Метилпреднизолон и постэкстубационный отек гортани

[Paspartu]

Сообщение от zubarew

Подозреваю, что отек гортани имеет место у всех интубированных больных, в той или иной степени. Если его не диагностировали, это не значит, что его нет. Кто знает, какой вклад он вносит в развитие дыхательной недостаточности у больных если таковая случается после экстубации. Что в самом деле, может с профилактической дозой преднизолона действительно глаже экстубация происходит у больных после длительной ИВЛ.

Пасибли,пасибли..Экстубировал пациентку после 7-ми суточной ИВЛ с метилпреднизолоном-вроде ( за 1,5суток до этого была уже попытка эктстубации "по дежурству",но через 8часов вновь-интубация).Прошло уже более суток: SpO2-94%, Чд=16-20в мин,гемодинамика стабильная,энцефалопатии нет, активна, ест-пьёт..Всё пока ok. В процессе перевода на самост.дыхание возникли вопросы:протокол предусматривает по времени процедуру около 2-х часов(три этапа с контролем индекса поверхностного дыхания,снижением поддержки давлением до 0(также -триггера),PEEP до 5 через CPAP в течении 120мин.).Метилпреднизолон начали вводить за 12 часов по 20мг..Но Вопрос: если по протоколу пациета не удаётся экстубировать,а гормоны уже введены? Через сутки опять повторить(снова-80мг ?).Кстати,пациентку в течении 4-хчасов беспокоили тупые боли в эпигастрии(после омепразола 40мг.купировались).С уважением..

[thorn]

Сообщение от Paspartu

Но Вопрос: если по протоколу пациета не удаётся экстубировать,а гормоны уже введены? Через сутки опять повторить(снова-80мг ?).

Не знаю... Сам задаюсь этим вопросом. Обычно за один день больного не "отлучить" от респиратора: 2 - 3 дня. А с ХОБЛами - и того больше: угадай, когда он задышит сам.

Сообщение от Paspartu

Кстати,пациентку в течении 4-хчасов беспокоили тупые боли в эпигастрии(после омепразола 40мг.купировались).

IMHO после физ.раствора эффект был бы не хуже.

Сообщение от Paspartu

протокол предусматривает по времени процедуру около 2-х часов(три этапа с контролем индекса поверхностного дыхания, снижением поддержки давлением до 0(также -триггера)

Индекс поверхностного дыхания - это f/Vt? Не имеет смысла использовать - он только увеличивает время "отлучения" (см. ниже). PS до нуля тоже лучше не снижать - типа компенсация сопротивления трубки (7 и меньше смH2O), хотя это скорее личное мнение.

Tanios MA, Nevins ML, Hendra KP, Cardinal P, Allan JE, Naumova EN, Epstein SK. A randomized, controlled trial of the role of weaning predictors in clinical decision making. Crit Care Med. 2006 Oct;34(10):2530-5.
UCLA School of Medicine, Pulmonary and Critical Care Medicine, St. Mary Medical Center Long Beach, California and Long Beach Memorial Medical Center, Long Beach, CA, USA.
OBJECTIVE: Weaning predictors are often incorporated in protocols to predict weaning outcome for patients on mechanical ventilation. The predictors are used as a decision point in protocols to determine whether a patient may advance to a spontaneous breathing trial. The impact of including predictors in a weaning protocol has not been previously studied. We designed a study to determine the effect of including a weaning predictor (frequency-tidal volume ratio, or f/Vt) in a weaning protocol. DESIGN: Randomized, blinded controlled trial. SETTING: Academic teaching hospitals. PATIENTS: Three hundred and four patients admitted to intensive care units at three academic teaching hospitals. INTERVENTIONS: Patients were screened daily for measures of oxygenation, cough and secretions, adequate mental status, and hemodynamic stability. Patients were randomized to two groups; in one group the f/Vt was measured but not used in the decision to wean (n = 151), but in the other group, f/Vt was measured and used, using a threshold of 105 breaths/min/L (n = 153). Patients passing the screen received a 2-hr spontaneous breathing trial. Patients passing the spontaneous breathing trial were eligible for an extubation attempt. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Groups were similar with regard to gender, age, and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score. The median duration for weaning time was significantly shorter in the group where the weaning predictor was not used (2.0 vs. 3.0 days, p = .04). There was no difference with regard to the extubation failure, in-hospital mortality rate, tracheostomy, or unplanned extubation. CONCLUSIONS: Including a weaning predictor (f/Vt) in a protocol prolonged weaning time. In addition, the predictor did not confer survival benefit or reduce the incidence of extubation failure or tracheostomy. The results of this study indicate that f/Vt should not be used routinely in weaning decision making.

