порекоммендуйте, пожалуйста, дальнейшее лечение ЖДА

[Ferritinka]

Добрый день.
Периодически выявляют анемию, которуя я успешно лечу, но, через некоторое время все повторяется. Поэтому хотелось бы уточнить, правильно ли я понимаю, что мне нужно делать.
В январе я сдала анализы, 23 февраля начала принимать ферроплекс (сульфат II железа - 50 мг + аскорб. к-та 30 мг) 6 дражже в день вместе с шипучим витамином С 250 мг + после еды Мульти-Табс В-комплекс (В1 - 15 мг, В2 - 15 мг, В6 - 15 мг, В12 - 5мкг). Железо принимаю по правилам - за 40 минут или больше до еды, или через 2-3 часа после еды. Через месяц (23 марта) сдала анализы, мне кажется, что они могли бы быть и лучше:

Анализ от 27.01.2009
железо 10,86 мкмоль/л (норма 7,2 - 25,9)
латент. железсвяз. сп-ть 72 мкмоль/л (20 - 62)
ферритин 5 мкг/л (10 - 120)
гемоглобин 10,4 г/дл (11,7 - 15,5)
гематокрит 32,3% (35 - 45)
эритроциты 4,01 млн/мкл (3,8 - 5,1)
MCV 80,5 фл (81 - 100)
MCH 25,9 пг (27 - 34)
MCHC 32,2 г/дл (32 - 36)
тромбоциты 347 (150 - 400)
лейкоциты 6,68 тыс/мкл (4,5 - 11)

Анализ от 23.03.2009
железо 17,79
латент. железсвяз. сп-ть 46
ферритин 14
гемоглобин 11,5
гематокрит 36,6
эритроциты 4,35
MCV 84,1
MCH 26,4
MCHC 31,4
тромбоциты 330
лейкоциты 5,4

Что мне нужно делать, учитывая, что прогресс идет не так хорошо, как должен (как мне кажется)? Принимать ферроплекс и дальше в той же дозировке пока ферритин не станет 50? Добавить цинк? Провериться на целиакию?
О себе: женщина, 26 лет, вес 49,5 кг, рост 170, менструации регулярные и обильные (60 - 80 мл). Бывают непроизвольные носовые кровотечения (раз 20 в год, это точно). Летом обследовали на предмет причины ЖДА, но кроме менструаций и периодического кровотечения из носа ничего нет (скрытой крови в кале не выявлено, эндоскопический осмотр желудка и ДПК ничего патологического не выявил).
Так же хотелось бы узнать, могут ли постоянные (с детства) ЖДА и ЛЖД (гемоглобин достигал уровня 130 только после лечения, и то не всегда, в основном 120, но это не лечили) привести к пародонтиту. Дело в том, что у меня в декабре 2008 г. начался пародонтит, с февраля этого года постоянный стоматит, стоматолог считает, что причина находится не в ротовой полости, а где, я не знаю. Я сдала анализы на гормоны (половые, щитовидной железы) - все в норме; только ОАК и показатели железа вызывают беспокойство. С точки зрения врачебных знаний и опыта, может ли анемия приводить к пародонтиту? И если нет, то где еще можно поискать? Я далека от того, чтобы выискивать у себя всевозможные заболевания, просто не хочется терять зубы.

[Dr.Vad]

За месяц приема 60 мг железа имеется прирост как минимум 10% (гемоглобин с 104 до 115), что говорит о нормальном ответе. Цинк не нужен, целиакии наверное тоже нет (при ней железо внутрь почти не всасывается). Вам следует лечиться еще минимум 1,5-2 мес (пока гемоглобин не станет более 130) и затем еще 3 месяца без перерывов. Если месячные станут менее обильные и носовые кровотечения прекратятся, то стоит рассмотреть вопрос о курсовом лечении (10-15 дней в месяц), если не станут - принимать препарат железа в течение 6-9 мес без перерывов и затем уже по обстановке...

[Ferritinka]

Спасибо, Вадим Валерьевич, за ответ.
Буду продолжать пить железо до победного конца. Конечно, хорошо, что у меня нельзя заподозрить целиакию, это очень радует. Но, с другой стороны, это была моя последняя гипотеза о причинах пародонтита и стоматита (значительная мальадсорбция, на мой взгляд, может к такому привести). Остается надеяться, что симптомы утихнут после повышения уровня гемоглобина и запасов железа в тканях.

[Dr.Vad]

Нарушение всасывания железа бывают не только при целиакии, я бы в первую очередь исключал бы хеликобактерн. инфекцию...

[Ferritinka]

Доброго времени суток, Вадим Валерьевич!

Решила поделиться последними результатами анализов. Они хорошие, но не то, чтобы очень. Для лучшего отражения динамики свела все анализы, и те, которые написаны в первом посте, и те, которые сдавала после этого в одну таблицу:



Фиолетовым и белым выделены значения, полученные в разных лабораториях и нормы для них. Жирным выделены значения показателей, выбивающиеся из нормы.

