|
#16
30.05.2009, 21:25
|
|||
|
|||
|
Дарина, Вам подходит такой ответ на вопрос о связи?
Цитата:
|
|
#17
30.05.2009, 21:43
|
|||
|
|||
|
opto_dive
Спасибо. Мне должен все показать сын. Сам я не решусь. Проясните, пожалуйста, какой объем материала в страницах можно сбрасывать на тему. Например, сразу пять или поштучно. Теперь по ссылкам. Совсем недавно на соседней теме мы толковали о полной и постоянной коррекции прогрессирующей миопии. Новый и обсуждавшийся подходы входят в противоречие. Точнее, они оба допустимы. Ибо о достоверном превосходстве речь не идет. Все методики недостаточно эффективны. Как насчет примеров? Не появились ли новые идеи? Еще раз спасибо.
|
|
#18
30.05.2009, 22:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
На мой взгляд, не логично применять мультифокальные линзы с "неполной коррекцией (сознательно уменьшенной в даль)". Цель точно определить рефракцию и т.п. Второе, группы объединенные в этих исследованиях не однородные. Можно взять тайм-аут? Почитать, подумать и Ваши страницы подождать, как-то с примерами трудновато.. P.S. еще раз скажу, что понимаю под "врачом-оптометристом" пункт №2 и знаю систему оптометрического обучения в России - говорилось в теме про контактные линзы (сертификацию.. )..
|
|
#19
31.05.2009, 05:32
|
|||
|
|||
|
opto_dive
Уважаемый коллега! Одна из целей данной темы - продемонстрировать недостаточность наших и "ихних" знаний по аккомодологии. Причем на примере, ежедневно встречающемся в практике тысяч и тысяч докторов. А сей сборник в свое время мною зачитан до дыр. Спасибо за активность. Представлю все же свой материал. Судя по реакции Darina38, пришло время. Он несколько раз был напечатан и сейчас размещен на сайте organum-visus. Это последний вариант.
|
|
#20
31.05.2009, 05:40
|
|||
|
|||
|
О дистанционной «специализации» порций цилиарной мышцы
В значительном количестве клинических случаев принцип линейности для объяснения работы аккомодации не применим. Их многочисленность наталкивает на мысль о возможной особой роли порций цилиарной мышцы в процессе дистанционной фокусировки. Познакомимся с несколькими примерами из практики и данными аккомодологических исследований. 1. Мужчина, 60 лет. В течение многих лет для чтения и зрения вдаль использует одни и те же очки. Vis OD/OS = 0,2/0,2 co Sph +2,5D/+2,5D = 1,0/1,0. Rou = H 2,5D. Свободно читает стандартные тексты с коррекцией для дали. Очки для постоянного ношения: OU Sph +2,5D! Случай очень яркий, но исключительно редкий. Возрастные изменения практически полностью исчерпали возможности фокусировки вдаль, но аккомодация на ближней дистанции сохранна в такой степени, что позволяет пациенту писать и читать в очках, предназначенных для дали. К сожалению, она не способна даже на короткий срок улучшить зрение вдаль. 2. Дама 47 лет. Старые очки для чтения (OU Sph +1,25D) стали слабоваты. Vis OD/OS = 0,6/0,6 co Sph +0,75D/+0,75D = 1,0/1,0. Rou = H 0,75D. Новые очки для близи: OU Sph +2,0D. В подобранных очках пациентка легко читает, затрачивая при этом, согласно теории, около 1,5 дптр – а есть еще и резервы! - сохранившейся аккомодации. К сожалению, она не может воспользоваться данными аккомодационными возможностями для компенсации имеющейся дальнозоркости. Подобные примеры, в отличие от предыдущего, достаточно типичны. 3. Подросток, 12 лет. Беспокоят понижение зрения вдаль и боли в глазах после 10-15 минут чтения. Vis OD/OS = 0,5/0,5 co Sph +2,25D/+2,25D = 1,0/1,0. Rou = H 2,25D, в том числе и после дробной циклоплегии. В назначенных очках (OU Sph +1,75D) с комфортом видит вдаль и вблизи. Отметим, что, читая в очках, пациент затрачивает около 3,0 дптр аккомодационных мощностей (плюс резервы). Данный потенциал – увы! - не может быть в полной мере востребован при зрении вдаль, которое без коррекции ущербно. Выше представлены случаи «развитой» аккомодационной декомпенсации при гиперметропии. При компенсированной дальнозоркости дистанционные различия в работе аккомодации клинически не проявляются, также как и при эмметропии и близорукости до наступления пресбиопии. Но, не смотря на это, таковые имеются у всех перечисленных категорий пациентов. Подтверждением данного