[Paspartu]

Если точнее,то PS-0,PEEP-5,триггер(по потоку)-1,О2-40%(CPAP на Дрёгере). Компенсации сопротивления трубки (без спец.опции в аппарате) в истинном понимании всё равно не происходит.А фильтр на сам.дыхе убираю.Вообщем тоже где-то читал,что PS=10или5(для трахеостом)-минимум, но пытаемся следовать протоколу(потерял ссылку-не могу привести).Как выложить отсканированный? Только через определённые сайты?

[thorn]

Сообщение от Paspartu

Как выложить отсканированный? Только через определённые сайты?

Если файл больше какого-то размера (вроде 46 км) и его нельзя приаттачить, то загружайте на какой-нибудь сайт (фотофайл) и кидайте ссылку.

[Paspartu]

Протокол перевода больных на спонтанное дыхание после проведения длительной ИВЛ.
Этап I
Все больные на длительной ИВЛ подлежат ежедневной оценке по критериям, относящим-
ся к данному этапу. Результаты оценок должны документироваться.
Параметр Результат
Гемодинамика стабильная? Да Нет
Больному назначены вазопрессоры? Да Нет
Соотношение PaO2/FiO2≥150 ?
Если определение газов крови недоступно, то
SaO2≥95% при FiO2≤8 см Н2О ? Да Нет
PEEP установлен на уровне ≤ 8 см Н2О ? Да Нет
RASS* ≥(-) 2 ? Да Нет

•*Ричмондская шкала возбуждения-седации.

Если получен отрицательный результат хотя бы на один вопрос, перевод больного на
спонтанное дыхание преждевременен! Если все ответы положительные- обязателен
переход к этапу II.

Этап II
Определение индекса быстрого поверхностного дыхания.
Определяется по истечении 1 мин при следующих настройках аппарата ИВЛ:
Триггер потока установлен на «0»; PSV- на «0»; PEEP- не выше 5 см вод.ст. Определение индекса следует начинать не ранее, чем через 1мин.после окончания
Настройки параметров аппарата ИВЛ. После этого больного просят бысть дышать с
произвольной глубиной в течении 1мин., в конце которой фиксируют достигнутую
частоту дыхания (f), минутный объём(Ve) и объём вдоха в литрах(Vt).
RSBI= f/Vt
Параметр Результат
Величина RSBI≤ 125 ? Да Нет

Если ответ положительный – перейти к следующему этапу, если отрицательный – про-
должить ИВЛ в течении еще одних суток, затем вновь перейти к этапу I.
Этап III
Проведение пробы со спонтанным дыханием.
Проводится в течение 120 мин. при таких же настройках аппарата ИВЛ, как и на этапе
II. Проба считается выполненной, если она не прерывалась из-за ухудшения состояния
больного или по другим причинам.
Параметр Результат
Выполнена проба со спонтанным дыханием? Да Нет

Если ответ отрицательный, указать причину(ы) её прекращения:
-частота дыхания ≥ 35 в мин;
-SaO2≤ 90%;
-частота пульса≥ 140/мин;
- величина систолического АД≥ 180мм.рт.ст.или ≤ 90мм.рт.ст.
-нарастающее психомоторное возбуждение больного.
Отрицательный результат пробы со спонтанным дыханием предполагает продолжение
ИВЛ в течение ещё одних суток. Затем следует вновь перейти к этапу I.

Если ответ положительный, больной может быть экстубирован.
Экстубация: Дата:
Время:
Указать причину, по которой эктстубация больного не выполнена, если условия
Протокола позволяют это сделать:
Подпись сотрудника ОРИТ:

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Bomgard

Как мне кажется, не стоит забывать про те вмешательства, когда риск отека гортани выше,например, операции на щитовидной железе....

