Ахиллово сухожилие.

[Sereda Andrey]

Зимние каникулы подходят к концу, и я подумал, что кому-то еще может быть будет полезна моя бумажная работа. Тем более что в отечественной литературе Ахиллову сухожилию уделяется на мой взгляд незаслуженно мало внимания. Представлены рефераты по теме и переводы некоторых статей.

[Sereda Andrey]

Вопросы истории ахиллова сухожилия и его разрыва.

Развитое ахиллово сухожилие отсутствует у больших макак - наших непосредственных эволюционных предков, и является отличительной чертой прямоходящего человека. Формирование пяточного сухожилия у человека происходит благодаря относительно большей длине пяточной кости. Сухожилие получило свое название благодаря мифическому герою Ахиллесу, описанному греческим поэтом Гомером в сборнике «Илиада» примерно в 750-650 гг. до нашей эры. Ахиллес был великолепным воином и, согласно мифу, был неуязвим в бою благодаря своей матери, Тэтис, которая окунула его после рождения в реку Стикс, одну из пяти рек преисподней. Так как при этом она держала его за пятку, то это место не получило волшебной силы и оставалось незащищенным. В ходе Троянской войны, которая была начата греческим народом против троянцев после того, как Парис украл Елену, жену Менеалуса, царь Спарты, Ахиллес был бесстрашным и непобедимым воином, наводившим ужас на врага. В одном бою Парис выстрелил из лука отравленной стрелой и попал в пятку Ахиллеса. [1]
С тех пор под выражением «Ахиллесова пята» понимают слабое, уязвимое, незащищенное место (Рис 1). Обратите внимание, стрела пронзила непосредственно пятку Ахиллеса, а не пяточное сухожилие.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Расхождение смысловых понятий «Ахиллесова пята» и «Ахиллово сухожилие» произошло в 1693 году, когда фламандский анатом, профессор анатомии и хирургии Лувейнского университета в Бельгии Phillippe Verheyen (1648-1710) впервые употребил новый анатомический термин. До этого было распространено название «tendo magnus», введенное Гиппократом и «сhorda Hippocratis», поддерживаемое многими авторами. [2, 3]. В современной анатомии используется термин «tendo calcaneus» [любой атлас анатомии].
Сам Гиппократ описывал повреждение пяточного сухожилия несколько оригинально: «Если это сухожилие сильно ударить или порвать, то неминуемо наступает самая тяжелая лихорадка, которая вызовет удушье, расстроит ум и непременно приведет к смерти» [17]. Стоит отметить, что более поздние характеристики звучат несколько более оптимистично.
Ряд исследователей считают, что первое описание подкожного закрытого разрыва ахиллова сухожилия дал Ambroise Pare (1510-1590): «…оно часто раздирается без всякой видимой раны или его целостность нарушается после прыжка, или если человек поскользнется, или если выскользнет нога из стремени, когда наездник запрыгивает на седло, бывает после долгой быстрой верховой езды. Если это несчастье случится, раздастся треск, подобный звуку хлыста кучера, появится западение по ходу сухожилия, которое можно почувствовать пальцем и идти будет невозможно. Лечить такую травму можно долго- постель и всякие лекарства, но нужно четко понимать, что успех призрачен, никогда не нужно обещать ни себе, ни больному исцеления, и в самом начале лечения нужно предупредить, что никогда такое не проходит бесследно и скорее всего человек будет хромать» [4].
Так же Ambroise Pare первым описал рерупцию ахиллова сухожилия: «При лечении ран этого большого сухожилия, образующегося из трех мышц и идущего к пятке, я часто замечал, что когда рана причинена мечом в бою, то заживление идет долго и трудно, и когда, наконец, больной встанет с постели, то тотчас происходит повторный разрыв» [5].
Nicolas Andry, автор эмблемы (Рис 2) и самого термина «ортопедия», в своих памфлетах, изданных в 1723 году, вообще отрицал существование подкожного разрыва ахиллова сухожилия [18].

