|
#1
24.11.2012, 20:39
|
|||
|
|||
|
Тактика при бесплодии?
Здравствуйте, уважаемые коллеги! Прошу помощи в решении следующей проблемы:
Женщина 28 лет, жалобы на первичное бесплодие в браке 1.5 года. Мужу 29 лет, детей нет. Менструации с 14 лет, регулярные, через 26 дней, по 6 дней, умеренные, болезненные в 1-й день. Операции: в 6 лет аппендэктомия. Хрон.заб. отрицает Гинекол.заб.: эктопия шейки матки, криокоагуляция Наследственность не отягощена Проведено обследование: -УЗИ малого таза (5д/ц): матка 44*42*40мм, однородной структуры. М-ЭХО 5 мм, трехслойное. Ш/м однородная. Ц/к сомкнут. OD 32*20*18 мм с фолликулами d12мм(1), d7мм(1). OS 47*32*24 мм, с фолликулами по 3 мм (3), в OS эндометриома размерами 32*38 мм. Свободная жидкость 5 мл. Заключение: эндометриома OS, обеднение фолликулярного аппарата яичников. CA-125 - 57 Ед/мл (норма < 35) -гормоны (2 день цикла): ФСГ 7,4; ЛГ 2,9; ТТГ 3,9; ПРЛ 410, АМГ 0,21 нг/мл. Антиовариальные антитела < 1:10 отрицат. ГСГ: матка правильной формы, отклонена вправо, маточные трубы проходимы. ИППП: отрицательны. -спермограмма (выполненная на автоматическом анализаторе спермы SQA-V, «MES»): MAR-тест: отрицательный. В 1 мл - 53,0*106, общее количество 159,0*106, а+в=37,5%, лейкоциты <1млн, нормальная морфология 14%, патолог.формы 86%. Заключение: астенозооспермия. Диагноз: бесплодие I, наружный эндометриоз III-IV ст. Низкий фолликулярный резерв. Прошу помощи: 1. Необходима ли лапароскопия, нужно ли удалять эндометриому таких размеров при сниженном овариальном резерве? 2. Можно ли при отказе от лапароскопии назначить терапию аГн-РГ, диеногест до программы ЭКО? 2. Возможно ли проведение ЭКО при таком CA-125? 
|
|
#2
25.11.2012, 16:02
|
|||
|
|||
|
Чем обоснован д-з "наружный эндометриоз", (имеется ввиду генитальный?) если лапароскопия не проводилась?
Спермограмма (описание неполное) - на основании чего в заключении астено- , а не тератозооспермия?
|
|
#3
25.11.2012, 18:31
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, IrinaSerg. Спасибо, что откликнулись. На данный момент это пока предположительный диагноз, учитывая обнаруженную эндометриому. Лапароскопии не было.
Я не выложила другие показатели спермограммы, т.к. они в норме. Диагноз поставлен андрологом, хотя я тоже видела преобладание патологических форм, но врач решил провести курс лечения и оценить спермограмму в динамике.
|
|
#4
25.11.2012, 19:02
|
|||
|
|||
|
28 лет, трубы проходимы, эндометриоз еще лечить не пробовали, андролог пока мужа тоже не лечил. Об овуляции мы ничего не знаем. Пациентка однозначно уже сама настроилась на ЭКО?
СА 125 может повышаться при эндометриозе. Наружный генитальный эндометриоз мы можем, конечно, предполагать, но уж стадию его (как и наличие вообще) все же интраоперационно устанавливают. При этом не всегда при операции по поводу эндометриомы выявляется наружный генитальный эндометриоз. Заключение андролога тоже нелогично - если подвижность в норме (т.к. Вы ее не отметили) - почему астеноспермия?
|
|
#6
25.11.2012, 21:45
|
|||
|
|||
|
IrinaSerg
Цитата:
Овуляция на данный момент в процессе отслеживания. Про ЭКО мои мысли из-за АМГ.
|
|
#7
26.11.2012, 00:00
|
|||
|
|||
|
Пока муж лечится, я бы направила на лапароскопию, а затем по результатам операции, гистологии и в зависимости от наличия и распространенности наружного генитального эндометриоза (его может и не быть!) - подобрать лечение. Да, возможно агонисты или визанна.
Боитесь зря, самостоятельная овуляция восстанавливается в положенные сроки после отмены лечения. АМГ немного настораживает. Но я бы Вам посоветовала решать вопросы по мере их поступления. Вы пока не знаете ничего о наличии/отсутствии овуляции. На ЭКО можно будет направить еще, но ведь лучше получить самостоятельную беременность, если удастся устранить еще и мужской фактор.
|
|
|
|
#8
26.11.2012, 15:12
|
|||
|
|||
|
Полностью согласна с Вами, восстановление овуляции у всех наших пациенток относится только к лечению агонистами.
По Визанне возможно просто еще не накоплено результатов из-за относительно недавнего начала применения препарата в лечении эндометриоза.
|
|
#10
27.11.2012, 18:08
|
|||
|
|||
|
Коллеги, я не согласна с предложенной тактикой. У пациентки низкий АМГ, при УЗИ 2 фолликула в одном яичнике и 3 фолликула в другом - тенденция к снижению овариального резерва. Цикл 26 дней с menarche? или отмечается укорочение в последнее время? Лапароскопия, резекция яичника, затраченное на это время ухудшит ситуацию при имеющемся исходном снижении резерва. Плюс субфертильная сперма супруга. На мой взгляд необходимо делать ЭКО.
|
|
#13
28.11.2012, 23:55
|
|||
|
|||
|
mityurina
Цитата:
Мои сомнения связаны именно с тем, что вроде нужна лапароскопия, чтобы верифицировать диагноз, т.к. при таких значениях CA-125 и наличии образования яичника в ЭКО никто не возьмет. С другой стороны удалять эндометриому размерами 30 мм при сниженном овариальном - шаг к еще большему снижению овариального резерва. Поэтому хочется назначить агонисты, пересдать CA-125 и затем уже в ЭКО. Но не понятно использование агонистов при низком АМГ не снизит еще более овариальный резерв?
|
|
#14
29.11.2012, 17:19
|
|||
|
|||
|
Смысла в снижении Са 125 никакого нет. Зачем его снижать? Повышение Са 125 не меняет тактику при ЭКО; он не является специфическим маркером. Важно то, что имеется бесплодие и снижение овариального резерва - необходимо переходить к эффективным способам достижения беременности.
|
|
#15
05.12.2012, 18:39
|
|||
|
|||
|
Действительно, в данной ситуации для достижения беременности нужно использовать эффективные методы(ЭКО). Но и забывать о принципах онконастороженности тоже нельзя. Киста выявлена впервые, несмотря на характерные ультразвуковые признаки, все же нет 100% уверенности в доброкачественности образования.
На каком основании в диагнозе эндометриоз III-IV степени? Если бы это был рецидив - тогда сразу на ЭКО без сомнений, а в данной ситуации, возможно,более разумно проведение лапароскопии (обязательно руками хорошего опытного специалиста, который понимает, что такое бесплодие в ассоциации с эндометриозом и низким овариальным резервом). После лапароскопии - без выжидательной тактики быстрее на ЭКО.
|
Линейный вид
