Анестезиологическое обеспечение у детей раннего возраста в амбулаторной практике.

[Guseinov]

Сообщение от Sveta_U01006

Ребенку 6 лет. В одной известной клинике предлагают внутривенный и всё за 1 раз за 2,5 часа, в другой- масочный (при этом будет 2 раза, т.к. они так лечат пульпиты).
Что предпочтительнее?

Мне кажется, смешаны два аспекта. Анестезиологический и стоматологический.
При прочих равных условиях предпочтение нельзя отдать ни тому ни другому виду наркоза. Все определяется привычками, обеспечением и т.д.
Насчет за раз или за два:
С точки зрения анестезиолога. В стоматологии наркоз проводят, как правило, на самостоятельном дыхании пациента. И, 2.5 часа на самостоятельном дыхании это многовато. Разумный вариант длительности, около часа. Но может быть планируется наркоз в условиях искуственной вентиляции? Правда для лечения зубов это слишком круто.
С точки зрения стоматолога. Могут быть варианты, когда работу лучше разбить на 2 этапа. Например, сначала вылечить воспаленные, гнойные области, а потом делать "чистую" работу. Другой пример - очень большой объем стоматологической работы. Ребенку будет очень тяжело восстанавливаться после лечения, а несколько дней, болеть может больше чем до.
Мое субъективное и интуитивное мнение - лучше делать за 2 раза. Если там, где предлагают за раз, это коммерческая медицина, мое мнение укрепляется. А мнение основано на практическом опыте работы именно в этом направлении.
Но естественно врачам на месте виднее, а решать Вам.
Кстати, на моем сайте есть информация для родителей по этому вопросу.
Удачи. Гусейнов Тимур Юсуфович.

Почему многовато ? Возможно, многовато для амбулаторной анестезиологии, но в принципе, при наличии необходимого мониторинга и использовании качественных анестетиков, 2,5 часа на спонтанной дыхании проходят совершенно безболезненно.

У меня мало опыта в детской амбулаторной анестезиологии, но я, например, неоднократно проводил анестезии на ЛОР операции у детей с использованием севофлюрана и даже галотана без релаксантов на ларингеальной маске или ЭТТ на спонтанном дыхании 2 - 3 часа и просыпались дети почти также быстро как после 15-минутных анестезий.

[Guseinov]

Сообщение от zubarew

Почему многовато ? Возможно, многовато для амбулаторной анестезиологии, но в принципе, при наличии необходимого мониторинга и использовании качественных анестетиков, 2,5 часа на спонтанной дыхании проходят совершенно безболезненно.

Но я и имею ввиду амбулаторную анестезиологию (сейчас понял, что полной информации от пациентки нет). Наверно просто экстраполировал свою работу в детской стоматологической поликлинике. За последние 3 года провел там более 2000 наркозов. Заметил, что после 1.5 часа дети "устают", чаще аритмия и т.д. Хотя скорее всего, наиболее вероятная причина - отсутствие трансфузий. Просто имеется доступ к вене с помощью "бабочки". Но в амбулаторных условиях потока, у детей, не всегда реально ставить полноценный доступ к вене.
А в сообщении пациентки меня напрягло непременное желание сделать все раз. Кто его знает как пойдет?
Гусейнов Тимур Юсуфович.

Сообщение от Guseinov

За последние 3 года провел там более 2000 наркозов. Заметил, что после 1.5 часа дети "устают", чаще аритмия и т.д.

А чем Вы работаете, если не секрет ?

Сообщение от Guseinov

Хотя скорее всего, наиболее вероятная причина - отсутствие трансфузий.

.. Вы наверное имели в виду не трансфузию, а инфузию ?

[Zoja]

Сообщение от Guseinov

Но в амбулаторных условиях потока, у детей, не всегда реально ставить полноценный доступ к вене.

Немного странным выглядит это утверждение. Надежный доступ к вене-непременное условие безопасности. Тем паче, что амбулаторая анестезиология априори является более опасной, чем стационарная(даже при соблюдении всех правил анестезиологического обеспечения). Что мешает поставить в/в катетер?
Что касается сути обсуждаемой проблемы. Длительность предполагаемой работы стоматолога, я так понимаю,-от 1 часа, по-любому, требует обеспечения надежной проходимости дыхательных путей, с сохранением спонтанного дыхания, или без-это уже вопрос второй, все зависит от выбора анестезирующего средства. ЛМ, или ЭТТ- что больше нравится, если стоматологу не мешает ЛМ, то почему бы и нет?