Пардон за офф.
А откуда данные по поводу повышенного риска отека гортани именно при вмешательстве на щитовидной железе?
Есть какие-то статистические данные?

[Bomgard]

Сообщение от Е.Спиридонов

Пардон за офф.
А откуда данные по поводу повышенного риска отека гортани именно при вмешательстве на щитовидной железе?
Есть какие-то статистические данные?

Про конкретные статистические данные информацией не располагаю. Но в литературе, как возможное осложнение после вмешательстве на щитовидной железе и вообще в области шеи, рассматривается отек гортани, который возникает при грубых хирургических манипуляциях, а также при травматичной интубации, что само по себе вызвано увеличением щитовидной железы, создающей трудности при интубации. Я так понимаю отек реактивный. И большая вероятность его развития всегда мной учитывалась как возможное осложнение.
Не знаю как опубликовать ссылку, в PubMed есть статья
Airway complications in thyroid surgery.Lacoste L, Gineste D, Karayan J, Montaz N, Lehuede MS, Girault M, Bernit AF, Barbier J, Fusciardi J. Там в качестве одного из осложнений назван laryngeal edema. Почему-то всегда казалось, что если при рассмотрении интубационного наркоза при холецистектомиях, аппендектромиях и тп отек гортани в осложнениях не упоминался, а при операциях на щитовидной железе упоминался неоднократно, пусть доля его среди прочих осложнений мала, то все-таки в последнем случае можно считать его вероятность развития больше. Может я и не прав.

[Е.Спиридонов]

Спасибо.
Действительно, логично предположить, что повреждая (любым способом, в т.ч. хирургической инвазией) какие-либо органные образования шеи (в т.ч. и щитовидную железу) мы индуцируем развитие воспалительной реакции, одной из составных частей которой является отек.
Но вот будет ли этот отек "переползать" с зоны повреждения на гортань?
Неоднократно вел анестезии больным с вмешательствами на щитовидной железе (в т.ч. и на ксеноне), но ни разу (к великому моему счастью) не видел постинтубационного отека.

[Е.Спиридонов]

А вот у больных, которым проводится радикальная операция на щитовидной железе железе по поводу рака, после гамма-терапии: там да, отек очень выражен исходно. Поэтому и трубочку берем поменьше, и распариваем получше, и смазать её можно каким-либо гормоносодержащим гелем (например, гидрокортизоновым).
Но и у данной категории пациентов, если все сделать аккуратно, я не наблюдал дыхательных расстройств после экстубации и усиления отека (все анестезии были ксеноновые).

[Bomgard]

Сообщение от Е.Спиридонов

Но вот будет ли этот отек "переползать" с зоны повреждения на гортань?
Неоднократно вел анестезии больным с вмешательствами на щитовидной железе (в т.ч. и на ксеноне), но ни разу (к великому моему счастью) не видел постинтубационного отека.

Что такое постинтубационный отек, в прошлом году узнали все сотрудники онкологического диспансера, так как история очень долго не сходила с уст, после экстирпации щитовидной железы больная была разбужена, экстубирована. В палату вывезена в сознании, с восстановленным тонусом, жалоб на затруднения дыхания не было, признаков дыхательной недостаточности тоже(ни одышки, нормильная сатурации при дыхании на воздухе, кожный покров розовый)

Сообщение от Е.Спиридонов

Поэтому и трубочку берем поменьше, и распариваем получше, и смазать её можно каким-либо гормоносодержащим гелем (например, гидрокортизоновым).
Но и у данной категории пациентов, если все сделать аккуратно, я не наблюдал дыхательных расстройств после экстубации и усиления отека (все анестезии были ксеноновые)..

