Больной 48 лет

[dmblok]

Мужчина 48 лет. 130 кг – 182 см. Курильщик. Артериальная гипертония. Поступил на 7 сутки обширного ИМ передней локализации. Переведен из области. Реваскуляризация не проводилась. С момента поступления острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких на фоне относительной артериальной гипотонии.
В первые сутки: Сознание ясное, ортопноэ, в легких аускультативно большое количество влажных хрипов, вены шеи набухшие. SpO2 на инсуфляции кислорода через маску 86-88, АД 85-90/50-60 мм рт ст. Ритм синусовый 80-90 в мин. ЭХО-КГ - обширные зоны передней, переднепергородочной, МЖП, умеренное расширение полости ЛЖ. ФВ 30-35%. Рентген легких – альвеолярный отек. В анализах крови: креатинин 160 мкмоль/л (норма до 115), мочевина 12 ммоль/л (норма до 8,3), глюкоза крови 16 ммоль/литр. Гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 9 10х9/л (пал 23%)
Терапия: дезагреганты, антикоагулянты, допмин, нитраты, инсулин, наркотические анальгетики, мочегонные. С середины первых суток от момента госпитализации выраженная гипертертермия (Т 39-40,5С). Начата антибиотикотерапия.
В дальнейшем относительная положительная динамика, отек легких купирован, диурез более 100 мл/ч. PAWP 15-18 мм рт ст. Однако обращало на себя внимание сохраняющаяся гипоксемия.
Со вторых суток быстрое прогрессирование гипоксемии, при отсутствии явных признаков нарастания ЛЖ недостаточности. Больной переведен на ИВЛ. В меру наших скромных знаний и малого опыта пытались в течение суток применять разные варианты респираторной поддержки. Без эффекта.
Уважаемые коллеги основной вопрос:
Какой с вашей точки зрения наиболее вероятный механизм острого повреждения легких у данного больного.
Любые неуказанные дополнительные данные о больном в вашем распоряжении.
Спасибо.

PS В последние годы, по каким-то не совсем ясным причинам, состав поступающих к нам больных существенно изменился. Довольно большой процент больных нуждается в длительной и/или сложной респираторной поддержке. Чувствуем явный дефицит знаний.
Какая с Вашей точки зрения клиника в Москве наиболее сильна в этом направлении.
Спасибо.

[Zambrozy]

Гемоглобин 130?
Рассмотрен ли вариант ТЭЛА?

[adidjaka]

И все же D-димеры, зафиксированные нарушения ритма? Обострение ХОБЛ? И как итог - сочетание кардиогенного и некардиогенного отека легких. Какие параметры вентиляции сейчас? PEEP? I:E=?

[thorn]

Сообщение от dmblok

Однако обращало на себя внимание сохраняющаяся гипоксемия.
Со вторых суток быстрое прогрессирование гипоксемии, при отсутствии явных признаков нарастания ЛЖ недостаточности. Больной переведен на ИВЛ. Какой с вашей точки зрения наиболее вероятный механизм острого повреждения легких у данного больного.

Дмитрий, какое PaO2/FiO2 при интубации? Я бы расценивал состояние как ARDS и соответственно тактика вентиляции. Гипертермия могла быть связана с например пневмонией, которую за "отеком" не видно... Амиодарона не было?

[Gilarov]

Дим, а что на рентгене после купирования отека?

[dmblok]

Сообщение от thorn

Дмитрий, какое PaO2/FiO2 при интубации? Я бы расценивал состояние как ARDS и соответственно тактика вентиляции. Гипертермия могла быть связана с например пневмонией, которую за "отеком" не видно... Амиодарона не было?

Кордарона больной не получал.
PaO2/FiO2 был при интубации примерно 150-160.
Мы тоже расценили состояние, как ОРДС. Что касается пневмонии, то эта версия конечно имеет право на существование, как одна из основных. И она была вынесена в диагноз.
А сам по себе отек легких сердечной природы не может привести к ОРДС?

[cactus1972]

Сообщение от dmblok

... PaO2/FiO2 был при интубации примерно 150-160. Мы тоже расценили состояние, как ОРДС. Что касается пневмонии, то эта версия конечно имеет право на существование, как одна из основных. И она была вынесена в диагноз.
А сам по себе отек легких сердечной природы не может привести к ОРДС?

Присоединяюсь к коллегам - скорее всего, больной переведен к вам с уже имеющейся пневмонией (возможно, нозокомиальной), и это, пожалуй, основная версия.
Скажите пожалуйста, с больным какие-нибудь рентгенограммы переданы? Какая антибактериальная терапия назначена?

