Шунтирование СТО

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Как было замечено выше - случай ургентный. На серии ЭХО нарушений сократимости в зоне бассейна ПНА - нет. В том числе и на фоне мерцания-трепетания предсердий с ЧСС - 150-160. Чем не нагрузочный тест?) Оснований подозревать перенесеный ранее передний ИМ и/или ишемию передней стенки нет никаких. Времени на проведение дополнительных исследований не так уж и много, на фоне ОЛН.

Чем не нагрузочный тест?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
REVIEW Imaging and atrial fibrillation: the role of multimodality imaging in patient evaluation and management of atrial fibrillation Laurens F. Tops, Martin J. Schalij, and Jeroen J. Bax European Heart Journal (2010) 31 , 542–551
......
1 Introduction
2 Clinical evaluation of patients with atrial fibrillation
3 Underlying heart disease
- Coronary artery disease
The presence of coronary artery disease should be assessed in patients presenting with AF. Large cohort studies have reported a high prevalence of coronary artery disease among patients with AF. 8 In 2768 patients with first detected AF, the incidence of coronary ischaemic events was 31 per 1000 person-years. 9 Furthermore, it has also been suggested that AF may be the first manifestation of cardiac ischaemia. 10 Typically, a stepwise approach starting with the evaluation of individual risk factors and exercise stress tests is applied when screening for coronary artery disease. However, non-invasive imaging modalities may have incremental value over traditional risk factors. 11 Various imaging modalities are available for the assessment of coronary artery disease in patients with AF. Conventional angiography remains the gold standard for the detection of significant coronary artery stenosis. In recent years, non-invasive assessment of coronary artery disease with multi-slice computed tomography (MSCT) has become available. This technique enables non-invasive detection of significant coronary artery stenosis with a high sensitivity and specificity. 12 It should be noted, however, that the diagnostic accuracy of MSCT may be limited in patients with AF during data acquisition. 13 In addition, MSCT still is limited by higher radiation exposure when compared with conventional angiography.
New techniques, such as the use of dose modulation during scanning, may reduce radiation exposure. In a recent study, the presence of coronary artery disease was evaluated with MSCT in 150 patients with AF and 148 patients with similar age, gender, symptomatic status, and pretest likelihood, but without a history of AF. 14 Interestingly, a higher prevalence of obstructive coronary artery disease was noted in the AF patients, compared with the non-AF patients (41% in AF patients vs. 27% in non-AF patients, P ¼ 0.01). However, more studies are needed to fully appreciate the role of MSCT in the screening for coronary artery disease in AF patients. Nuclear myocardial perfusion imaging provides information on the presence of ischaemia, a surrogate marker for coronary artery disease; the diagnostic accuracy of nuclear perfusion imaging to detect significant coronary artery stenoses is high. 15 It has been shown that nuclear imaging has similar diagnostic accuracy for the detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with AF when compared with patients without AF. 16 Abidov et al . 17 have demonstrated the prognostic value of ischaemia detection with singlephoton emission computed tomography in 384 patients with AF and 15 664 patients without AF. The cardiac death rate was 6.3% per year in the AF patients with mildly abnormal myocardial perfusion scan, compared with 1.2% per year in the non-AF group with similar perfusion findings. This finding further underlines the importance of screening for cor- onary artery disease in AF patients.

Про эхокардиографию здесь почему-то ничего нет...? А вот другие методы, в том числе и сцинтиграфию даже есть...

А в том какое значение при ОКС ей придают, можно прочитать вот здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Да, уважаемая Анна Евгеньевна, боюсь, сцинтиграфия миокарда в отечественной кардиологии занимает совсем не то место, про которое Вы рассказывали, если даже в КАРДИОЦЕНТРЕ у Евгения Ивановича в таких ситуациях ее не делают...

[angio]

Сообщение от tourunov

off-pump починить митральный клапан невозможно...

В тоже время LIMA-LAD может быть выполнена off-pump, поэтому данная "симультанная" операция не будет влиять на продолжительность исскуственного кровообращения.
________________________________________

Уважаемый, dmblok! Поведайте нам пожалуйста, какие-таки препятствия есть у данного пациента для наложения шунта. Пока что, из всей представленной информации (надо сказать: весьма скудной) я таковых не обнаружил.

[dmblok]

Сообщение от angio

Уважаемый, dmblok! Поведайте нам пожалуйста, какие-таки препятствия есть у данного пациента для наложения шунта. Пока что, из всей представленной информации (надо сказать: весьма скудной) я таковых не обнаружил.

Препятствий не было. Артерия была шунтирована. Вопрос - нужно ли было это делать. У меня нет ответа на этот вопрос.

