4ЭКО. 2 неразвивающиеся беременности.

[Mamochkamoya]

Здравствуйте, Борис Александрович! Заранее простите за длинный текст, но история у меня долгая. Надеюсь, вы найдете время, чтобы прочитать и проконсультировать меня.
Мне 35 лет, рост 165, вес 50. Мужу тоже 35 лет. В течении 9 лет не могла забеременеть. До брака беременностей не было.
В подростковом возрасте заметила излишний рост волос на теле, в 18 лет обратилась к врачу по поводу этого и нерегулярных менструаций, в ходе обследования сообщили, что повышены мужские гормоны, поставили СПКЯ. Лечение в течение нескольких месяцев Диане 35, дексаметазон. Менструации отрегулировали, но цикл остался удлиненный 30-35 дней (до сих пор). Спустя несколько лет вышла замуж. При планировании беременности в 2008 г. проходила обследование, инфекций не обнаружено, гормоны в целом были в норме (т.к до этого принимала ОК), однако с помощью мониторинга УЗИ и тестов обнаружилось мультифолликулярные яичники и отсутствие овуляций в нескольких циклах подряд. ГСГ (2009, 2010)- трубы проходимы.
Мужа также обследовали в 2008 , выяснилось, что у него вообще АЗООСПЕРМИЯ. При обследовании причин не обнаружили. У мужа проверили Локусы (SRY, AZFa, AZFb, AZFc). Изменеий не обнаружено. Провели лечение , после которого наилучший анализ – олигоастенозооспермия 3 стадии. Отправили нас на ЭКО+ИКСИ.
Ездили на ЭКО+ИКСИ по квоте в Москву в НЦАГИП на Опарина, было 3 неудачных попытки:
1 протокол (2010)– получено 15 ооцитов, оплодотворились 8, до 5 дня доросли 2. Перенос отменен в связи с сильной гиперстимуляцией. Крио перенос через 3 месяца (2010). В поддержке дюфастон, дивигель, фолио. ХГЧ на 14 день – 0,4.
2 протокол (2011) – на более низких дозах стимуляции получено 8 ооцитов, оплодотворились 7, до 5 дня доросли 2. Поддержка – дюфастон, достинекс, фраксипарин, фолио. ХГЧ на 14 день – 0,27.
В 2012 обнаружен фиброзный полип на УЗИ, удален при гистероскопии.
3 протокол (2013) - получено 6 ооцитов, подсадка на 3 день 2 эмбрионов. В поддержке – дюфастон, дивигель, фолио, фраксипарин. ХГЧ на 14 день – 1,27.
Все три раза по словам репродуктолога эмбрионы были хорошего качества. Эндометрий во всех протоколах называли «красивым». Никакого мониторинга гормонов после подсадки не проводилось. Причин неудач доктор назвать не смогла. Предположила только, что из-за плохого качества спермы.
В 2014 году провели диагностическую лапароскопию и гистероскопию. Удалили 2 очага эндометриоза в брюшной полости, 2 кисты на левом яичнике, 2 миомы на матке (все маленьких размеров). На гистероскопии ничего не обнаружено. Пролечилась 3 месяца Визанной против эндометриоза.
Обследовали генетику: кариотипы меня и мужа : 46хх, 46ху норма. НLA-типирование – 1 совпадение Локус DQB1*0601. По результатам моего генетического исследования есть несколько полиморфизмов генов (если надо укажу каких), по которым выдали заключение: неклассическая форма ВДКН, риск микротромбозов, риск гестоза ФПН. Рекомендован прием дексаметазона (1\4 на ночь) 1 месяц, ангиовит постоянно, капилар, контроль фибриногена, антикоагулянты во время беременности.
4 протокол ЭКО+ИКСИ был в клинике в Польше летом 2014 года.
При обследовании был повышен гормон ДГЭАС, пролактин, ТТГ. Для нормализации прописали метипред (3 табл. в день), Эутирокс 25 мг., достинекс. Провели стимуляцию, получено 20 ооцитов, из них 11 хорошего качества, оплодотворились 8 яйцеклеток, получено 5 бластоцист. Перенесено на 5 день 2 эмбриона 2ВВ и на 6 день заморожены еще 3 бластоцисты (4АВ, 4ВС, 4СВ). В поддержке назначен утрожестан 200 (2х3 в день вагинально), эстрофем (1х3 в день вагинально), метипред (в связи с повышенным ДГЭА и эндометриозом, 3 таблетки в день!), достинекс (1\4 таб. раз в неделю), ангиовит, эутирокс 25. ХГЧ мониторили на 4 , 7, 11 дпп. На 12 день ХГЧ упал с 283 до 110. Т.е была биохимическая беременность. Причины предположили из-за повышенного ТТГ. К криопротоколу ТТГ нормализовали эутироксом 75 мг. Криоперенос был в ноябре 2014. Перенесен 1 эмбрион 4 АВ. Эндометрий хороший 13 мм. В поддержке: утрожестан 200 (2х3 вагинально), эстрофем (1х3 вагинально), метипред (3 табл. в день), эутирокс 75, ангиовит, достинекс (1\4 таб. раз в неделю), аспирин кардио 1 таб, клексан 0,4. ХГЧ рос, на 15 дпп 3900, на 18 дпп упал 2900, на 21 дпп снова вырос 5900 и далее продолжал расти медленно неравномерно. На 19 день УЗИ ПЯ 11 мм, на 25 дпп УЗИ ПЯ 14 мм, эмбрион в ПЯ отсутствовал. На 29, 34 дпп на УЗИ ПЯ выросло до 22 мм, но эмбрион так и не обнаружили. Поставили диагноз – неразвивающаяся беременность, анэмбриония. Сделали вакуумную чистку.
В марте 2015 сделала биопсию эндометрия, гистология показала железистую гипермплазию. 3 недели назад мне провели гистероскопию с выскабливанием. Гистология подвердила железистую гиперплазию, фиброзные полиповидные фрагменты. Предпложили, что возможно это также явилось причиной неразвивающейся беременности.
Сейчас готовлюсь к криопротоколу, пока еще свежий эндометрий.
В связи с чем задаюсь вопросом:
1. может ли метипред в такой дозе (3 таблетки в день ) повлиять на замирание беременности? Поляки дексаметазон не используют и дозировку метипреда 3 таблетки считают безвредной и обычной, назначают многим при андрогенах и эндометриозе, постепенно убирая совсем к 12 неделе. Хотя наши российские врачи приходят в ужас от этой дозы. И рекомендуют именно дексаметазон. Мне кажется, что с моими проблемами, метипред мне помог с имплантацией, но смущает именно доза.
2. Какая причина неразвивающейся беременности и анэмбрионии более вероятна в моем случае – слабые эмбрионы (плохое качество спермы), или проблемы с эндометрием, или гормоны? На что можно еще обратить внимание при криопротоколе?
3. Поскольку криоэмбрионы остались слабые (4 ВС, 4СВ), чем я могу им «помочь»? Слышала про методику подкалывания ХГЧ после подсадки. В клинике где я делаю, это не практикуют. Можете подсказать, действительно ли есть такая методика и может ли она помочь?