По результатам анализо есть несколько вопросов:

1. Как мне продолжать принимать препараты железа?
Непрерывный прием длиться уже 7 месяцев, а значения гемоглобина и ферритина не поднялись до рекомендуемых Вами 130 г/л и 50 нг/л соответственно. Так же не уменьшились кровопотери во время менструации и за последние 5 месяцев в среднем состаляли 85 мл в месяц (иногда бывает по 60 мл, иногда по 110, чередуются). Но, стоит отметить, что снизилась кровоточивость десен и появляется теперь только перед и во время месячных. И волосы выпадают значительно меньше.

2. Имеет ли смысл попринимать цинк или провериться на хеликбактер?
Или все-таки можно признать лечение железодефицита успешным и перейти на поддерживающий курс после менструаций?

3. Повышенные показатели моноцитов и тромбоцитов: следует ли беспокоиться и сдать какие-нибудь дополнительные анализы?

[Dr.Vad]

На мой взгляд, исключите хеликобакт. инфекцию, продолжайте прием железа. Тромбоциты и моноциты в норме

[Ferritinka]

Добрый день, Вадим Валерьевич!

Сдала анализы на Helicobacter и целиакию (все-таки волновало это меня сильно), а так же ЛЖСС (анализ от 29/10/2009):

Латентная железосвяз. сп-ть сыворотки 48 мкмоль/л (норма 20 - 62)
Анти-Helicobacter pylori Ig G 5.0 Ед/мл (< 0.9)
АТ к глиадину Ig G 7 Ед/мл (< 25)
АТ к глиадину Ig A 6 Ед/мл (< 30)

Таким образом, Ваше предположение о хеликобактере подтвердилось.
Если я правильно понимаю, Вы рекомендуете лечить инфекцию при железодефиците, даже несмотря на то, что отсутствуют изменения слизистой желудка. Просто я искала на форуме информацию по лечению и видела мнения, что лечить нужно, когда хеликобактер ведет к атрофическому гастриту. В прошлом году мне делали ФГДС, абсолютная норма, хотя разнообразные диспептические явления у меня присутствуют.

Так же у меня аллергия на пенициллин, поэтому мне подходят схемы лечения с тетрациклином и кларитромицином. Интересует вопрос, есть ли разница в их эффективности? Я не очень хорошо переношу тетрациклин, но почему-то склонна полагать, что схема лечения хеликобактер. инфекции с ним более действенна, чем с кларитромицином. Это действительно так, или они равноценны?

И еще один вопрос по приему железосодержащих препаратов: имеет ли смысл принимать до начала эрадикции (пока дойду до врача, куплю лекарства), и когда после окончания лечения возобновлять прием? И нужно ли? И через какой промежуток времени после лечения сдавать "железные" анализы?

[Dr.Vad]

Принимать препараты железа до ерадикации нет смысла, как только закончите ерадикацию, то через 2-3 дня можно и начинать. По вопросам ерадикации попрошу коллег ответить...

[Dr.Vad]

Коллеги подсказывают, что празолы 2 раза в день плюс де-нол 120 мг 4 раза в день; метронидазол 500 мг 3 раза в день; тетрациклин 500 мг 4 раза в день, Длительность курса от 10 дней - наиболее оптимальная схема при эрадикации и аллергии на пенициллин, обязателен контроль эффективности эрадикации в срок 4-12 нед. после завершения курса с помощью дыхательного уреазного теста с мочевиной, обогащенной С13. Серологический контроль (IgG) с целью контроля эффективности эрадикации не используются.

[Ferritinka]

Большое спасибо за рекомендации!

После лечения, контроля и повтороного курса приема железа обязательно напишу результаты.

[Ferritinka]

В декабре 2009 г. провела эрадикцию, результаты дыхательного уреазного теста с правильным изотопом отрицательные, т.к. эрадикция прошла успешно. Примерно через неделю сдала кровь, чтобы проверить показатели железа (приведены ниже). По результатам анализов решила продолжить принимать железо еще 3 месяца, а потом проконтролировать. Результаты контроля (получилось не через 3, а почти через 4 месяца) так же приведены ниже:

Показатель результат после эрадикции (ед., норма)/результат через 4 месяца после эрадикции (ед., норма):

Железо 17,48 (мкмоль/л, 7,2 - 25,9)/ 27,6 (мкмоль/л, 6,6 - 26)
ЛЖСС 35 (мкмоль/л, 20 - 62)/ 39 (мкмоль/л, 20 - 62)
Ферритин 30 (мгк/л, 10 - 120)/ 34,1 (нг/мл, 15 - 150)
Гематокрит 38,9 (%, 35 - 45)/ 39,1 (%, 36 - 42)
Гемоглобин 12,9 (г/дл, 11,7 - 15,5)/ 123 (г/л, 120 - 140)
Эритроциты 4,28 (млн/мкл, 3,8 - 5,1)/ 4,2 (10*12 кл/л, 4 - 5,3)
MCV 90,9 (фл, 81 - 100)/ 94 (фл, 75 - 95)
MCH 30,1 (пг, 27 - 34)/ 30 (пг, 27 - 34)
MCHC 33,2 (г/дл, 32 - 36)/ 315 (г/л, 300 - 380)
Тромбоциты 374 (тыс/мкл, 150 - 400)/ 310 (10*9 кл/л, 180 - 320)
Лейкоциты 3,96 (тыс/мкл, 4,5 - 11)/ 4,5 (10*9 кл/л, 3,6 - 10)
СОЭ (Вестерг.) 6 (мм/ч, <20)/ 5 (мм/ч, 2 - 20)