[audovichenko]

Кто победитель - тот и прав .

Пациент жив-здоров? Значит, все правильно сделали!

[angio]

И все-таки вопрос шунтабельности того или иного коронарного сосуда в очень большой степени определяется травматичностью доступа, особенно повтровного. Поэтому принцип шунтирования максимального количества ангиографически значимых стенозов у ССХ преобладает над принципом их клинической значимости (имеется ввиду ишемия данной области по данным неинвазивных тестов), ведь ФК стенокардии может обеспечивать лишь одна субоклюзия из трехсосудистого поражения. Конечно, шунтировать рубцы бессмысленно, но здесь и не идет речь о рубце в передней стенке.
И пусть клиническая ситуация не совсем та, что описана в гайдах. Тем не менее наличие ХТО, а особенно ПМЖА влияет на прогноз жизни. Тем более, что LIMA-LAD считается золотым стандартом для проксимального поражения LAD.
ИМХО, нужно было шунтивать.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Препятствий не было. Артерия была шунтирована. Вопрос - нужно ли было это делать. У меня нет ответа на этот вопрос.

Сомнения Ваши были бы, вероятно, развеяны после операции, если бы до и после сделали сцинтиграфию. Я так думаю

[angio]

На самом деле слабо себе представляю сцинтиграфию в плане контроля над пациентом. Но почему то кажется, что пациенту с отеком легких сделать это не так просто. Хотя в процессе подготовки в экстренной операции на клапане кое-какое время обычно имеется.

[ostroumov]

Сообщение от angio

На самом деле слабо себе представляю сцинтиграфию в плане контроля над пациентом. Но почему то кажется, что пациенту с отеком легких сделать это не так просто. Хотя в процессе подготовки в экстренной операции на клапане кое-какое время обычно имеется.

Никого не хочу обидеть, но сцинтиграфия миокарда сущестыует не толькодя выявления нарушений перфузии этого самого миокарда на пике стресс-теста. Говорю это потому, что сам занимаюсь перфузионной сцинтиграфией миокарда с 1979года по сей день. Ежегодно выполняю сам около 800 исследований. Тесты с нагрузкой из них составляют лишь 40-50 . Работаю и на кардиотерапевтов и на ренгенхирургов и на кардиохирургов в клинике, где есть и КТ и МРТ. Тем не менее и мне "достается". Просто радиоизотопной диагностике в кардиологии у нас по делу уже нигде не обучают и, даже, тому, кто вдруг захотел получить такую специальность очень трудно получить соответствующий сертификат, если только "с отрывом от производства". В лучшем случае врачи знакомы со статической сцинтиграфией миокарда на пике стресс-теста. Например, при остром инфаркте миокарда, несмотря на наличие соответсвующих гайдов согласованных американскими и еропейскими ассоциациями кардиологов, у нас сцинтигафию никто не пользует. Поэтому и оценивать размеры очагового поражения у нас не привыкли. А зачастую не могут определить и локализацию очаговых изменений если они есть. И это только при ОКС... Конечно я сам очень об этом жалею. Это все, что могу.

[Gilarov]

Я не думаю, что есть какой-либо эвиденс в данном случае. Присоединюсь к мнению Ани. Если все с больным хорошо, значит все сделали верно. Вот если б были осложнения, тогда б раздался клич: "На хрена полезли!" Надо ли так делать в следующий раз? Думаю, что в том учреждении, где результаты АКШ очень хорошие - надо.

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

Я не думаю, что есть какой-либо эвиденс в данном случае. Присоединюсь к мнению Ани. Если все с больным хорошо, значит все сделали верно. Вот если б были осложнения, тогда б раздался клич: "На хрена полезли!" Надо ли так делать в следующий раз? Думаю, что в том учреждении, где результаты АКШ очень хорошие - надо.

Это конечно так. Перефразируя известного киногероя-врача "Если больной жив, то и врачу легче".
Остаются лишь вопросы,
-что делать в следующем подобном случае?
-Кто из кардиохирургов признает, что он "не очень хорошо делает АКШ?".
-Как ответить на вопрос, "находится ли в ишемии миокард в бассейне окклюзированной ПНА если по ЭХО функция миокарда в ее бассейне кажется сохранной? "
Вопросы, вопросы, вопросы...

[Gilarov]

А на многие вопросы, уважаемый Евгений Николаевич, даны отвты в ОАТ. Но помимо просто эхо есть и стрессэхо....

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

А на многие вопросы, уважаемый Евгений Николаевич, даны отвты в ОАТ. Но помимо просто эхо есть и стрессэхо....

