беременность при РА

[LupusDoc]

Уважаемый Вадим Валерьевич,

В Вами приведенной статье значительно более низкий % фолатодефицита по сравнению с публикациями 70-80-х гг (но не кобаламинодефицита!) может быть связан с тотальной фортификацией продуктов питания фолиевой к-той, принятой во многих развитых странах в конце 90-х (но не в России или СНГовии).

Согласен, популяции разные и прямо переносить результаты не стоит. Не исключаю более высокую частоту дефицита фолата у больных РА с анемией в Российских условиях.

В конкретном случае (вероятно макроцитарная анемия, усиливающаяся при назначении метотрексата, в условиях невозможности лаб. диагностики причины) наиболее оптимальной видится следующая тактика: назначение всех 3 витаминов, участвующих в метаболизме фолата (В6+9+12), в повышенных дозах на 4-6 недель с желательным отслеживанием динамики красной крови (увеличение эритроцитов, снижение макроцитоза и гиперхромии) для восполнения дефицита, назначение базисного препарата (МТХ, ССЗ), быть может сначала в несколько меньших дозах, под прикрытием фолиевой или всей В-комбинации с мониторингом общ. анализа крови для предотвращения мегалобластоза

Тоже согласен, только вот бы сначала получить нормальные, а не фрагментарные, результаты общего анализа крови с эритроцитарными индексами, а то получается гадание на кофейной гуще, прямо слово...
По личному опыту у наших пациентов с РА на фоне назначения базисной терапии случаи мегалобластоза были очень редкими. Это, конечно, ни коим образом не исключает возможности развития такого осложнения у конкретной пациентки.

[Yuliya_G]

1) На данный момент припухший только правый коленный сустав, остальные суставы уже довольно давно не опухают
2) самые болезненные суставы - стоп (наиболее болезненные), кистей и лучезапястные
3) последний анализ показал уровень СОЭ - 22
4) С-реактивный белок в двух последних анализах - 12
5) уровень здоровья по 10-ти бальной шкале могу оценить приблизительно в 6,5 баллов

Что касается дозы метотрексата - мне назначено 10 мг 1 раз в неделю, как я поняла из Вашего ответа, эта доза может быть малоэффективной, стоит ли мне вести разговор с врачами о коррекции дозы метотрексата?

[LupusDoc]

Что касается дозы метотрексата - мне назначено 10 мг 1 раз в неделю, как я поняла из Вашего ответа, эта доза может быть малоэффективной, стоит ли мне вести разговор с врачами о коррекции дозы метотрексата?

Уважаемая Yuliya_G,
по приводимым Вами сведениям довольно затруднительно оценить текущую активность РА (она оценивается по индексам DAS или DAS 28), ревматолог сможет это сделать на очном приеме. В лучшем случае значения DAS 28 находятся около 3, что соответствует умеренной активности РА, в худшем - выше 5, что говорит об очень высокой активности.
Если активность умеренная, то можно ограничиться дозой метотрексата на уровне 10 - 15 мг. Если активность высокая - то я бы посоветовал Вам обсудить с лечащим врачом возможность комбинированной терапии базисными препаратами по 3-х компонентной схеме: гидроксихлорохин (Плаквенил) 200 мг 2 раза в день + сульфасалазин + метотрексат.

Сульфасалазин начинают с дозы 1000 мг/сут (по 500 мг 2 раза в день) и под контролем переносимости (субъективные симптомы со стороны ЖКТ и общий анализ крови 1 раз в 2 недели) повышают на 500 мг в неделю до целевой дозы 3000 мг/сут, либо до максимально субъекивно переносимой дозы.
Метотрексат разумно начать с дозы 5 мг в неделю и при хорошей переносимости повышать на 2,5 мг каждые 2 недели до дозы 12,5 - 15 мг в неделю. По достижении эффекта метотрексат постепенно снижают и затем отменяют. Планируемая общая продолжительность лечения метотрексатом 7-10 месяцев. Через 3-4 месяца после прекращения приема метотрексата возможна беременность.
Гидроксихлорохин и сульфасалазин безопасны для плода, но если во время беременности не будет активности РА, то их также можно будет отменить (без постепенного снижения дозы).

Как Вы уже поняли, существуют опасения возможности развития гематологических побочных явлений на фоне приема метотрексата, поэтому, независимо от того, какая схема лечения будет Вами выбрана, метотрексат надо начинать с дозы 5 мг/неделю с постепенным повышением до целевой дозы и параллельно обязательно принимать фолиевую кислоту.

Для обеспечения безопасности базисной терапии необходимо обследование перед началом приема препаратов и мониторинг во время лечения.
Перед началом приема стандартный набор обследования

- развернутый общий анализ крови с тромбоцитами, лейкоцитарной формулой и эритроцитарными индексами;
- биохимические анализы крови с определением печеночных ферментов, креатинина, глюкозы крови;
- исследование С-реактивного белка (нужен для определения активности РА, можно не делать, если СОЭ определяется методом Вестергрена);
- общий анализ мочи;
- рентгенография легких и проба Манту (нет необходимости, если выполнялись в течение последних 12 месяцев);
- исследование маркеров гепатитов В и С (нет необходимости, если выполнялся в течение последних 6 месяцев);
- осмотр окулиста;

разумно расширить, дополнительно определив
- железо сыворотки;
- общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС)
для исключения железодефицитного характера анемии.

Мониторинг эффективности и безопасности лечения должен включать:
- развернутый общий анализ крови каждые 2 недели на протяжении первых 3 месяцев, затем - 1 раз в месяц;
- печеночные пробы с обязательным определением АЛТ и АСТ через 2 недели после начала лечения, затем - 1 раз в месяц;
- осмотр ревматолога с подсчетом индекса активности DAS 28 и определением динамики нужно проводить 1 раз в месяц (если общий анализ крови включает определение СОЭ методом Вестергрена, то дополнительных анализов не надо, в противном случае - перед осмотром ревматолога анализ С-реактивного белка).

Естественно, если появляются какие-либо нежелательные эффекты терапии, то требуется их коррекция, что является прерогативой лечащего врача.