предположения могут служить данные сравнительного определения аккомодационных резервов [7]. Аккомодационные резервы исследованы у 114 пациентов: 98 миопов, в том числе у 45 с прогрессирующей миопией, 8 гиперметропов и 8 эмметропов. Возраст обследованных от 7 до 33 лет, из них 51 пациент (44,7%) моложе 16 лет. Резерв (запас) относительной аккомодации определялся общепринятым методом по Э. С. Аветисову и Ю. З. Розенблюму [1]. Единственной особенностью было использование строки с отдельными буквами, а не самого текста №4 (острота зрения 0,7) таблицы для близи. После определения резерва относительной аккомодации на ближней дистанции (РОАБ) у пациентов определяли остроту зрения вдаль бинокулярно с теми же линзами. Если острота зрения равнялась 0,7, исследование прекращали. Если же она была больше или меньше 0,7, что встречалось гораздо чаще, силу линз соответственно увеличивали или уменьшали, добиваясь указанной бинокулярной остроты зрения. Величина предельно переносимой нагрузки рассеивающими линзами при бинокулярной остроте зрения вдаль 0,7 определена нами условно, как резерв относительной аккомодации для дали (РОАД). Сводные данные исследования аккомодационных резервов Пациенты РОАБ РОАД Все категории (114 чел.) 2,55 + 0,24D 2,11 + 0,20D С прогрессирующей миопией (45 чел.) 2,14 + 0,32D 1,94 + 0,29D Со стационарной миопией (53 чел.) 2,48 + 0,34D 2,11 + 0,29D У 75 пациентов (65,8%) РОАБ оказались больше РОАД, у 21 пациента (18,4%) РОАД превосходили РОАБ, у 18 пациентов (15,8%) величины РОАБ и РОАД совпали. РОАБ в среднем составил 2,55+0,24 дптр и колебался в пределах 0,5-6,5 дптр, РОАД в среднем составил 2,11+0,20 дптр и колебался в пределах 0,5-6,0 дптр. В целом резервы относительной аккомодации на ближней дистанции оказались большими резервов на дальней дистанции на 0,44+0,04 дптр (~ на 20%). Другими словами, аккомодационные резервы относительной аккомодации на ближней дистанции не меньше таковых на дальней дистанции. Исходя из традиционного представления о работе аккомодации, можно было бы ожидать, что предел переносимой ею избыточной нагрузки на дальней дистанции должен быть выше такового вблизи на 2,5-3,5 дптр. Нами же обнаружена тенденция, противоречащая данной логике. Считаем, что это возможно благодаря подключению дополнительных аккомодационных «мощностей» на ближней дистанции. Особо заметим, что изменение порядка исследования или проведение его монокулярно не оказывает влияния на выявленную закономерность. Еще один довод – сравнительная возрастная динамика сохранности резерва аккомодации по А. И. Дашевскому и объема абсолютной аккомодации. Напомним, что резерв по Дашевскому измеряется монокулярно на дальней дистанции с использованием рассеивающих линз по нарастающей. Считается, что в молодости он составляет около 3/4 полного объема абсолютной аккомодации [6]. Объем абсолютной аккомодации определяют, исходя из положения ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения каждого глаза (БТЯЗ и ДТЯЗ) [2]. Безусловно, прямое сопоставление этих двух показателей информационно ограничено, поскольку имеются известные различия в методиках. Например, при использовании во время исследования резерва по Дашевскому оптотипов, соответствующих остроте зрения 0,6, его величина превышает величину объема абсолютной аккомодации. В данном контексте для нас важно, что с появлением пресбиопии резерв по Дашевскому уменьшается опережающим темпом и исчезает гораздо раньше объема абсолютной аккомодации. Два примера по этому поводу. 4. Мужчина, 48 лет. Жалобы на быструю утомляемость при чтении в очках (OU Sph +1,5D). Vis OD/OS = 0,7/0,7 co Sph +1,25 D/+1,25D = 1,0/1,0. Rou = Hm 1,25D, в том числе и после оптической циклорелаксации. Назначенные бифокальные очки (OU Sph +1,25D add 1,0D). Объем аккомодации равен 2,0D, резерв по Дашевскому - 0,5D. 5. Дама, 54 года. Для зрения вдаль использует очки: OU Sph +1,0D, для чтения – OU Sph +3,0D. Vis OD/OS = 0,3 co Sph +1,0D/+1,0D = 1,2/1,2. Rou = H 1,0D. Объем аккомодации составляет 1,0D. С +0,75D зрение каждого глаза вдаль стойко понижается с 1,2 до 0,9. То есть, о наличии резерва по Дашевскому говорить не приходится. Таковой просто отсутствует.
