АКШ или стентирование?

[Chiamata]

Добрый день! Обращаюсь за консультацией, вопрос касается моего отца.
Больной, мужчина 60 лет (рост 176, вес 80, вредных привычек нет). В феврале 2013 года перенес обширный распространенный передний ИМ. Было проведено стентирование ПНА, ЛНА, ОА, ЛКА (всего 5 стентов). В настоящее время стенокардия напряжения 3 ф.к., постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия 3 ст. риск 4.
В течение 2 последующих лет самочувствие в целом удовлетворительное. За это время несколько раз были болевые приступы после физической нагрузки (продолжительная ходьба, плавание, эмоциональный стресс), но проходили после отдыха, иногда – приема нитросорбита. После ИМ повысилась утомляемость, появилась метеочувствительность, однако серьезных жалоб нет: человек работает, ежедневно совершает пешие прогулки, немного плавает и т.д. Несколько раз проходил тредмил-тесты с хорошим результатом.
Обращаюсь с вопросами, так у лечащих врачей нет единого мнения насчет последующей тактики. В настоящее время районный кардиолог предлагает сделать плановую коронарографию, однако мотивацию объяснить не может. После стентирования в 2013 году кардиохирург, проводивший операцию, отмечал, что остались зоны сужения, однако насчет тактики у разных врачей мнения расходятся: дополнительное стентирование (к имеющимся 5 стентам!), АКШ или просто наблюдение?
В этой связи два вопроса:
1 Имеет ли смысл сейчас делать коронарографию? (к тому же, с учетом того, что предыдущий раз ее делали в момент инфаркта, больной опасается, что процедура спровоцирует новый ИМ и т.д.)
2.Основной вопрос – к чему готовиться дальше: стентирование, АКШ, выжидательная тактика и т.д.? Какие исследования имеет смысл проводить?

Имеющиеся документы:

URL=http://radikal.ru/fp/f49d5932f6c7459e8ca32f1449fc4f59][Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[khaertin]

Показаний к коронарографии нет.

Не смог разглядеть уровень ЛПНП. Симвастатином чаще не получается снизить ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, лучше аторвастатин или розувастатин.

[Chiamata]

Добрый день! Большое спасибо за ответ. Он как раз принимает розувастатины (могу уточнить дозировку).

Тогда подскажите, а что является показаниями к коронарографии? И что делать дальше: пока просто наблюдаться?

[khaertin]

Наблюдение кардиолога, поддержание приемлемого уровня АД(менее 140/90) и ЛПНП(менее 1,8), аэробные нагрузки(пешие прогулки, плавание и т.п.).

Показанием к коронарографии у стабильных больных является, в основном, выявление выраженной ишемии при нагрузочных пробах.

[Chiamata]

Спасибо огромное за ответ. Небольшое уточнение:

Сообщение от khaertin

Показанием к коронарографии у стабильных больных является, в основном, выявление выраженной ишемии при нагрузочных пробах.

А достаточно будет ли проводить нагрузочные пробы один-два раза в год?

И еще – правильно поняла, что про АКШ или стентирование пока думать не стоит? Пока просто наблюдаться?

[khaertin]

В АКШ и стентировании на данный момент необходимости нет. Эти вмешательства у стабильных больных улучшают преимущественно только качество жизни(тем более при нормальной сократимости ЛЖ).

Подумать о нагрузочных пробах можно при снижении переносимости физических нагрузок (боли при обычной ходьбе менее 100 метров, к примеру). Делать регулярно эти исследования не нужно.
Если ухудшение произойдет резко, возможно возникнет необходимость в проведении коронарографии без нагрузочных проб.

[Chiamata]

Спасибо огромное! Уточню только:

Сообщение от khaertin

В АКШ и стентировании на данный момент необходимости нет. Эти вмешательства у стабильных больных улучшают преимущественно только качество жизни(тем более при нормальной сократимости ЛЖ).

А как же оставшиеся участки стеноза? Или их наличие никак не влияет на вероятность развития нового ИМ?

[khaertin]

Чаще всего причиной инфарктов становятся разрывы бляшек, которые не сильно сужают просвет сосуда или не видны совсем.
Коронарография обычно дает мало информации о степени стабильности обнаруженных бляшек.

[Chiamata]

То есть для профилактики (возможной, конечно) нового ИМ нужно, как вы написали:

Сообщение от khaertin

Наблюдение кардиолога, поддержание приемлемого уровня АД(менее 140/90) и ЛПНП(менее 1,8), аэробные нагрузки(пешие прогулки, плавание и т.п.).