Таким образом, общий срок приема препаратов железа - 13,5 месяцев (учитывая перерыв на эрадикцию), прием после эрадикции - 3,5 месяца. Результаты понемногу улучшаются, но за это время так и не достигли целевых 130 гемоглобина и 50 ферритина. При этом сывороточное железо уже выше нормы (утром перед сдачей анализов железо не пила, ложнозавышен?). Менструальные кровотечения такие же обильные, как и раньше, среднемесячный объем потерь - 80 мл. Носовые кровотечения остались, но сократились, кровоточивость десен прошла.

Необходимы Ваши рекомендации относительно дальнейшей тактики лечения:
- продолжать пить ежедневно с периодическим контролем и стремиться к рекомендуемым значениям гемоглобина и железа;
- перейти на поддерживающий режим в период менструаций, вне зависимости от достижения указанных показателей гемоглобина и железа;
- добавить цинк, фолиевую кислоту или что-то еще;
- поискать заболевания (кроме хеликобактера и целиакии), которые могут препятствовать полному усвоению железа;
- принять имеющиеся показатели как максимально возможные для меня значения и прекратить принимать железо с периодическим контролем ЖДА и лечением в случае необходимости.

[Dr.Vad]

Добавьте к железу цинк 20-25 мг в день (отдельно от приема железа) и фолиевую 1-2 мг в день на срок 1,5-2 месяца, затем пересдайте анализ крови.

[Ferritinka]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!

Результаты анализов после приема цинка 250 мг и фолиевой кислоты 2 мг в течение 2-х месяцев:

Железо 24,17 (мкмоль/л, 7,2 - 25,9)
ЛЖСС 39 (мкмоль/л, 20 - 62)
Ферритин 43 (мгк/л, 10 - 120)
Гематокрит 39,1 (%, 35 - 45)
Гемоглобин 12,4 (г/дл, 11,7 - 15,5)
Эритроциты 4,26 (млн/мкл, 3,8 - 5,1)
MCV 91,8 (фл, 81 - 100)
MCH 29,1 (пг, 27 - 34)
MCHC 31,7 (г/дл, 32 - 36)
Тромбоциты 279 (тыс/мкл, 150 - 400)
Лейкоциты 4,76 (тыс/мкл, 4,5 - 11)
СОЭ (Вестерг.) 6 (мм/ч, <20)

Уровень ферритина на мой взгляд уже очень хороший.
Так же недавно я начала принимать оральные контрацептивы, в связи с чем ожидаю уменьшения ежемесячных кровопотерь (прием цинка не изменил ситуацию с 80 мл) и еще большего роста показателей гемоглобина и ферритина.

Пожалуйста, ответьте, продолжать ли мне пить железо, цинк и фоливую к-ту или уже не нужно? Или, может быть, оставить что-то одно из этих препаратов?

[Dr.Vad]

Сделайте перерыв на несколько месяцев и посмотрите за самочувствием

[Ferritinka]

Вадим Валерьевич, добрый день.

По Вашей рекомендации прекратила прием железа, цинка и фолиевой кислоты. Результаты анализов через 3 месяца перерыва:

Железо 22,71 (мкмоль/л, 7,2 - 25,9)
ЛЖСС 58 (мкмоль/л, 20 - 62)
Ферритин 30 (мгк/л, 10 - 120)
Гематокрит 36,7 (%, 35 - 45)
Гемоглобин 12,3 (г/дл, 11,7 - 15,5)
Эритроциты 4,21 (млн/мкл, 3,8 - 5,1)
MCV 87,2 (фл, 81 - 100)
MCH 29,2 (пг, 27 - 34)
MCHC 33,5 (г/дл, 32 - 36)
Тромбоциты 314 (тыс/мкл, 150 - 400)
Лейкоциты 5,33 (тыс/мкл, 4,5 - 11)
СОЭ (Вестерг.) 7 (мм/ч, <20)

С одной стороны, анализы достаточно хорошие для меня, но с другой, есть снижение ферритина по сравнению с периодом приема железа, а так же появились признаки железодефицита в последние 1-1,5 месяца, хотя сейчас их меньше и выражены они слабее, чем раньше (слоятся ногти, устает спина к 16-17 часам дня, стоматит, субфебрильная температура). При этом, благодаря оральным контрацептивам, ежемесячные кровопотери снизились до 30 мл.

Пожалуйста, дайте свое видение дальнейшей тактики лечения и его необходимости в целом.

Заранее балгодарна.