По поводу перерастания кардиогенного отека легких в ОРДС - не располагаю литературными данными, но, как мне кажется, у этих двух состояний совершенно различные механизмы развития.

Вы писали, что при переводе на респиратор индекс оксигенации составлял 150-160. Что сейчас происходит с больным - газы крови, параметры ИВЛ, величина РЕЕР, массвность инотропной поддержки (чем и в каких дозах)? Есть ли рентгенологическая динамика?

P.S. Из клиник, занимающихся проблемой ОРДС, в первую очередь приходит на ум кафедра ФУВ РГМУ (ГКБ №1 и №7). Но это личное мнение.

[dmblok]

Сообщение от cactus1972

По поводу перерастания кардиогенного отека легких в ОРДС - не располагаю литературными данными, но, как мне кажется, у этих двух состояний совершенно различные механизмы развития.

Исходно, конечно, разные. Но может ли в теории кардиогенный отек легких, привести в конечном итоге к ОРДС?

Сообщение от cactus1972

P.S. Из клиник, занимающихся проблемой ОРДС, в первую очередь приходит на ум кафедра ФУВ РГМУ (ГКБ №1 и №7). Но это личное мнение.

Спасибо большое за Ваши рекомендации. Я скорее имел ввиду не ОРДС, а вообще респираторную поддержку у сложных больных. Еще раз спасибо.

Сообщение от Gilarov

Дим, а что на рентгене после купирования отека?

Клинические признаки купирования отека: исчезновение хрипов, нормализация параметров центральной гемодинамики и тд, не сопровождались значимыми изменениями на рентгене. В принципе, как мне кажется, такое возможно из-за некоторой "инерционности" рентгенологической картины.

[cactus1972]

...Исходно, конечно, разные. Но может ли в теории кардиогенный отек легких, привести в конечном итоге к ОРДС?

Гм, сложный вопрос. Строго говоря, одним из признаков ОПЛ\ОРДС является снижение податливости легочной ткани при отсутствии признаков острой левожелудочковой недостаточности - ДЗЛК меньше или равно 18 мм рт.ст. А вот пневмония, развившаяся у больного с исходной левожелудочковой недостаточностью, может явиться фактором, приведшим к развитию ОПЛ.

Спасибо большое за Ваши рекомендации. Я скорее имел ввиду не ОРДС, а вообще респираторную поддержку у сложных больных. Еще раз спасибо.

Если честно. у меня ощущение, что в Москве этой проблемой занимаются все и не занимается никто. Методические указания перепечатывают с зарубежных источников, а практическая часть страдает зачастую из-за несовершенства в оснащении реанимаций.

Cейчас перечитала Ваше первое сообщение о больном. У меня складывается впечатление, что он попал к Вам с уже развившимся ОПЛ\ОРДС. Отсутствие рентгенологической динамики после купирования(а купировался ли он?) отека легких - возможно, Ваш рентгенолог нечасто сталкивался с ОРДС и неточно трактовал рентгенологическую картину? К сожалению, вы не сообщили исходные (при поступлении) газы крови, так что о степени выраженности ДН при поступлении говорить сложно. Ну а на респиратор стали переводить, когда уже совсем все плохо стало - индекс оксигенации 200 - это уже абсолютное показание к ИВЛ, а у больного он был даже меньше...

[thorn]

Сообщение от dmblok

А сам по себе отек легких сердечной природы не может привести к ОРДС?

имхо причиной ордс может быть любое тяржелое состояние - в том числе наверно и острая лж недостаточность... В пабмед и книжки умные не успел залезть но может что то и найтись...

[dmblok]

Сообщение от cactus1972

Cейчас перечитала Ваше первое сообщение о больном. У меня складывается впечатление, что он попал к Вам с уже развившимся ОПЛ\ОРДС. Отсутствие рентгенологической динамики после купирования(а купировался ли он?) отека легких - возможно, Ваш рентгенолог нечасто сталкивался с ОРДС и неточно трактовал рентгенологическую картину?

Мы же меряем параметры центральной гемодинамики. Что за отек легких кардиогенной природы при ДЗЛА 16 мм рт ст.
Был ли исходно ОРДС мне не известно, буду признателен если Вы научите, как его диагностировать на фоне достоверно присутствующего отека легких. И как при этом поможет анализ газов крови?