|
|
#21
31.05.2009, 05:42
|
|||
|
|||
|
Проанализировав клинические примеры, сравнив величины РОАД и РОАБ, изучив возрастную динамику резерва по Дашевскому и объема абсолютной аккомодации, мы пришли к заключению, что при необходимости усиления динамической рефракции на дальней дистанции сокращается только одна порция цилиарной мышцы (ЦМ).
Примеры 1-й, 2-й, 4-й и 5-й показывают ограничение возможностей предполагаемой порции в преодолении момента инерции хориоидальной биологической пружины (ХБП), состоящей из хориоидеи, супрахориоидальных пластинок, субсклеральных стволиков вортикозных вен, плотно связанной с хориоидеей сетчатки и сращенного с ней кортикального слоя стекловидного тела [3], и приобретшей с возрастом жесткость. В ближней зоне видения сократительное усилие всей ЦМ способно побольше растянуть ХБП, хотя во 2-м, 4-м и 5-м случаях его явно недостаточно для чтения с коррекцией для дали, в отличие от редчайшего 1-го примера. В каждой из зон видения упомянутая порция или вся ЦМ действуют однонаправлено с эластической тягой хрусталика, относительная мощь которой незначительна: при циклоплегии линза максимально уплощается. В 3-м примере представлен вариант допресбиопической декомпенсации гиперметропии. Основная причина та же – с возрастом ХБП становится более ригидной. Но у данного подростка пик аккомодационной трудоспособности еще впереди. Вполне вероятно, что в период примерно с 16 до 25 лет он сможет обходиться без очков хотя бы вне занятий. Фармакологическим или хирургическим путем разделить функционально порции Брюкке и Мюллера - главные составляющие ЦМ - не представляется возможным. В то же время случаи атипичного аккомодационного косоглазия позволяют зафиксировать сочетанную либо изолированную аккомодационную недостаточность на ближней дистанции. Они служат дополнительным аргументом в пользу высказанных ранее соображений. Попытаемся проанализировать «мышечное» обеспечение фокусировки в средней зоне видения. Аккомодационная недостаточность на дальней дистанции при некорригированной дальнозоркости обязательно проявляется и на средней, и на ближней дистанции. По сути своей она является составляющей пандистанционной аккомодационной несостоятельности (примеры 1,2,3). В свою очередь аккомодационная недостаточность в ближней зоне видения может достаточно длительно существовать изолированно. Ниже представлен типичный пример из практики. Мужчина, 35 лет. Жалобы на быструю утомляемость при чтении, письме, работе на ПК. При осмотре: Vis OD/OS = 1,0/1,0 co Sph +1,25D/+1,25D = 1,0/1,0. Rou = Hm 1,25D, в том числе и после оптической циклорелаксации. Глазное дно в норме. Назначенные очки (OU Sph +1,0D) намерен использовать при работе с документами. Именно ухудшение зрения на ближней дистанции является первым симптомом декомпенсации ранее компенсированной, бессимптомной гиперметропии. Коллеги правильно считают, что необходимое для чтения аккомодационное напряжение (около 4,0 дптр) данному субъекту уже недоступно, но напряжение, обеспечивающее фокусировку вдаль (1,25 дптр), еще вполне по силам. Только вот «порционный состав» фокусировки на дальней и ближней дистанции разный. Аккомодационная недостаточность на средней зрительной дистанции, подобно таковой на дальней дистанции, встречается как проявление пандистанционной аккомодационной слабости, либо в сочетании с аккомодационной несостоятельностью на ближней дистанции. В поддержку данного утверждения рассмотрим один из аспектов пресбиопии. Ухудшение фокусировки на средней дистанции у пресбиопа начинается, когда резерв по Дашевскому становится менее 2,0 дптр, то есть практически одновременно с затруднениями на ближней дистанции. На фоне плохого качества зрения вблизи небольшая недоработка аккомодации в пограничной с ближней части средней дистанции в большинстве случаев остается незаметной. К тому же она хорошо маскируется аддидацией до 1,0 дптр. Постепенно зона некачественной фокусировки расширяется по направлению к ДТЯЗ. В итоге ближе к концу пятого десятилетия аккомодация в средней и дальней зоне видения угасает, о