Как вести историю болезни?

[dash01]

Доброго времени суток коллеги!
В нашем ЛПУ, планируется введение на уровне больницы следующего документа.Инструкция по ведению медицинской документации.zip. Причины создания:
1. Неудовлетворенность дневниками в РАО. Малая информативность, написание в стиле "кто во что горазд".

Цели:
1. Введение единых требований к дневникам в РАО.
2. Единые способы оценки тяжести состояния больного.
3. Повышение информативности и приемственности.
4. Определение необходимого минимума для описания и соответственно для осмотра больного.
5. другие.

Хотелось бы узнать Ваше мнение по следующим вопросам:
1. Практическая необходимость. Считаете ли Вы документ регламентирующий чего и сколько писать необходимым.
2. Что в документе не соответствует практической потребности, что лишнего в описательносм статусе или чего не хвататет.
3. Как у вас определены требования к дневникам в истории болезни?
4. Как вы пишете дневники, что и сколько?

Прошу воздержаться от:
1. Критики автора документа. Автор -я. Автор-тупой. Вопрос закрыт.
2. Обсуждение упоминаемых в документе нормативных актов, за исключением ошибок в них, недействующих или не упомянутых, имеющих непосредственное отношение. Нормативные акты есть и их надо выполнять. Точка.
3. Стилистика документа. Документ сырой, отладка стилистики дело второе. На текущий момент главное - содержание. Некоторые вещи крайне трудно формулируются. Да и не все имеют 7 пядей (лично у меня 2,5 ), поэтому некоторые вещи приходиться отражать просто.
4. Обсуждения оценочных шкал. Не мною придуманы, признаны, работают хуже или лучше. И вообще это отдельная тема для разговора. Все адаптировано к условиям ЛПУ.
5. Не продуктивной критики. Не согласны, отлично: обоснуйте и предложите свой вариант, буду признателен.
6. Постов на тему: "Врачи не лечат, а только пишут". Писали, пишем и будем писать - такая система. Положение "пишем для прокурора". мне не нравится, а друг другу мы что будем записки на стикерах оставлять что-ли?

Огромная моя благодарность всем тем, кто предложит свои варианты образцов дневников отражающих динамические изменения статуса больного.

[BBC]

Ремарка № 1 (из 999)
Формулировка некорректна - не по форме, а по сути

Больному в связи с наличием массивной кровопотери более 50% ОЦК показано переливание препаратов крови. Больной находится в глубокой медикаментозной седации, родственники отсутствуют, получение информировано согласия не возможно. Решено пациенту провести переливание эритроцитарной массы и СЗП.

Наличие родственников хоть бы и в неограниченном количестве не влияет на тактику принятия решения в соответствии с нормой права, которую Вы цитируете строчкой выше.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения

Родственники не принимают участия в принятии решения, если их право не оговорено отдельным документом (доверенностью, отдельной строкой в договоре или информированном согласии - но это пока казуистика).
Поправьте, плиз, путем удаления родственников из текста.

[cve1964]

Поправьте, плиз, путем удаления родственников из текста.

По-моему правильнее исправить "родственники" на "законные представители".

[Dr. Vadim]

Сообщение от cve1964

По-моему правильнее исправить "родственники" на "законные представители".

Оно, конечно, правильнее, но практически бесполезно. Кто такие законные (именно законные!, а не по доверенности) представители дееспособного человека? Согласие на медицинское вмешательство может быть дано только лично, это следует хотя бы из названия: "ИДС пациента"

[cve1964]

Определение "законный представитель" в Основах используется дважды. При этом в 33-й статье - непосредственно в отношении отказа.
толковые словари синхронно дают одно определение:

ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - гражданин, который в силу закона выступает во всех учреждениях, в т.ч. судебных, в защиту личных и имущественных прави законных интересов недееспособных, ограниченно дееспособных, либо дееспособных, но в силу своего физического состояния не могущих лично осу ществлять свои права и выполнять свои обязанности... ЗАКОННЫМИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИявляются родители, опекуны, попечители

[BBC]

cve1964,
Ваше представление о законных представителях несколько поверхностно, однако, оно (представление) выходит за рамки заявленной темы.
Если Вам хочется обсудить тему законных представителей подробно, создайте, пожалуйста, отдельную тему, не зафлуживая текущую - она и так потенциально достаточно сложна и объемна.
P.S. Понятие "законный представитель" используется в ОЗОЗ более 20 раз....

[Dr. Vadim]

Прекрасно!
Тогда Вам и карты в руки. Кто такие опекуны, попечители и зачем они вообще нужны?

Не очень-то полагайтесь на толковые словари в решении таких принципиальных вопросов.

либо дееспособных, но в силу своего физического состояния не могущих лично осуществлять свои права и выполнять свои обязанности

Вот скажите, в отношении этой категории граждан назначается что - опека или попечительство?
Простите, что отвлеклись от темы, но уж очень важный вопрос.

[Vlad34]

Уважаемый коллега, к разделам "как должен выглядеть дневник реанимационного больного" на мой взгляд добавить нечего. Только уж раз речь зашла о шкалах, так и использовать их в дневниках. Ту же ШКГ. Возможно одновременно - ""уровень сознания - сопор (ШКГ 9 баллов)".

Назовите меня десять раз космополитом, но для оценки полиорганной дисфункции во всем мире используется шкала SOFA и MODS (различия не существенны) - она гораздо компактнее и более удобна в рутинном использовании. Кроме того, эта классификация общепринята, а валидность ее проверена в огромных международных исследованиях. Для оценки общей тяжести состояния больных ОРИТ обычно используют шкалы SAPS II или APACHE II.