[Борис Каменецкий]

1. может ли метипред в такой дозе (3 таблетки в день ) повлиять на замирание беременности? Поляки дексаметазон не используют и дозировку метипреда 3 таблетки считают безвредной и обычной, назначают многим при андрогенах и эндометриозе, постепенно убирая совсем к 12 неделе. Хотя наши российские врачи приходят в ужас от этой дозы. И рекомендуют именно дексаметазон. Мне кажется, что с моими проблемами, метипред мне помог с имплантацией, но смущает именно доза.

Вряд ли можно рассматривать прим кортикостероидов как причину неразвивающейся беременности. Не понятно только зачем????

2. Какая причина неразвивающейся беременности и анэмбрионии более вероятна в моем случае – слабые эмбрионы (плохое качество спермы), или проблемы с эндометрием, или гормоны? На что можно еще обратить внимание при криопротоколе?

Чаще всего это эмбрионы.

3. Поскольку криоэмбрионы остались слабые (4 ВС, 4СВ), чем я могу им «помочь»?

Ваша помощь вряд ли окажет влияние на уже "слабые" эмбрионы.

[Mamochkamoya]

Борис Александрович, большое спасибо Вам за ответ!
Еще небольшой вопрос. В следующем цикле собираюсь на криопротокол. Для контроля сдала свои "проблемные" гормоны на 3 д.ц.
ТТГ- 1,59 мЕд/л (0,4-4,0)
Т4 св.- 13,7 пмоль/л (9,0-22,0)
ДЭА-S04 - 6,7 мкмоль/л (0,9-11,7 у небеременных). В прошлом месяце был 5,2 мкмоль/л, т.е.потихоньку растет.
пролактин 337 мЕд/л.
Подскажите, учитывая мои СПКЯ, неклассич. ВДКН, нужно ли перед криопротоколом как-то корректировать гормоны (в частности, ДЭАС метипредом, ТТГ эутироксом), или и такие пойдут.

[Борис Каменецкий]

Все в пределах нормы.