чем свидетельствует отсутствие резерва по Дашевскому. Парадоксально, казалось бы, но остаточная фокусировка в ближней зоне сохраняется еще около пятнадцати лет, функционируя вне связи с ДТЯЗ. Подобные возрастные изменения аккомодации проявляются при гиперметропии, эмметропии и мини миопии. При близорукости же с ДТЯЗ, «попадающей» в ближнюю зону видения, «отрыва» ДТЯЗ от области аккомодации вне коррекции вдаль не происходит. Исследования аккомодационного потенциала пресбиопа, проводимые в ближней зрительной зоне, расхождения ДТЯЗ и области остаточной аккомодации не выявляют. Поэтому, исходя из представлений об обеспечении пандистанционной фокусировки усилиями всей ЦМ, традиционно принято считать, что остаточная аккомодация «умирает в объятьях» ДТЯЗ. Это ошибочное мнение. Но вернемся к аккомодации на средней дистанции. Итак, разобранные вначале сообщения клинические примеры вкупе с представленной динамикой угасания аккомодации у пресбиопов позволяют сделать еще одно важное предположение: фокусировка в средней и дальней зоне видения удел одной и той же порции ЦМ. К сожалению, граница между средней и ближней визуальными дистанциями пока четко не определена. В литературе можно встретить цифры 33, 40 и 50 см. Зона включения в процесс фокусировки всей ЦМ зависит от индивидуально-возрастных аккомодационных особенностей, рефракции и коррекции. Не исключено, что у взрослых эмметропов она соответствует длине вытянутой руки. Безусловно, данное допущение нужно перепроверять. Пример из практики. Девочка, 12 лет. Для зрения вдаль непостоянно пользуется очками: OU Sph –1,0D. Коррекцию считает недостаточной. При осмотре: Vis OD/OS = 0,1/0,1 co Sph -2,5D/-2,5D = 1,0/1,0. Rou = M 2,5D. В предложенных очках (OU Sph –2,0D) видит шесть строчек, свободно читает, но отмечает ухудшение зрения в зоне 1-1,5 м, которое через 1-2 минуты проходит. Усиление коррекции вызвало преходящие затруднения фокусировки в пограничной зоне, где, как мы полагаем, изолированное напряжение одной из порций ЦМ максимально. Резюмируем. Разброс мнений авторитетнейших ученых по количеству порций ЦМ и их функциональному предназначению очень велик. Мы будем исходить из того, что в составе ЦМ имеются три синергически работающих порции: Брюкке (меридиональная), Мюллера (циркулярная) и Иванова (радиальная, вставочная) [3,5]. Представленные ранее заключения возможны при условии, когда одна из двух основных порций ЦМ не только обеспечивает фокусировку на средней и дальней дистанции, но и участвует в фокусировке в зоне ближнего видения в составе всей ЦМ. Какая же это порция, Брюкке или Мюллера? Полной уверенности, конечно, нет, но мы считаем, что это порция Брюкке. Ее гистологический срез толще, и весьма вероятно, что она мощнее в функциональном плане. А поскольку аккомодационный «коренник» должен работать во всем дистанционном диапазоне видения, сократительная мощь для определения такового - важнейший фактор. Но главное, данная мышечная порция прямо взаимодействует с ХБП, и при возрастной утрате эластичности ХБП в первоочередном порядке ограничиваются сократительные возможности именно порции Брюкке, что и обнаруживается клинически [4]. Сформулируем в окончательном виде основные положения нашей гипотезы: 1. При фокусировке на ближней дистанции сокращаются все порции цилиарной мышцы. 2. Фокусировка на средних расстояниях, а в необходимых случаях и вдаль - прерогатива порции Брюкке. Литература 1. Аветисов Э. С., Розенблюм Ю. З. Оптическая коррекция зрения. - М.: Медицина, 1981. - С. - 200. 2. Аветисов Э. С. Близорукость. - М.: Медицина, 1986. - С. 240. 3. Горбань А. И. Роковое наследство // Окулист. - 2002. - №7/8 - С. 6-8, №9/10 - С. 12-13. 4. Горбань А. И., Журавлев А. И. О загадке ранней пресбиопии // Окулист. – 2004. - №11. - С. 8-9. 5. Горбань А. И., Журавлев А. И. Тонус цилиарной мышцы и его странности // Окулист. – 2005. - №1. - С.10-11. 6. Дашевский А. И. Ложная близорукость. - М.: Медицина, 1973. - С. 152. 7. Ланцевич А. В. Об аккомодационных резервах и слабости аккомодации // Глаз. - 2006. - №1. - С. 33-36.
