Вопросы коллегам

[dmblok]

To Chevychelov.
Согласитесь, есть определенные критерии. Фраза: '0,125 мг на всякий случай' - выглядит странно.

[Chevychelov]

Сообщение от dmblok

To Chevychelov.
Согласитесь, есть определенные критерии. Фраза: '0,125 мг на всякий случай' - выглядит странно.

Хочу предложить на суд коллег еще одну тактику. Буду признателен за критику и ее обоснование.
Нашли мы атеросклеротическую бляшку в сонной артерии. Симптомную или бессимптомную не имеет значения. Главное, что не было событий: ТИА, инсульт или лакунарной болезни и тому подобное. И нет других проявлений атеросклероза, в том числе других органов. Рассосали, прошу прощения за выражение, мы эту бляшку в среднем за 2 года по данным динамики УЗИ. Как дальше быть со статинами и аспирином. Перевести в разряд SCORE и вести при менее 5% без статинов или продолжить статин далее так же? Я поступаю как в первом случае, отменяю статин. Примерно в 40% (наблюдений мало) бляшка через полгода-год вырастает снова и приходится возобновлять статины.
Спасибо!

[Korzun]

Сообщение от Chevychelov

Хочу предложить на суд коллег еще одну тактику. Буду признателен за критику и ее обоснование.
Нашли мы атеросклеротическую бляшку в сонной артерии. Симптомную или бессимптомную не имеет значения. Главное, что не было событий: ТИА, инсульт или лакунарной болезни и тому подобное. И нет других проявлений атеросклероза, в том числе других органов. Рассосали, прошу прощения за выражение, мы эту бляшку в среднем за 2 года по данным динамики УЗИ. Как дальше быть со статинами и аспирином. Перевести в разряд SCORE и вести при менее 5% без статинов или продолжить статин далее так же? Я поступаю как в первом случае, отменяю статин. Примерно в 40% (наблюдений мало) бляшка через полгода-год вырастает снова и приходится возобновлять статины.
Спасибо!

Я бы продолжил дальше "рассасывать".

[Chevychelov]

Поясняю. Рассосали совсем, это значит: бляшка отсутствует по данным В- и ЦДК. Из чего я исхожу. Бляшка визиализируется по локальному сужению сосуда (В-, секторальное сканирование) и по признаку турбулентности кровотока (ЦДК - Цветовое допплеровское картирование). Когда эти признаки имеются, мы начинаем лечение статинами. Логично предположить, что когда эти признаки исчезают, то исчезает и бляшка, т.е рассасывается.

[BMB]

Сообщение от investigator

Касательно максимальной дозы карведилола при СН с систолической дисфункцией.
Мой больной получает максимально разрешённые 50 мг карведилола по два раза в день и 0,25 мг дигоксина, но пульс далёк от идеального (86 ударов в минуту в среднем, давление позволяет). Больной уже полностью компенсирован.
Некоторые кардиологи в таком случае практикуют дальнейшее титрирование вплоть до 200 мг в сутки, но это же не по инструкции.
Кораксан добавлять не буду.
Положительное влияние дигоксина на прогноз не установлено - нужно снижать дозу, а потом и отменять.

Какой ритм? На синусовом ритме пациенту хорошо компенсированному я дигоксин попробовал бы вообще отменить. А для фибрилляции предсердий надо бы знать не частоту пульса, а чсс. Ну а по замене бета-блокатора коллеги уже дали совет.

[dmblok]

Сообщение от Chevychelov

Поясняю. Рассосали совсем, это значит: бляшка отсутствует по данным В- и ЦДК. Из чего я исхожу. Бляшка визиализируется по локальному сужению сосуда (В-, секторальное сканирование) и по признаку турбулентности кровотока (ЦДК - Цветовое допплеровское картирование). Когда эти признаки имеются, мы начинаем лечение статинами. Логично предположить, что когда эти признаки исчезают, то исчезает и бляшка, т.е рассасывается.

Хм, наверняка у Вас есть в запасе несколько картинок на эту тему, с полным рассасыванием. Не сомневаюсь в частичной инволюции на статинах, но так что бы совсем...