Во время интубации проблем не было, принципиально тактика та же- смазанная гормонами трубочка небольшого диаметра, аккуратная интубация. Через час после того, как больная была вывезена в палату ее стал беспокоить дискомфорт в горле, она стала покашливать. На глазах состояние женщины ухудшилось, развилась тяжелая дыхательная недостаточность, отек гортани. Попытка интубации неудачная из-за отека, экстренная трахеостомия. На фоне гипоксии развился отек головного мозга, женщина очень долго находилась в коме, более недели.Диагноз подсвязочного отека гортани был подтвержден при фиброскопическом исследовании. Все закончилось относительно благополучно, пациентка выжила и если можно так сказать,выписана с выздоровлением.
Бывает редко, но...Знаю, что и в онкодиспансере, и в других стационарах больных после операций на щитовидной железе на ночь отправляют в ОРИТ под наблюдение, одна из причин-не пропустить подобной картины, про другие осложнения тоже не стоит забывать, просто не о них речь.
Конечно, не хватает исследований, статистических данных, как уже говорилось, правда относительно больных на продленной ИВЛ, фиброскопических исследований никто не проводит после экстубации, поэтому если нет клинических признаков, не значит, что отека совсем нет. Нет исследования-нет результата. Остается прислушиваться к книгам и быть более бдительными, даже если на первый взгляд все выглядит банально.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Bomgard

Во время интубации проблем не было, принципиально тактика та же- смазанная гормонами трубочка небольшого диаметра, аккуратная интубация. Через час после того, как больная была вывезена в палату ее стал беспокоить дискомфорт в горле, она стала покашливать. На глазах состояние женщины ухудшилось, развилась тяжелая дыхательная недостаточность, отек гортани. Попытка интубации неудачная из-за отека, экстренная трахеостомия. На фоне гипоксии развился отек головного мозга, женщина очень долго находилась в коме, более недели.Диагноз подсвязочного отека гортани был подтвержден при фиброскопическом исследовании. Все закончилось относительно благополучно, пациентка выжила и если можно так сказать,выписана с выздоровлением.

Согласен. Но все-таки - можно ли на 100% утверждать что данный отек - постинтубационный?
А не могла быть, например, аллергическая реакция?

[Bomgard]

Сообщение от Е.Спиридонов

Согласен. Но все-таки - можно ли на 100% утверждать что данный отек - постинтубационный?
А не могла быть, например, аллергическая реакция?

Конечно,утверждать не приходтся, все по тем же причинам.Нет доказательств,абсолютных. И в литературе мне не попадались конкретные исследования. Просто привел в пример случай, когда других вероятных причин не было. Но это тоже может быть от недостатка диагностической базы.
Сегодня в книжном магазине просматривал попутно и книги по хирургии эндокринных заболеваний, в частности разделы, посвященные тиреоидэктомии, к сожалению, не запомнил автора, но в качестве объяснения причины возможного отека гортани- нарушение лимфооттока после вмешательств в области шеи. Вариант вполне приемлемый, учитывая, что данное место достаточно уязвимое в отношении отека.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Bomgard

Конечно,утверждать не приходтся, все по тем же причинам.Нет доказательств,абсолютных. И в литературе мне не попадались конкретные исследования. Просто привел в пример случай, когда других вероятных причин не было. Но это тоже может быть от недостатка диагностической базы.
Сегодня в книжном магазине просматривал попутно и книги по хирургии эндокринных заболеваний, в частности разделы, посвященные тиреоидэктомии, к сожалению, не запомнил автора, но в качестве объяснения причины возможного отека гортани- нарушение лимфооттока после вмешательств в области шеи. Вариант вполне приемлемый, учитывая, что данное место достаточно уязвимое в отношении отека.

Вот я и о том. Конечно, логично предположить, что причина отека - интубация, однако, как говорится "после того - не значит вследствии того".

[Paspartu]

Кстати,ещё одна ситуация: длительное положение Тренделенбурга(эндоскопич.экстирпация матки) на фоне "избыточной инфузионной терапии"(это из "Критические ситуации(состояния?)в анестезиологии")-стридор.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Paspartu

Кстати,ещё одна ситуация: длительное положение Тренделенбурга(эндоскопич.экстирпация матки) на фоне "избыточной инфузионной терапии"(это из "Критические ситуации(состояния?)в анестезиологии")-стридор.

Не очень понял.
Стридор когда? После экстубации на столе или в палате?