[Chiamata]

Добрый день! Я обращалась с вопросом 2 года назад, ваши советы нам очень помогли, поэтому рискну написать еще раз, тем более, что тема почти та же.
Вопрос опять же касается моего отца. Результаты предыдущих исследований есть выше. На всякий случай, основное:
Мужчина, 62 года, 176/80, вредных привычек нет и не было. В феврале 2013 года перенес обширный распространенный передний ИМ. Было проведено стентирование ПНА, ЛНА, ОА, ЛКА (всего 5 стентов). В настоящее время стенокардия напряжения 3 ф.к., постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия 3 ст. риск 4. В целом, самочувствие удовлетворительное, работает, ездит на машине, занимается ходьбой и т.д.
В последние три недели отец стал отмечать периодическое ощущение «сдавливания» за грудиной, давление поднималось до 140/90 (при обычном 110/70). Эти явления проходили от приема валокордина, отдыха и т.д ( т.е. без нитратов). Но в итоге его госпитализировали для обследования в больницу, где было сделано ЭХО-КГ и корононарография.
Собственно, результаты последней и вызывают вопросы. Я прилагаю больничную выписку (все, что у нас есть на руках), там обозначены имеющиеся стенозы. Для удобства копирую сюда:
Ствол ЛКА 30-40%

ПМЖВ ин-стент рестеноз в п/з 50%, в с/з 50 %

ДВ устье стеноз 75-80%, п/з - 65%

ОВ устье ин-стент рестеноз 50-55%

ВТК в п/з стеноз 75-80%

ПКА рестеноз 50%, в с/з и д/з стеноз 60-65%

ЗБВ устье стеноз 50%

ЗМЖВ устье стеноз 60%

Рекомендация кардиохирурга из больницы – АКШ. Аргументация (дословно) – стенты не подойдут, так как много стентов или стенты с покрытием по квоте не оплатят, а АКШ можно сделать бесплатно. Для принятия решения о такой серьезной операции, конечно, этого довода недостаточно.

В этой связи вопросы:
1.Насколько критичны представленные цифры? Действительно ли надо как-то пытаться исправить все эти стенозы? Или не все из них опасны в плане развития нового инфаркта?
2. Почему продолжается стеноз? В течение 4 лет отец принимает статины, холестерин низкий. Или частично это могут быть и оставшиеся стенозы, которые были и до инфаркта?
3. На кардиограмме есть изменения (например, в V1-V3), мне сказали, что у него появилась блокада правой ножки пучка Гиса. Опасно ли это? Отчего это могло развиться?

4. Ну и самое главное: какой метод имеет смысл – и имеет ли - все-таки рассмотреть: повторное стентирование или АКШ? (я понимаю, что такой серьезный вопрос требует консультации в реале, просто хотелось бы понимать какие могут быть аргументы за и против в нашем случае, помимо доступности квот).


Эпикриз:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кардиограмма:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Выложите коронарографию. Содержимое диска на файлообменник, сюда ссылку.

[Yariko]

Какой у него уровень ЛПНП? Я не вижу в выписке. Уровень триглицеридов - высокий (3,3 ммоль/л при норме 1,7 ммоль/л).

[Chiamata]

Сообщение от Abugov

Выложите коронарографию. Содержимое диска на файлообменник, сюда ссылку.

Добрый день! Огромное спасибо за Ваш отклик. Скопировала на яндекс-диск две коронарографии - за 2013 год (тогда же было стентирование) и текущую за 2017 год.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - 2013 год

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - 2017 год

[Chiamata]

Сообщение от Khomitskaya

Какой у него уровень ЛПНП? Я не вижу в выписке. Уровень триглицеридов - высокий (3,3 ммоль/л при норме 1,7 ммоль/л).

Добрый день! Огромное спасибо за отклик. К сожалению, не нашла последних данных по ЛНПН. Возможно, что-то осталось в карте в поликлинике. Самое "свежее", что на руках - анализы от 2014 года, там ЛПНП - 1,7, общий холестерин - 3,2, триглицириды - 1,40.

Видимо, сейчас нужно пересдать?

[Abugov]

Я посмотрел коронарографию. Очень хороший результат! Стентирование было выполнено прекрасно. На первый взгляд, не бросаются в глаза стенозы, требующие коррекции. Наверное надо разбираться в реале.