[Guseinov]

Сообщение от zubarew

А чем Вы работаете, если не секрет ?

Премедикация - дормикум 0,05-0,1 мг/кг. В зависимости от ситуации в/м или per os. Ситуация определяется возрастом и психоэмоциональным состоянием ребенка. Индукция закись азота, фторотан (или севоран). Чаще, к сожалению, фторотан. Государство не балует (работаем по ОМС). С обеспечением проходимости дыхательных путей - варианты.
1. ЛМ. 2. назофарингиальное подведение интубационной трубки (ко входу в трахею) 3. Назотрахеальная интубация.
При двух последних, носовая полость обрабатывается спреем лидокаина. При последнем также и голосовые связки. Я после 4 лет предпочитаю назотрахеальную интубацию (примерно в 80%). Мой коллега ЛМ.
Контур - система Бэйна. Поток в зависимости от массы 3-6 литров. Дахание спонтанное. Контроль стандартный - пульсоксиметр, ЭКГ, температура. Через 15- 25 минут ребенка отдаем родителям.

Сообщение от zubarew

Вы наверное имели в виду не трансфузию, а инфузию ?

Оговорился.

[Guseinov]

Сообщение от Zoja

Немного странным выглядит это утверждение. Надежный доступ к вене-непременное условие безопасности. Тем паче, что амбулаторая анестезиология априори является более опасной, чем стационарная(даже при соблюдении всех правил анестезиологического обеспечения). Что мешает поставить в/в катетер?

Когда ребенку 1,5-3 года, тут бы самой тонкой "бабочкой" попасть... А детей до 6 лет у нас 70%. В амбулатории подключичную ставить понятно нельзя. Естественно мы к этому готовы. Но за 30 лет работы отделения, слава богу, не нужно было. Кровопотери в наших условиях быть не может.

Сообщение от Zoja

Что касается сути обсуждаемой проблемы. Длительность предполагаемой работы стоматолога, я так понимаю,-от 1 часа, по-любому, требует обеспечения надежной проходимости дыхательных путей, с сохранением спонтанного дыхания, или без-это уже вопрос второй, все зависит от выбора анестезирующего средства. ЛМ, или ЭТТ- что больше нравится, если стоматологу не мешает ЛМ, то почему бы и нет?

Если речь идет о удалении 1-2 зубов, то длительность наркоза 10-20 минут. Часто, в этой ситуации наркоз масочный. Само удаление занимает 1-2 минуты.
В предидущем посте на последнюю часть ответил. А ЛМ у маленького ребенка с маленьким ротиком значительно мешает работе стоматолога.
При желании, на моем сайте можно посмотреть картинки с наркозом. Текст конечно для родителей, но картинки реальные
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[Dr.Nathalie]

Сообщение от Guseinov

Когда ребенку 1,5-3 года, тут бы самой тонкой "бабочкой" попасть...

Ну, тут дело в профессионализме анестезистки.

[Guseinov]

Сообщение от Dr.Nathalie

Ну, тут дело в профессионализме анестезистки.

у наверно не без этого.
Но главное, необходимости в массивной инфузии у нас нет.
Гусейнов Т.Ю.

[Zoja]

Сообщение от Guseinov

Когда ребенку 1,5-3 года, тут бы самой тонкой "бабочкой" попасть...

Важно, ведь, не только попасть, но и удержать венозный доступ, согнул ребенок ручку с бабочкой-вот и кончилась вся вена. В своей работе исповедую правило, независимо от размеров пациента и длительности предстоящего вмешательства: сначала- вена, потом-наркоз. И чем хуже дело обстоит в венами, тем это правило актуальнее.

Сообщение от Guseinov

Но за 30 лет работы отделения, слава богу, не нужно было. Кровопотери в наших условиях быть не может.

А что вена нужна только для возможной инфузии/трансфузии? А внезапное нарушение проходимости дыхательных путей, к примеру? Аргументы, что до сей поры /до времени все было нормально, не проходят, потому как 333 тысячи анестезий пройдут без сучка-без задоринки,а 333 тысячи первый решит взять, да помереть, да и с венами у него окажется, как назло, хуже некуда, вот и придется наживую интубировать и атропин с адреналином вводить в мышцы дна полости рта, например, только вот как бы поздно не оказалось!

Ой, Зоя, какие ужасы в разделе для пациентов Вы рассказываете
Боюсь тредстартер после таких постов стоматологию вообще за версту обходить будет ..