Что касается оценки больного перед операцией - общепринята классификация американской ассоциации анестезиологов (ASA). Она значительно более удобна и проста, чем шкала МНОАР и общепринята во всем мире.

Посмотрите также, может быть Вам будут интересны эти темы с параллельного форума:
http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=979
http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=733

[Anton Verbine]

тут такое дело...
неплохо бы разобраться, почему доктора в РАО пишут плохие дневники. И тогда можно будет ответить на вопрос- насколько наличие хорошей и универсальной формы поможет ети дневники- улучшить.
...обычно тот, кто ясно мыслит- ясно и излагает. Более того, искусство написания толкового дневника обычно следует из умения отжать воду, и записать именно то, что является самым важным в етом конкретном случае- т.е. с анализом, имхо- в большей мере, чем с организацией материала. Стандартные формы , где в половине пунктов тупо подчеркивают "в норме"-обычно громоздки, мало практичны и отмирают сами собой.
По идее, можно составить красивую форму, и, наверное, ето имеет какой-то смысл. Но хорошая, полная форма со всеми примечаниями, наверное, будет включать полный курс фелоушипа по реаниматологии. Потому что дневник "по делу" состоит не только и не столько из обших положений, сколько из специфичных акцентов- например, у больного с АРДС мне лично динамика "давления плато" и балланса жидкости может быть интереснее, чем шкала "СОФА", а у больного, скажем на CVVH фосфат, который обычно никому не нужен, может оказаться важнее многих прочих биохимических параметров, и т.д., и т.п....
т.е. делайте-форму. просто определите ей место, не пытайтесь заменить ей то, что ей заменять не нужно.

[dash01]

Что касается Шкалы оценки полиорганной дисфункции. Технические возможности отделения не позволяют использовать шкалы с оценкой газов крови и электролитов. Будет такая возможность изменится и шкала. Со слов нашего главного анестезиолога (автора ШПОД Екатеринбург -2000) имеется прямая корреляция с Apache II. Кроме этого эта шкала используется нашим Цетром медицины катастроф. По оценкке анестезиологического риска: в нашей области имеются стандарты, в которых указана имеено МНОАР. Таким образом данная шкала становится вроде как обязательной. Если я не прав то Dr. Vadim меня поправит.

К вопросу о родственниках: возможно исправление на "законные представители" с сылкой при наличие ткаовых или у детей, стоит оставить. если их сечас пратически нет то не факт что через год не появятся. потребительский терроризм, знаете ли.

И уважаемые коллеги! Меня сейчас в первую очередь интересует: каков минимум описания больного, какие симптомы обязательно должны быть проверены, естественно, что специфические симптомы и синдромы при конкретных патологиях необходимо проверять. Предложенная структура дневника раскрывает состояние больного, логична ли она?

Всем огромное спасибо!

[Aminazinka]

Инструкция сама по себе инструкцией не является, написана она не как нормативно - регулирующий документ, а как доклад на конференцию. Так что кроме содержательной части, которую, надеюсь, коллеги - реаниматологи посмотрят и подправят, надо бы подправить и общую стилистику. Поэтому пока на таких деталях, как наличие или отсутствие в тексте законного представителя (кстати, Вы не указали профиль Вашей больницы, а создавая регулирующий акт надо точно представлять себе модель пациента), не будем останавливаться.
К исполнению такая инструкция не годится, увы.
Но пока дело за клиницистами.

[Gallen]

Что бросилось в глаза:

Невзирая на рекомендацию использовать "пациент" вместо "больного", последний как раз и фигурирует в примерах дневников. Наверное всё же "больной" не так уж и плохо, в больнице-то...
***

Особенностью этого дневника является расширенное описание систем вовлеченных в патологический процесс.

Это звучит как в дневнике первичного осмотра, так и в первом осмотре-дневник, "записываемом в начале дня или в начале дежурства". В чём отличия - не совсем понял (тем не менее они разделены).
***
Дневник назначения наркотических и психотропных веществ представлен как самостоятельная единица, тем не менее, на мой взгляд, это должно быть дополнением к внеплановому дневнику (кроме 9-16-22-6) - "при резких изменениях в состоянии пациента, проведения манипуляций".

[Vlad34]

А вот такой вариант готовой формы "Наблюдения реаниматолога". Обычно используемый мною вариант не стесняясь дополнен мыслями спертыми у автора темы.
Использованы "Формы" Ворда. Содержит раскрывающиеся списки и текстовые поля. В ненужных текстовых полях достаточно ставить "пробел" и они сворачиваются до "пробела". [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Anton Verbine

тут такое дело...
например, у больного с АРДС мне лично динамика "давления плато" и балланса жидкости может быть интереснее, чем шкала "СОФА", а у больного, скажем на CVVH фосфат, который обычно никому не нужен, может оказаться важнее многих прочих биохимических параметров, и т.д., и т.п....

Одно другого не исключает. Само собой, у больного с ОРДС необходимо сделать акцент на динамике параметров ИВЛ и газов крови, а у тяжелого неврологического больного - на динамике неврологического статуса. SOFA простой и удобный способ одной цифрой отразить общую тяжесть органной дисфункции. Совершенно убедительно показано, что этот показатель имеет высокую предиктивную ценность в отношении смертности больных ОРИТ. В то же время, стандартная фраза "Состояние больного тяжелое", по сути не несест никакой принципиальной смысловой нагрузки в реанимационном дневнике. У нас, например, в реанимации все пациенты тяжелые по умолчанию (других не держим).