Отечественные сурфактанты в терапии РДС у новорожденных

[Ilya Safonov]

На сайте я поместил хвалебную статью группы уважаемых авторов об испытаниях отечественных сурфактантов в терапии новорожденных с РДС. Имея определенный опыт работы с этими препаратами, я не мог не снабдить статью своими комментариями. По моему мнению качество отечественных сурфактантов сильно преувеличено. Более того, зная о них не понаслышке я не буду использовать их в своей практике.
А вы сталкивались с отечественными сурфактантами HL и BL? Что Вы о них думаете? Может быть действительно, проблема дешевых и эфективных препаратов сурфактанта решена?

[Diprivan]

Здравствуйте!
По какой причине Вы отказываетесь от применения отечественных препаратов? Очень хотелось бы знать проводились ли сравнения с импортным сурфактантом (наверно, речь идет об Exosurf)?

С уважением, Diprivan

[Ilya Safonov]

См. эту ссылку.

Располагая опытом клинического применения трех сурфактантов: "Экзосурф","Куросурф" и "Сурфактант HL" должен отметить следующее:
1. Сурфактанты "Экзосурф" и "Куросурф" действительно обладают заявленными качествами, что, впрочем, подтверждено многочисленными и корректными исследованиями.
2. Эффективность препарата " Сурфактант HL" нам обнаружить не удалось, а кроме того, было отмечено значительное количество осложнений (см. публикации).
3. Про "Сурфактант BL" ничего сообщить не могу, поскольку наша клиника, имеющая наибольший опыт применения сурфактантов, была исключена из списка учреждений в которых проводилась апробация.

[Diprivan]

Здравствуйте!
Уважаемый Илья Сафонов, в статье Э.К. Цибулькина и соавт., на которую Вы ссылаетесь, выводы сделаны на массиве из 383 детей, в Ваших исследованиях - на 13 случаях. Объясните, пожайлуста, почему именно Ваши данные претендуют на достоверность?
Далее. Ваши данные получены примерно в 1997 году ( АиР, 1998 N4 c. 36 -39.), исследования опубликованные Э.К. Цибулькиным более поздние, вероятно к этому времени была уже отработана методика использования препарата.
Реплику ув. В.А. Гребенникова коментировать не стоит, поскольку она основана на тех же 13 наблюдениях и он является Вашим соавтором в упомянутой выше статье из "АиР" Не стоит вводить посетителей форума в заблуждение.

В надежде на победу математически доказанной справедливости, Диприван.

[Smagin Alexandr]

Илья, так я и от Exosurfa, достаточно хорошего эффекта не видел.

[Ilya Safonov]

Объясняю про 13 детей. дальнейшее использование препарата было прекращено после анализа 13 пациентов. Странно было бы проводить дальнейшие испытания, основываясь на полученных результатах. Относительно того, что препарат мог быть доработан в дальнейшем, согласен, однако после нашего отзыва контакты с нами прекратились. Как заметил проф. Гребенников, наше отделение было исключено из испытаний и бычьего сурфактанта.
Далее, в частных беседах со многими я не слышал ни одного положительного отзыва о препарате со стороны тех, кто с ним работал. Поэтому одной из целей данной дискуссии было найти таких людей и услышать их мнение. Почему-то не слышно.
Далее, почему при проведении тендера о закупках сурфактантов в Санкт-Петербурге (родной город производителей) был закуплен Куросурф и Экзосурф, а не отечественные препараты?
Что касается Экзосурфа, то я эффект видел и вижу. Мне несколько грустно, что GlaxoSmithKline сворачивает его производство. Он был весьма эффективен и, что очень важно, не требовал специальных условий хранения, что исключало его порчу в процессе хранения и перевозки. Кроме того, если говорить об объеме испытаний, то для Экзосурфа он был беспрецендентным (если не ошибаюсь, то это были самые масштабные клинические испытания в мире).

[Smagin Alexandr]

Илья, прочитал статью и Ваши замечания. Удивлен что, живя в одной стране, мы имеем разное отношение к очень насущной проблеме, но я вас поддерживаю. Не могу говорить о российском препарате, я даже его в глаза не видел, однако с замечаниями по поводу метода введения, согласен. Читал много переводной литературы, да и ваши статьи. Многие моменты в данном исследовании противоречивые. Хотя, есть парочка хороших моментов:
Во-первых, наверное по веянию зарубежных коллег, предпринято одно из первых исследований где участвуют относительно большое количество клиник (замечу, не только столичных).
Во-вторых, описана довольно неплохая методика введения препаратов сурфактанта через небулайзер, очень актуально и эффективно.
Увы, это исследование не было рандомизировано, а при таком крупном материале, это нужно было сделать обязательно. Единственное что, Илья, на Вашем месте я бы не стал делать - это так рьяно оппонировать авторам.

[Diprivan]

Это уж точно. Да еще с такими стаитистически обоснованными формулировками как:
" В частных беседах со многими я не слышал ни одного положительного отзыва..."
или:
13 достоверных наблюдений против 383 прочих.