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

В 1736 году лучший в первой половине XVIII века хирург Парижа Jean Louis Petit (1674-1750) описал три случая разрыва ахиллова сухожилия, один из которых был билатеральным. Знаменитый цирковой акробат Cochois промахнулся при приземлении на тумбу высотой три с половиной фута и получил разрыв обоих сухожилий с диастазом в три поперечных пальца. Его лечили следующим образом: положили на живот с согнутыми коленями и стопами в положении подошвенного сгибания, на ноги обули туфли, которые прибили гвоздями к подвешенной горизонтально доске. Так как длительное нахождение в такой позе было для пациента весьма утомительным, то через неделю его повернули на спину, подложив под колени подушки. На всем протяжении лечения применяли спиртовые компрессы. После 22 дня иммобилизацию прекратили и еще через 10 дней разрешили нагружать ноги. О применении костылей Jean Louis Petit не упоминал, однако был достигнут хороший функциональный результат. Впрочем, не упоминается, вернулся ли Cochois в акробатику. Еще одна тридцатипятилетняя пациентка Пети с избыточной массой тела получила разрыв ахиллова сухожилия, упав при посадке в лодку с пирса. Ее лечили аналогичным способом, и был получен прекрасный функциональный результат [6].
John Hunter (1728-1793), хирург, член Королевского Общества Медицины Великобритании, подробно описал в своих мемуарах под номером 355 разрыв ахиллова сухожилия: «В четверг, 20 февраля 1766 года в четыре часа утра я порвал свое ахиллово сухожилие. Я прыгал на носках, так что пятки не касались пола. Вес моего тела под действием ускорения оказался для сухожилия критичным, и оно порвалось. Раздался треск, который, как мне показалось, можно было слышать во всей комнате. Я почувствовал, что по моей ноге как будто кто-то ударил. Пятки тотчас сами опустились на пол, и я не смог еще раз прыгнуть – чувство дикой боли сковало мою икру, никогда ранее я не чувствовал столь сильной боли, однако я не упал. После я попытался подойти к креслу - моя стопа, скованная судорогой, не слушалась, и пришлось ползти на четвереньках. Добравшись до кресла, я попытался унять судорогу в ноге, согнув ее в колене, но не получилось. Пристально осмотрев ногу, я диагностировал у себя разрыв ахиллова сухожилия. Сначала я забинтовал свою ногу так, что колено было слегка согнуто, а стопа вытянута максимально, при этом концы разорванного сухожилия были в полудюйме порознь друг от друга. Таким способом лечился пять дней, после чего мне привезли бандаж Монро, который был удобен. Слегка отодвинув края можно было следить за концами разорванного сухожилия, но поначалу этого не позволял сделать развившийся отек. Меньше чем через две недели отек и воспаление ушли, никакой разницы между здоровой и больной ногой не было, за исключением небольшого эдематозного отека, который был больше вечером и совершенно отсутствовал утром. Примерно через три недели я поскользнулся на мокром полу, и вновь – боль и отек, который не позволил определить, разошлись ли концы сухожилия. Примерно еще через две недели отек прошел и я смог ходить, для этого прекрасно подошли старые туфли с дюймовым каблуком и пряжкой, к которой удобно крепилась шнуровка бандажа. Ночью я не снимал эту конструкцию, чтобы не допустить повреждения из-за неосторожного движения ногой» [7].
Этот случай заинтересовал Хантера и в 1767 году он предпринял ряд опытов на собаках, в ходе которых иглой из офтальмологического набора для лечения катаракты разрезал сухожилия, после чего на разных сроках собак убивали и описывали стадии сращения сухожилия [7].
John Hunter завещал свое тело анатомическому театру с пометкой сохранить ахиллово сухожилие, после его смерти в месте разрыва был обнаружен оссификат, однако сам пункт о сохранении сухожилия в музее выполнен не был. [7, 19].
В последующие сто пятьдесят лет повреждения ахиллова сухожилия были описаны многими авторами, однако в них не было ничего принципиально нового по сравнению с работами Хантера [6].

[Sereda Andrey]

Бандаж Монро (Рис 3), упоминавшийся Хантером, был изобретен Alexander Monro (1697-1767), старшим из семьи Монро, монополизировавшей на три поколения кресло председателя отделения анатомии и хирургии Эдинбургского университета. Александр Монро подробно описал разрыв ахиллова сухожилия у себя и проведенное лечение. Позже, в 1781 году, на основе этих записей его сын опубликовал книгу, в которой так же имелось описание лечения этим способом еще 16 пациентов. Конструкция бандажа была продумана до мелочей: он состоял из икроножной части выполненной из толстой стеганой ткани и соединенной с ней домашней туфли, которые прибинтовывались к ноге фланелевой тканью, прокуренной бензоином. Под пряжкой проходила лента, которая крепилаясь к пятке и голени, позволяющая регулировать угол сгибания в голеностопном суставе. После шести недель ношения бандажа его заменяли специальной шиной, которую носили еще пять месяцев. Шина состояла из обуви на высоком каблуке и ленты, которая ограничивала тыльное сгибание стопы. Александр Монро писал: «Моя обязанность сделать лечение разрыва ахиллова сухожилия наиболее качественным во благо будущих пациентов» [8].

[Traumaaa]

Спасибо, Андрей, очень познавательно.
Меня интересует вопрос, как Вы "ведете" больных после оперативного лечения? (возможно, было сказано и я пропустил это в лекции).
У нас раньше общепринято после оперативного лечения (как внутрикожного, так и открытого способа) была 3хнедельная иммобилизация в эквинусе с последующим выведением стопы под 90 градусов и фиксация в "сапожке" еще на три недели. 20й век, понятное дело. В последнее время часть докторов (в том числе и я) активно рекомендуем приобретение ортезов (просто далеко не каждому больному объяснишь, что нужно потратить порядка 200 долларов для лечения, потому большая часть больных продолжает лечиться "по старинке"). Так вот, собственно у меня вопрос: как лучше лечить больных в этом ортезе?
Я двух пациентов вылечил, как мне кажется с успехом, но регулировал амплитуды тыльного сгибания стопы по собственным ощущениям (подошвенное сгибание в любом объеме, а тыльное увеличивал, как правило, на 10 градусов каждую последующую неделю после 3хнедель эквинусного положения стопы).
На прошлой неделе оперировал застарылый разрыв ахиллова сухожилия (3,5 недели после травмы). Выполнил пластику по Ландолму с модификацией Кракова(прочитал в Кемпбеле). Очень положительные ощущения от операции.
К слову сказать, сейчас должна подойти пациентка, которую оперировал 4 недели назад по поводу свежего разрыва ахиллова сухожилия (призерка чемпионата мира по паверлифтингу ). Неделю назад сняли лонгету и фиксировали ортезом. Посмотрим, чего достигла чемпионка.