PS [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[angio]

Сообщение от Chevychelov

Рассосали, прошу прощения за выражение, мы эту бляшку в среднем за 2 года по данным динамики УЗИ. Как дальше быть со статинами и аспирином. Перевести в разряд SCORE и вести при менее 5% без статинов или продолжить статин далее так же? Я поступаю как в первом случае, отменяю статин.

Если такое действительно возможно, то, ИМХО, лучше пересмотреть целевые уровни липидов в пользу снижения дозы статина, а не полной отмены.

[Chevychelov]

Сообщение от dmblok

Хм, наверняка у Вас есть в запасе несколько картинок на эту тему, с полным рассасыванием. Не сомневаюсь в частичной инволюции на статинах, но так что бы совсем...

PS [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо! Первую ссылку я, к сожалению, прочитать не могу.

[investigator]

Сообщение от Chevychelov

Рассосали, прошу прощения за выражение, мы эту бляшку в среднем за 2 года по данным динамики УЗИ.

Как может кальций рассосаться? Новенькая бляшка с липидным, а не металлическим ядром, рассосаться может, но такую маленькую бляшку ещё на УЗИ вычислить нужно.

Сообщение от Chevychelov

Как дальше быть со статинами и аспирином. Перевести в разряд SCORE и вести при менее 5% без статинов или продолжить статин далее так же? Я поступаю как в первом случае, отменяю статин. Примерно в 40% (наблюдений мало) бляшка через полгода-год вырастает снова и приходится возобновлять статины.

Лучше не рисковать и не отменять. Условия для роста бляшки в организме есть и они никуда не денутся. Значит аспирин и статины на всю жизнь. За редкими исключения вторичных дислипидемий. Например, больной кинул курить или гипотиреоз выявили. Но сколько таких - один на 10000?

Сообщение от BMB

Какой ритм?

Синусовый. На синусовый 0,25 мг однозначно не нужно, а вот оставлять или убирать 0,1 - 0,125 непонятно. Можно попробовать отменить. Если декомпенсируется - вернуть. От такой микродозы больному хуже не станет, а вот с симптомами может и поможем.

[dmblok]

Сообщение от investigator

Условия для роста бляшки в организме есть и они никуда не денутся. Значит аспирин и статины на всю жизнь.

Интересуюсь, это Вы кому назначаете аспирин на всю жизнь?

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

Синусовый. На синусовый 0,25 мг однозначно не нужно, а вот оставлять или убирать 0,1 - 0,125 непонятно. Можно попробовать отменить. Если декомпенсируется - вернуть. От такой микродозы больному хуже не станет, а вот с симптомами может и поможем.

Я-то думал, что фибрилляция предсердий. При синусовом ритме дигоксин не нужен совсем. А что, существует райт-контроль при синусовом ритме?

[investigator]

delete

[investigator]

Сообщение от Korzun

меня еще "кинул курить" удивило...

Курение - одна из причин вторичной дислипидемии. Если пациент бросает курить, то липидный профиль нормализуется и без статинов.

Сообщение от Chevychelov

А что, существует райт-контроль при синусовом ритме?

Оказывается нет, а я думал, что существует.
Нашёл в литературе только-что - увеличиваем дозу бета-блокатора, пока не достигнем масимальной дозы или не достигнем пульса.
Максимальной дозы карведилола достиг. Значит за пульс дальше биться нет смысла.

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

Оказывается нет, а я думал, что существует.
Нашёл в литературе только-что - увеличиваем дозу бета-блокатора, пока не достигнем масимальной дозы или не достигнем пульса.
Максимальной дозы карведилола достиг. Значит за пульс дальше биться нет смысла.

Не совсем понятна Ваша логика.
При СН с сохраненным синусовым ритмом наши задачи:
1. Восстановить ФВЛЖ
2. Устранить симптомы
3. Достигнуть диапазона нормальной ЧСС 50-90 (50-100)
4. Титровать как минимум до дозы иАПФ (БРА) и бета-блокеров, которые показали в РКИ увеличение продолжительности жизни. Обычно эта доза не достигается из-за АД менее 110/75 или ЧСС менее 50.
Я неоднократно встречал высказывания, что высшей дозы ББ и иАПФ не существует

[investigator]

Сообщение от Chevychelov

Я неоднократно встречал высказывания, что высшей дозы ББ и иАПФ не существует

Я тоже думал до "победного конца", однако пишут, что максимальные желательно не превышать.