Мне кажется, ничего страшного в том, чтобы дать маленькому пациенту в начале неглубокую масочную индукцию ингаляционным анестетиком, а потом в спокойной обстановке, более комфортной для анестезиолога и ребенка, поискать вену. Так поступают многие анестезиологи здесь и зарубежом. Я обычно на нейрохирургические (не амбулаторные ) операции в операционной детям даю неглубокую индукцию севораном, после этого анестезистка ищет вену, затем углубляем индукцию, добавляем фентанил и релаксанты если требуются, затем интубирую.

ЗЫ. Если тема будет развиваться дальше, пожалуй, нужно будет выделить из нее новую и поместить в раздел "анестезиология" ,чтобы поменьше "ужосов" было в разделе для пациентов ..

[Guseinov]

Сообщение от Zoja

Важно, ведь, не только попасть, но и удержать венозный доступ, согнул ребенок ручку с бабочкой-вот и кончилась вся вена. В своей работе исповедую правило, независимо от размеров пациента и длительности предстоящего вмешательства: сначала- вена, потом-наркоз. И чем хуже дело обстоит в венами, тем это правило актуальнее.

Уважаемая коллега! Амбулаторная детская анестезиология имеет свою специфику. Например в ней сначала наркоз, а потом вена. Поймите, даже премедикацию в/м часто не получается сделать - ребенок не дает. Даем per os. А иногда и это не получается и наркоз отменяется. А как ему в/в катетер поставить? Всей бригадой держать? А как потом на его адреналине наркоз начинать? А если в/м или per os в наркоз вводить, представляете какие дозировки потребуются? А ведь нужно соблюдать принцип амбулаторности - отдать проснувшегося ребенка родителям. У нас нет палаты интенсивного наблюдения. Поэтому, на практике, полусонного ребенка вводят в наркоз маской (на это нужно 30-60 сек) и потом ставят вену. И руку он уже не согнет.

Сообщение от Zoja

А что вена нужна только для возможной инфузии/трансфузии?

.
Честно говоря, до сих пор я считал, что вена нужна только для этого.

Сообщение от Zoja

А внезапное нарушение проходимости дыхательных путей, к примеру?

.
Я не знаю, чем поможет вена при "внезапном нарушении проходимости дыхательных путей". До сих пор считал, что ее (проходимость)нужно максимально быстро восстановить.

Сообщение от Zoja

.Аргументы, что до сей поры /до времени все было нормально, не проходят, потому как 333 тысячи анестезий пройдут без сучка-без задоринки,а 333 тысячи первый решит взять, да помереть, да и с венами у него окажется, как назло, хуже некуда, вот и придется наживую интубировать и атропин с адреналином вводить в мышцы дна полости рта, например, только вот как бы поздно не оказалось!

Мне довольно скоро на пенсию, нервы и так никуда...

[Zoja]

Прошу прощения, Александр, как-то ускользнуло в процессе, что обсуждение началось с вопроса пациента. Впредь, буду внимательней.

[Zoja]

Сообщение от Guseinov

Честно говоря, до сих пор я считал, что вена нужна только для этого.
Я не знаю, чем поможет вена при "внезапном нарушении проходимости дыхательных путей". До сих пор считал, что ее (проходимость)нужно максимально быстро восстановить.

Очень интересно! Простите, коллега, Вам так повезло в своей анестезиологической жизни, что ни разу не сталкивались с серьезным ларингоспазмом, когда ситуацию спасают "релаксанты и труба, как можно быстрее"?

[DmitryTro]

Мне неловко писать о прописных истинах, безусловно известных всем дискутирующим докторам, но т.к. тема находится в разделе вопросов пациентов, придется.

Сообщение от Zoja

согнул ребенок ручку с бабочкой-вот и кончилась вся вена...

Избегается постановка игол для инфузий "бабочек" в области суставов (локтевого, кистевого). При соблюдении правил установки и фиксации данные иглы (для этого и создавались) не ограничивают движений ни ребенка ни взрослого (другое дело, что если пациент захочет удалить доступ, то он удалит любой).

Сообщение от Guseinov

Контроль стандартный - пульсоксиметр, ЭКГ, температура.

Это далеко не стандартный контроль - как минимум отсутствует НИАД и капнограф (да и газоанализатор).
Родители и пациенты имеют полное право знать и требовать выполнения рекомендованного минимального объема мониторинга во время анестезии.