[Sereda Andrey]

Спасибо за интерес. Больных в послеоперационном периоде ведем примерно так же, как и в таблице поста 107. Скачать ее можно тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ортезами мы не пользуемся, используем укороченные пердние лонгеты. Как правило после операции на 1 неделю фиксируем в положении, чуть большем, чем гравитационный эквинус. Затем комплайентных пациентов переводим на повязку (пост 103), а некомплайентных 6 недель держим в эквинусе. Даже в функциональной повязке тыльную флексию ограничиваем чуть больше, чем нейтральное положение. Боимся .
Мне не кажется настолько уж обоснованным применение ортеза, так как пациента и так можно перевести а функциональный и гораздо более дешевый брейс через неделю после операции. Все равно основная реабилитация начнется после снятия лонгеты, а во время ее ношения нужно просто обеспечить возможность ограниченных движений, позволяющих не упасть духом мышце и максимально сохранить скользящий аппарат.

[Traumaaa]

спасибо.
на работе не могу скачать..системный администратор заблокировал скачку похоже)
несколько раз находил "комплайнтных" в лекции.. вроде смысл более или менее понятен, но сформулируйте толково, что это значит, чтобы я не мучался догадками)

[Sereda Andrey]

Комплайнс - способность пациента к полноценному соблюдению рекомендаций врача (ИМХО). В русской транскрипции часто пишут комплаенс.
Англ - compliance
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

[Sereda Andrey]

Не дадим в обиду отечественных ортопедов!
Работа над монографией, посвященной разрыву ахиллова сухожилия натолкнула меня на инетересную коллизию.
Как я уже писал, по всей видимости пионером поворотных лоскутов для реконструкции ахиллова сухожилия можно считать нашего соотечественника Виктора Алексеевича Чернавского. Поход в библиотеку прояснил дату публикации:
622. Чернавский В.А. Аутопластическое замещение дефекта ахиллова сухложилия при его разрыве // Хирургия.- 1953.- N 2.- С.86-87.
Напомню, что схожая пластика была предложена Lindholm в1959 году, т.е. шестью годами позже. Реже упоминается поворотный лоскут по Christensen, который по сути идентичен лоскуту Чернавского.
95. Christensen I. Rupture of the Achilles tendon; analysis of 57 cases. Acta Chir Scand. 1953;106:50-60.
Работа Кристенсена вышла в августе, а Чернавского - в феврале.
Так что пионерство за Чернавским.
Более того, чрезвычайно обидно было встретить в журнале Clinical orthopaedics and related research работу Gerdes et al (1992) который приводит такую вот иллюстрацию и сообщает, что им предложен НОВЫЙ ОРИГИНАЛЬНЫЙ способ укрепления шва ахиллова сухожилия.
Способ, конечно, немного отличается. Но эти отличия с трудом можно назвать существенными.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
К сожалению, Gerdes et al (1992) не упомянули НИ Кристенсена, Ни Чернавского.

[Golosa]

Кстати, в хирургии кисти такая методика описана в 1973 году Snow для восстановления сухожилия разгибателя пальца.
Насчет обиды за Чернавского - так везде и всегда было, есть и будет, особенно по отношению к неанглоязычным авторам и журналам. По этому поводу я уже высказывался (http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=36475&page=4 пост 52). Поэтому вывод один: если хочет автор новшества, чтобы его имя навечно было вписано большими и красивыми буквами в скрижали мировой медицинской науки, то пусть публикуется только в топовых, наиболее цитируемых мировых журналах-изданиях. Хотя и это не гарантирует от всевозможных недоразумений.

[Yurakim84]

Подскажите, пожалуйста, лит. обзор по повреждению ахиллова сухожилия и ссылки на диссертации

[Alex Artemiev]

Андрей, спасибо.
Очень хорошо и интересно.
Чувствуется, вынужденное безделье достало... Тоже сижу мучаюсь.
А не мог бы ты выслать мне на личный ящик всё это.
Спасибо, и желаю скорее выйти на работу

[Sereda Andrey]

Сообщение от Alex Artemiev

А не мог бы ты выслать мне на личный ящик всё это.

Планируется бумажный вариант объемом около 300 страниц в этом году. И там будет МНОГО больше, чем тут.