[DrDolgova]

ИМХО. 1.А в чем проблема диагностики ОРДС? Например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - American-European Consensus definitions of ALI
and ARDS. У больного инфильтраты на рентгенограмме, которые не разрешились, и температура 39-40, так о чем спор? Считала бы тяжелой застойной пневмонией, лечила бы антибиотиками широкого спектра (смотря что Вы можете себе позволить).
2.Респираторная поддержка - до достижения эффекта (а от каких параметров и каким вентилятором у Вас эффекта не было?) или достижения баланса давлений ПДКВ и плато с фракцией выброса левого желудочка. Учитывая наиболее вероятную причину гипоксемии за день оксигенация не может радикально улучшиться, если не ухудшается - уже победа.
3.Кардиологическое лечение - как положено по инфаркту, с учетом того, что потребность в симпатомиметиках у этого человека будет определяться не только количеством и сократительной способностью миокарда, но и интоксикационным синдромом, вазодилятацией от инфекции и невозможностью "налить", если этого очень захочется
4.ТЭЛА, конечно, исключить клинически трудно, можно заподозрить (резкость наростания симптомов, одновременное ухудшение системной гемодинамики, бронхообструкция). Антикоагулянты на верхней границе профилактической дозы просятся и так, а если стоит вопрос, надо ли более того - то можно заняться лабораторной или визуализационной диагностикой ТЭЛЫ.
5. А какое, действительно, сейчас PaO2/FiO2? Если те же 150-160, то значит (и тут анализ газов крови действительно поможет), что у него на 60% кислороде PaO2 90 мм рт.ст.? Так жить можно, а если пневмония начнет вылечиваться, так и еще выше станет.

[Tarja]

Сообщение от dmblok

Со вторых суток быстрое прогрессирование гипоксемии, при отсутствии явных признаков нарастания ЛЖ недостаточности. Больной переведен на ИВЛ. В меру наших скромных знаний и малого опыта пытались в течение суток применять разные варианты респираторной поддержки. Без эффекта.
Уважаемые коллеги основной вопрос:
Какой с вашей точки зрения наиболее вероятный механизм острого повреждения легких у данного больного.Любые неуказанные дополнительные данные о больном в вашем распоряжении.
Спасибо.

PS В последние годы, по каким-то не совсем ясным причинам, состав поступающих к нам больных существенно изменился. Довольно большой процент больных нуждается в длительной и/или сложной респираторной поддержке. Чувствуем явный дефицит знаний.Какая с Вашей точки зрения клиника в Москве наиболее сильна в этом направлении.
Спасибо.

Уважаемый Дмитрий. Я знаю одну больницу, правда, не в Москве, где с похожей ситуацией не так давно справились: http://www.forums.rusmedserv.com/sho...=130512&page=3.
Думаю, уважаемый Артемий мог бы предоставить очень ценную информацию по респираторной поддержке больных с ОРДС. И у Вашего пациента механизм развития ОРДС, вероятно, связан с присоединением тяжёлой госпитальной пневмонии. Поэтому, кроме респираторной поддержки, имеет значение также назначение "адекватной" антибиотикотерапии (обратите внимание на "много и разных" - цитата )

[dmblok]

Сообщение от Tarja

Уважаемый Дмитрий. Я знаю одну больницу, правда, не в Москве, где с похожей ситуацией не так давно справились: http://www.forums.rusmedserv.com/sho...=130512&page=3.
Думаю, уважаемый Артемий мог бы предоставить очень ценную информацию по респираторной поддержке больных с ОРДС.

Уважаемая Tarja. Спасибо за информацию.
Я неплохо знаю Тарусскую больницу и с очень большим уважением отношусь к тому что делают местные врачи.
Однако, по моему мнению оптимальная для обучения не та клиника, где кто-то когда-то справился с ОРДС на фоне тяжелой пневмонии (даже у нас есть такой опыт), а та, где успешное лечение тяжелых респираторных больных происходит постоянно, за счет соответствующего контингента госпитализированных, необходимого оборудования и кадрового состава. Речь не идет о разовой консультации в той или иной непрофильной для нас сложной ситуации (за этим обычно дело не стоит), а о приобретении собственных систематизированных знаний в конкретном направлении.
Кстати говоря, "похожесть" представленных случаев весьма условная.

To DrDolgova. Больной, к сожалению, скончался.
Остался вопрос: может ли теоретически сам по себе отек легких сердечной природы привести к ОРДС?

[Zambrozy]

Вскрытие будет?