Антиглаукомная терапия после лазерной трабекулопластики

[Udodov]

Около полугода наблюдаю пациента с ОУГ II а-в OS. Он принимал тимолол 0,5 % и траватан. В сентябре этого года ему произведена лазерная трабекулопластика. Спустя 2 недели отмечалось повышенное ВГД до 28-30 мм.рт.ст. После проведенного противовоспалительного лечения ВГД стабилизировалость на уровне 18-21. Можно ли пациентов через какое-то время снимать с антиглаукомных препаратов, как и когда?

[BASS]

Если давление, которое Вы указали на прежнем режиме гипотензивных (тималол, траватан), то скорее всего нет. Потому что это примерно то целевое даление, которое необходимо пациенту. В крайнем случае можно отказаться от тималола и понаблюдать за давлением. Если оно будет более 20, то вернуться к прежнему режиму.

[AJlaPu]

согласна)

[ainakoz]

Как правило после ЛТП режим гипотензивных препаратов сохраняется прежний.

[Udodov]

Я согласен с тем, что целевое давление достигнуто. Однако я не слышал о гипотензии глаза в результате применения антиглаукомных препаратов. Мне кажется, что без отмены того или иного препарата определить достаточность системы оттока внутриглазной жидкости после операции невозможно. А если собственных ресурсов организма хватает, то разве целесообразно "заливать" глаз каплями, которые всё же имеют побочные действия?

[BASS]

Сообщение от Udodov

Я согласен с тем, что целевое давление достигнуто. Однако я не слышал о гипотензии глаза в результате применения антиглаукомных препаратов. Мне кажется, что без отмены того или иного препарата определить достаточность системы оттока внутриглазной жидкости после операции невозможно. А если собственных ресурсов организма хватает, то разве целесообразно "заливать" глаз каплями, которые всё же имеют побочные действия?

Ну не такая уж это и операция. К сожалению уровень снижения давления после ЛТП 5-6 мм рт.ст., если вообще есть эффект. Тем более, что и продолжительность гипотензивного эффекта ограничена.
Не хотите учиться на чужом опыте. Накапливайте собственный. Поэтому хотите убедиться в истинном эффекте ЛТП, то отмените все капли и контролируйте ВГД, сделав паузу примерно неделю, время вымывания препаратов. Частота измерения, должна быть такова, что бы не навредить пациенту, т.е. не пропустить время повышения ВГД. При этом нужно убедиться, что и дневные колебания ВГД не превышают 3-4 мм рт. ст.

[ainakoz]

Коллеги, у кого какое отношение к селективной трабекулопластике?

[ainakoz]

Кстати, ЛТП при различных видах глаукомы даёт различный эффект. Как правило, гипотензивный эффект самый выраженный при эксфолиативной глаукоме. Гипотензивный эффект по собственным наблюдениям около 30%. т.е. при исходном ВГД 30 mmHg к 3 дню получаем 21. Кроме эксфолиативной глаукомы другую на ЛТП не беру.

[BASS]

По данным литературы все вроде красиво, результаты близки к ЛТП аргоном или диодным при возможности повторять. Но очень уж дорогой лазер для селективной. Мы пробовали делать СЛТП на отечественном приборе, не очень понравилось. Но вопрос к прибору, а методику до конца оценить не смогли. А вот больше нравится трясти трабекулу JAG лазером (1064 нм), так называемая "Гидродинамическая активация оттока". Делаем практически всем. При снижении эффекта методику можно повторять.
ЛТП - средний эффект 5-6 мм рт.ст. При эксфолиативном синдроме и выраженной пигментации действительно эффект наиболее высокий.

[Udodov]

Сообщение от BASS

Не хотите учиться на чужом опыте. Накапливайте собственный.

По этом поводу мне нравится одно умозаключение, которое, к сожалению, не помню где услышал: дураки учатся на своих ошибках, умные - на чужих; значит умные учатся у дураков. Но это не имеет отношение к теме. Не знаю, как в России, а у нас лазерные хирурги таких больных видят 1 раз (перед процедурой), назначают им противовоспалительное лечение и исходами не сильно интересуются, дальнейших рекомендаций не дают. Может так оно и надо? Вопрос: если ЛТП имеет временный эффект, то с какой частотой можно её проводить?

[AJlaPu]

Аргон(диод)лазерная трабекулопластика, как правило, при повторном проведении эффекта недает. Селективная ЛТП по данным тех, кто ее провдит может проводится несколько раз.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BASS]

Сообщение от Udodov

По этом поводу мне нравится одно умозаключение, которое, к сожалению, не помню где услышал: дураки учатся на своих ошибках, умные - на чужих; значит умные учатся у дураков.

Что же Вы вопросы задаете? Набивайте сами шишки. Правда в этом случае речь шла не об ошибках, а об опыте. А его приобретать все равно придется.
А для этого нужно и литературу полистать (о чем Вам Оптодайв намекает). В том числн, почитать сколько раз можно делать ЛТП и почему.

[Udodov]

AJlaPu спасибо за ссылку!!!

[opto_dive]

Смущает в этих сообщениях из ссылки про СЛТ такие пункты:

Выводы: в группе пациентов с открытоугольной глаукомой, принимающих максимальное число препаратов, число реагирующих на СЛТ пациентов было меньше, чем было отмечено ранее. В этой группе не было отмечено влияния на реакцию демографических данных; пациенты, принимающие простагландин продемонстрировали меньшую реакцию на СЛТ по сравнению с пациентами, не принимающими этот препарат.