Вот оказывается как все просто.
Но почему-то не все согласны с тем, что все так просто
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(цитирую) avtandil
Артемий, честно говоря, ожидал этот комментарий. Кардиологи часто приводят исследования как ОАТ, так и ТОАТ как доказательства отсутствия преимущества реканализации окклюзии. Но во первых, эти иследования к хроническим окклюзиям отношения не имеют, так как хронические окклюзии по определению считаются окклюзии давностью 3 месяца и более, тогда как в ОАТ включались окклюзии до 28 дней. Соответственно, большая разница в степени развития коллатералей, состояния миокарда в зоне окклюзии и т.д. Кстати, в ОАТ и ТОАТ нет данных как о состоянии и степени развития коллатералей, так и состояния миокарда (кроме маленькой подгруппы где-то 20 пациентов, которым была выполнена сцинтиграфия и кстати, где была доказано увеличение перфузии у этой подгруппы после реканализации). Так что, ОАТ отношения к хроническим окклюзиям не имеет. Я приведу несколько фактов evidence, с разными уровнями достоверности (где регистр, где рандомизированные исс-я, где моноцентровые отдельные исследования).
Итак, evidence впользу "электрической" стабилизации миокарда, несмотря на состояние миокарда в зоне окклюзии:
1. при ОИМ передней локализации, осложненной аневризмой стенки ЛЖ, но с открытой ПМЖА только у 8% пациентов возникали тахиаритмий в отдаленном периоде, по сравнению с 88% пациентов с сохранением окклюзий ПМЖА.
Sager PT et al. J Am Coll Cardiol Jul 1988; 12(1): pp. 19-24.
2. Через год после начала наблюдения у 73% пациентов с реканализированной артерией не наблюдались артимий, потребовавшие автоматического включения дефибриллятора, НО с сохраняющейся окклюзией коронарной артерий у 41% пациентов (р<0.0012) возникли жизненно-опасные аритмии с автоматическим включением кардиовертора-дефибриллятора.
Horvitz LL et al. Circulation, 1992; 86(suppl.I): p. I-315.
3. частота возникновения поздних потенциалов (рисунок во вложении).
Еще evidence впользу улучшения выживаемости и уменьшения частоты поздних АКШ после успешной реканализации окклюзии в сравнении с неудачной (остающейся) окклюзией (все соответствуюшие рисунки во вложении).

Извините, что не все процитировал, там еще масса замечательных таблиц... Кому это интересно...

[Gilarov]

Слабые стороны ОАТ достаточно известны. Приведенные же работы относятся к тому времени, когда в практике не было широкого применения статинов, бета-блоков и ИАПФ, так что экстраполировать эти данные в сегодняшнюю действительность сложно. При всей важности жизнеспособного миокарда, вопрос лишь в том, сколь высока цена открытия артерии и какое количество осложнений при этом возникнет. Мне кажется, решение должно приниматься очень индивидуально и сцинтиграфия тут один из весомых аргументов.

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

Слабые стороны ОАТ достаточно известны. Приведенные же работы относятся к тому времени, когда в практике не было широкого применения статинов, бета-блоков и ИАПФ, так что экстраполировать эти данные в сегодняшнюю действительность сложно.

Сообщение от avtandil

Но во первых, эти иследования к хроническим окклюзиям отношения не имеют,

То есть эти исседования вообще не имеют отношения к рассматриваемой проблеме - вопросу о том надо ли восстанваливать кровоток при хронической окклюзии ПНА если предоставляется такая возможность?

Сообщение от Gilarov

При всей важности жизнеспособного миокарда, вопрос лишь в том, сколь высока цена открытия артерии и какое количество осложнений при этом возникнет. Мне кажется, решение должно приниматься очень индивидуально и сцинтиграфия тут один из весомых аргументов.

Извините, здесь речь не о жизнеспособном миокарде, поскольку по данным эхо он функционировал без реваскуляризации, то не может быть отнесен к жизнеспособному в точной формулировке "жизнеспособный". Вот к находящемуся в ишемии, несмотря на сохранение функции, вполне.
Остается вопрос, который я уже задавал.
"находится ли в ишемии миокард в бассейне окклюзированной ПНА если по ЭХО функция миокарда в ее бассейне кажется сохранной? "
Отдельное спасибо за " сцинтиграфия тут один из весомых аргументов."

PS/ Заранее прошу прощения у Дмитрия В. за то, что "залез" в его тему. Очень интересно чем кончится. Извини Дима!

[Gilarov]

Да все тоже самое. Давайте начнем с вопроса, продлевает ли стентирование и АКШ жизнь у пациентов со стабильной стенокардией? Здесь же, заметим, что топик-стартер сообщил об отсутствии ишемии в этом бассейне. Или он не теми средствами выявления ишемии пользовался?