С уважением, Диприван.

[Ilya Safonov]

Возвращаясь к напечатаному. Я очень хочу услышать положительное мнение. Кроме обезличенных публикаций - ничего нет. Почему опубликованные другими данные хорошие - не знаю, но хочу узнать (пока не могу). Люди, опубликовавшие положительные отзывы, разговаривая со мной говорили, тем не менее, что отечественные сурфактанты им не нравятся. Я не против отечественных сурфактантов вообще. Когда появилась информация об их появлении, в нашем отделении она была воспринята с огромным энтузиазмом. Энтузиазм быстро прошел и в нашем отделении ни один врач (а не только я один) не хочет больше использовать эти препараты. Своим результатам я верю, потому что все делал самостоятельно.
Еще раз повторяю, я надеюсь дождаться отзывов тех, кто также пользовался отчественными препаратами.

[Smagin Alexandr]

В нашей клинике, есть богатый опыт применения Exosurfa, более чем за 8 лет, но хороших результатов мы видели единицы, не знаю, по нашей бедности ли, или по другой причине, но введение проводилось только в крайне тяжелых случаях РДС, что часто несло за собой и сепсис и ВЖК, НЭК, легочные кровотечения. Проведение адекватной вентиляции легких на современных аппаратах, контроль пневмотахометрии - вот основные показатели для успешного выздоровления при РДС! А, учитывался ли в исследованиях метод аппаратной вентиляции?
У нас в стране до сих пор нет адекватных показателей для выхаживания килограммовых детей, я уж не говорю о 500 гр., а что тогда говорить о сурфактатах? Приказ 372 вышел аж в 1995 году, а как в роддомах "селекцией" (извините за термин) занимались, так и продолжают до сих пор. Только трубим во всеуслышанье, что МЫ приняты в ВОЗ. Наболело, простите. Сначала надо предоставить условия, а потом заниматься такими грандиозными исследованиями. Ведь сурфактант искусственный он или естественный – это не панацея!!!

[Ilya Safonov]

Действительно, собственно дефицит сурфакта в патогенезе РДС играет роль только первые несколько часов. В дальнейшем же развивается вторичная сурфактантная недостаточность из-за проведения ИВЛ, явления отека легких, гемодинамические нарушения и т.п. Соответственно и эффективность введения сурфактантов снижается с увеличением постнатального возраста.
Значение же ИВЛ трудно переоценить. Согласно данным, приведенным в журнале "Pediatrics" в 2000 году, на 80% снижение летальности при РДС произошло в досурфактантную эру и связано с совершенствованием методов ИВЛ. В таком случае должно несколько измениться и отношение к сурфактантам. Они должны прежде всего улучшать качество жизни детей, то есть снижать частоту развития осложнений и последующей инвалидизации. И сурфактант действительно не панацея.
Селекция детей проводится повсеместно, включая и Москву (не знаю, как в Санкт-Петербурге). И связано это с тем, что существующая система неонатальной помощи не приспособлена для детей с экстремально низкой массой тела. Многие отделения интенсивной терапии новорожденных оторваны от родильных домов, а качество неонатальной транспортировки по большому счету никуда не годится.
Так что собственно я с Вами, Александр, полностью согласен.
Единственно, что я хочу, так это получить объективную и достоверную информацию, правда ли так хорош отечественный сурфактант. К сожалению я сомневаюсь в объективности представленных данных (хотя и сознаю, что и мои результаты не могут претендовать на объективность). Я знаю, какое мощное лоббирование проводится в отношении этих препаратов.

[Smagin Alexandr]

Кстати, Илья, появилась хорошая возможность поговорить на тему транспортировки, открыть дискуссию по ИВЛ.

[Ilya Safonov]

Давние планы, но пока руки не доходят. Хочу приурочить дискуссию по транспортировке к публикации статьи на эту тему.

Многоуважаемый коллега,
к великому сожалению, Я вынужден признать, что эффективность терапии сурфактантами в России, в том числе и BL, крайне низка. И хотя параметры ИВЛ действительно улучшаются в первое время после введения, но выживаемость, длительность госпитализации, частота осложнений не отличается, а в отношении БЛД даже выше, чем в группах сравнения. Вынужден признать, что исследования, которые якобы устанавливают эффективность отечественного BL, на самом деле очень критикуемы, сделаны с нарушениями методологии, без надлежащей рандомизации, с отсутствием тщательных статистических исследований. Большинство авторов, в целях карьерного роста просто пытаются не выходить за рамки парадигмы. Тем не менее, существующее положение вещей говорит о том, что сурфактанты не являются панацеей. А для надлежащего лечения, кроме сурфактантов необходимо организовать тщательный надлежащий уход, чего видимо в наших, Российских условиях не хватает. Условия термонейтральной зоны не соблюдаются, парентеральное питание проводится неадекватно, допускается вопиющая полипрагмазия. Не соблюдаются условия хранения, транспортировки и правила подготовки введения сурфактантов и т.д.