Через 3 месяца после операции среднее ВГД составило 18.8.6±6.9 мм ртс.ст. в группе 180° и 17.2.6±5.3 мм ртс.ст. в группе 360°. Среднее изменение ВГД составило 1.7.6±6.0 мм ртс.ст. в группе 180° и 4.5±5.1 мм ртс.ст. в группе 360° (р=0.15). Число принимаемых препаратов не имело значительных отличий между группами. Выводы: СЛТ 360° более эффективна по сравнению с СЛТ 180°, так как снижение ВГД через три месяца в этой группе составило 2.8 мм рт.ст.

Выводы: СЛТ 360° более эффективна по сравнению с СЛТ 180°, так как снижение ВГД через три месяца в этой группе составило 2.8 мм рт.ст.

Факторы, влияющие на эффективность снижения глазного давления после селективной лазерной трабекулопластики. !!!)
Результаты: положительное влияние оказывали следующие факторы: менее 50 пятен (р=0.01), и тут же: СЛТ может быть эффективной при использовании меньшего числа пятен и меньшей энергии, а также у пациентов с базовым ВГД больше 20 мм рт.ст. Применение СЛТ 360° за два сеанса усиливает эффект снижения ВГД.

делать надо на протяженности 1-2часовых интервалов соответственно 5-10 (точнее 4-8)пятен + двойная процедура (окружность 360град каждый раз, но менее 50 пятен), со сдвигом на N-ое расстояние.

из Эффективность селективной лазерной трабекулопластики по снижению ВГД у пациентов с глаукомой:
Успех лечения определялся по трем критериям: 1) снижение ВГД >=20% от базового уровня ВГД; 2) снижение ВГД >=15% от базового уровня ВГД; 3) снижение >=3 мм рт.ст. Мы сравнивали количество препаратов от глаукомы, принимаемых до и после лечения.

Категорически не согласен с выводом ниже: откуда 90% да и сроки сомнительно

СЛТ показала себя успешным методом снижения ВГД, имеющим стабильный результат в течение первых 6 месяцев после операции. Через 6 месяцев 90% пациентов не требовались препараты по снижению ВГД. В группе СЛТ 360°, проводившейся за два сеанса, число успешных результатов было больше.

и тем более, больше это сколько --- 99,9%?, если даже критерий 1) не отвечает такому как написано здесь:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

из: Толщина центральной роговицы и результаты селективной лазерной трабекулопластики.
Группа В ... 20.37±3.08 ... 18.67±2.64 ... 1.70±2.84 ... 8.35
При "толстых" роговицах совсем слабо... ???

Можно обсудить последнее сообщение из ссылки: у меня вопрос откуда взялась цифра (10.8+7.2 и с нею 100% эффективность)? Надо обратиться на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
а может лучше перечитаю, что то вроде

из [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Сентябрь 2007год.
Такой показатель, как «абсолютный уровень эффективности лечения», определяемый нами как ВГД ниже 19 мм.рт.ст. без дополнительного применения гипотензивных капель, и снижение ВГД на 30% по сравнению с дооперационным уровнем, в группе вискоканалостомии через один год после операции достиг 60%, а через четыре года снизился до 35%. В группе трабекулэктомии через один год после вмешательства абсолютный уровень эффективности лечения достиг 90%, а через четыре года составил 60%. Относительный уровень эффективности лечения, т.е. компенсация ВГД на каплях, за четырехлетний период после операции в группе вискоканалостомии составил 85% (частота повторных операций- 15-20%), в группе трабекулэктомии- 95%.

Поправьте, если не прав СЛТ и АЛТ не рекомендованы Амер.Обществом Офтальмологов к "применению для каждого", из-за краткосрочного эффекта. Но у нас то не Америка.
Простите за длинное сообщение, я старался сокращать ...

В лазерные технологии в лечении глаукомы на РМС из сообщения #5 в слайде №15 есть короткая суть того, что мне представляется относительно СЛТ.

Ув. Udodov, а как Вы относитесь к СЛТ?
P.S. добавлю на всякий случай, практически все цифры приводятся по Гольдману, а не грузиками (это для "неофтальмологов"). Отдельное спасибо ARVO и некоторым спонсорам, за развитие технологий и науки, статистики ..
P.S2. a retrospective survey was done of patients with open-angle glaucoma diagnosed, who were followed for 20 years or longer. The probability of blindness in this population was 27% in 1 eye and 9% in both eyes. In addition, 114 patients were initially diagnosed with ocular hypertension. Again, after 20 years of follow-up, 14% were blind in 1 eye and 4% in both eyes. см. выше Medscape.

[Udodov]

Мне трудно судить о СЛТ по причине своего “огромного” опыта наблюдений за пациентами, перенесшими её. За мой непродолжительный срок работы офтальмологом я наблюдаю пока только одного человека, которому провели ЛТП. До процедуры цифры ВГД (по Маклакову) были 24±2 мм.рт.ст, а после через 1 месяц - 19±2 мм.рт.ст.. Я доволен результатами (а пациент - ещё больше :-) ). Конечно хотелось бы, чтобы этот эффект сохранился подольше и при полной отмене препаратов (абсолютный уровень эффективности). После ЛТП прошло 2 месяца, посмотрим, что будет дальше.