаду.Нет, не делаем.Благо состояние медицинского сознания в городе таково,что запись "академика" из нашей мед.академии - лучшая зашита от прокурора( и кариеса ).

[брукса]

Объясните идиотке, при чем тут паранефральные блокады...