|
|
#22
31.05.2009, 16:10
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Уважаемый Allan -все, приведенные Вами примеры, встречаются в моей ежедневной практике по 3-4 раза за день, и ничего особенного я в них не вижу. Коррегирую и все. Все же я думаю, что дисскусия, поднятая в этой теме ПОКА - не практическая теория, а научная. P.S. Ничего против этой дискуссии не имею, присоединюсь, если вновь возникнут вопросы.
|
|
|
|
#23
31.05.2009, 16:13
|
|||
|
|||
|
Уже возник вопрос
 Уважаемый opto dive, а как Вы поступаете с пациентами, использующими контактную коррекцию. Назначаете ли Вы им очки для работы +1,50 - +2,0D?
|
|
#24
31.05.2009, 17:40
|
|||
|
|||
|
[quote=Darina38;757832]
Уважаемый Allan -все, приведенные Вами примеры, встречаются в моей ежедневной практике по 3-4 раза за день, и ничего особенного я в них не вижу. QUOTE] Уважаемая Darina38! Понимаю Ваше невидение и ценю откровенность. Спасибо.
|
|
#25
31.05.2009, 18:42
|
|||
|
|||
|
Так вот я поэтому и спрашиваю Вас, в чем практически-клиническое значение Ваших рассуждений о мышцах Брюкке-Мюллера-Иванова? Пока ничего полезного кроме многословных рассуждений не вижу.
|
|
#26
31.05.2009, 19:40
|
|||
|
|||
|
Allan, чтобы точнее понять, разрешите спросить -
1. в каких случаях Вы считаете "показанной циклоплегию" в отношении миопии? 2. что скажете про "аккомодацию в даль"? 3. "привычный тонус аккомодации" - в какой зависимости он от резервов аккомодации (образно эмметроп с сохраненными резервами и миоп со сниженными). Спасибо. извините, если смешал Божий дар и яичницу (т.е. правильные понятия и неправильные, а также Ваши и не ваши). Слишком расширился, буду стараться углубиться не захлебнувшись. С уважением.
|
|
#27
31.05.2009, 22:19
|
|||
|
|||
|
Darina38
Хотя бы в нашем профессиональном кругу мы можем себе сознаться, что о работе аккомодации известно недостаточно. Посему и находимся в тупике по многим позициям, связанным с нерешенными аккомодологическими вопросами. Например, нынешнее консервативное лечение миопии – прикрытый научностью шаманизм. Вам нужны практические результаты? Написал и издал достаточное количество статей практической направленности по очковой коррекции и не только. Разве понимание патогенеза той же пресбиопии для врача не важно? А выработка правильных "оптометрических" подходов, их теоретическое, врачебное обоснование? Прививка западных достижений на российскую почву? Наличие авторефрактометров, например, сдвинуло с мертвой точки подбор астиматической коррекции. Но доктора в массе своей начали путаться в видах и типах астигматизма. Читаешь "Современную оптометрию" и краснеешь. Вроде и статьи неплохие и звания у авторов серьезные и должности немаленькие. Делюсь своими наработками бесплатно. Не требую ни помещений, ни оборудования, ни сотрудников. Прошу наших «олимпийцев» лишь не мешать, не ставить препоны и не строить козни. Нужна лишь конструктивная критика. Все. Но ничего этого нет. Видимо времени не хватает, или чего-то другого ... Ибо сказано: слаб человек, немощен. Обратите внимание на название темы. Златых гор я никому не обещал. Свое предложение о том, как коррекцией стабилизировать прогрессирующую миопию, выскажу. Нужно кое-что додумать. Идея должна созреть.
|
|
#28
31.05.2009, 23:00
|
|||
|
|||
|
opto_dive
Специфика контингента и мои подходы к подбору таковы, что циклоплегию использую крайне редко. Вы поднимаете серьезнейшие, базовые проблемы аккомодологии. В формате темы обсуждать их достаточно непросто. На organum-visus.com в разделе биомеханика имеется статья «Об аккомодационном тонусе». Правда, в данный момент на указанном сайте появились некие технические проблемы, да и в материале я уже кое-что подправил. Мой сотовый имеется на forums.rusmedserv.com. Можете прислать СМС с Э-мейлом, и я Вам переправлю последний вариант.
|
|
#29
01.06.2009, 09:40
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
