Ахиллово сухожилие.

[Sereda Andrey]

Синтетические материалы.
Использование синтетических материалов позволяет исключить морбидность донорского места, однако повышает риск инфекционных осложнений.
Howard и соавторы [61] использовали протезы из карбоновых волокон для реконструкции нелеченных разрывов у пяти пациентов. Спустя 4-19 месяцев послеоперационного наблюдения средняя сила плантарной флексии составила 88% от контрлатеральной конечности (40.8 кг по сравнению с 45.46 кг). У всех пациентов результат был расценен как отличный. Parsons и соавторы [62] использовали рассасывающийся композитный полимер из карбоновых волокон у 48 пациентов с 52 разрывами, 27 из которых были хроническими. Полимерную ленту проводили сквозь проксимальную и дистальную культи сухожилия 6, 7 или даже 8 раз до закрытия дефекта. По усмотрению оператора использовался проксимальный поворотный лоскут. Авторы разработали шкалу оценки результатов, которая не была валидирована. В 45 (87%) из 52 реконструкций были получены отличные и хорошие результаты минимум через один год. В работе не указывается соотношение свежих и хронических разрывов. Среди осложнений было отмечено два случая повторных разрывов, два случая глубокой инфекции области хирургического вмешательства и три случая поверхностной. Исследование применения карбоновых волокон у овец показало, что оно сопровождается угнетением продукции коллагена при фрагментации карбоновых волокон [63]. При имплантации материалов из полиэстера было обнаружено, что неосухожилие более прочное, содержит больше коллагена обладает лучшими адгезивными свойствами [63].
Ozaki и соавторы [64] применяли трехслойный полипропиленовый протез для лечения хронических разрывов с дефектом от 5 до 12 см у шести пациентов. На этапах наблюдения (минимум – 2,4 года) у всех пациентов отмечались удовлетворительные результаты, а средняя сила плантарной флексии составила 94% от контрлатеральной конечности. Осложнения не были зарегистрированы. Также с хорошими и отличными результатами для реконструкции Ахиллова сухожилия по поводу свежих разрывов использовались сосудистые протезы из дакрона [65, 66] (Рис *6).
Jennings и Sefton [9] использовали полиэстерную ленту, которой выполняли шов по Bunnell при шестнадцати хронических разрывах. Ленту натягивали таким образом, чтобы стопе без затруднений придавалось нейтральное положение путем дорсифлексии. У одного пациента потребовалось удаление ленты, у одного было отмечено повреждение n. suralis, и у трех имели место поверхностные инфекции области хирургического вмешательства. На протяжении в среднем 3 лет не было отмечено случаев повторного разрыва.

[Sereda Andrey]

Интрепонированная рубцовая ткань.
Yasuda и соавторы [67] обнаружили, что толстая фиброзная рубцовая ткань, находящаяся между двумя концами разорванного Ахиллова сухожилия является весьма прочной, чтобы противостоять силам на разрыв. Основываясь на клинических исследованиях и на опытах с животными они также предположили, что интерпонированная рубцовая ткань может формировать сухожильно-подобную регенеративную ткань. Всем их пациентам в предоперационном периоде выполнялась магнитно-резонансная томография. В исследование авторы включали только тех пациентов, у которых имело место утолщенное сухожилие с диффузным сигналом высокой интенсивности в T2 режиме. Считается, что такая картина соответствует активному формированию рубца и заживлению с большим количеством коллагеновых волокон и пролиферативных фибробластов и сосудов. Всего в исследование было включено 6 пациентов. Авторы выполняли резекцию рубцовой ткани между двумя концами сухожилия, которые затем сшивали друг с другом швом Krackow [68 интересную статью про шов Krackow можно почитать тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], проходящим минимум в 2 см от края внутри толщи нативного сухожилия. Гистологическое исследование резецированной рубцовой ткани показало наличие густой сети коллагеновых волокон и кровеносных сосудов без признаков дегенерации. В двух образцах эти волокна располагались параллельно продольной оси сухожилия и имелись ряды фибробластов, лежащих между ними. В оставшихся четырех образцах густая сеть коллагеновых волокон не имела строгой ориентации вдоль продольной оси сухожилия, однако имелось высококлеточная фибрососудистая ткань. После хирургического вмешательства ни один из пациентов не предъявлял жалобы на затруднения при подъеме по лестнице, и все они могли встать на носок пострадавшей ноги. Среднее значение по шкале «голеностоп-стопа» Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot) равнялось 88.2 баллам до операции и 98.3 баллам в среднем спустя 31 месяц после операции, различия были значимыми (p = 0.05).

[Sereda Andrey]

Спонтанное сращение при хроническом разрыве Ахиллова сухожилия.
У некоторых пациентов разорванное Ахиллово сухожилие может срастись так, что ни при осмотре, ни при пальпации не удастся обнаружить западения между концами сухожилия. Однако, в таком случае у пациента имеет место удлинение икроножно-камбаловидно-Ахиллова комплекса, тест Matles положителен, тест сжатия сомнителен, и имеется значительное снижение силы отталкивания. В таких случаях сухожилие может выглядеть интактным при его внешнем осмотре в ходе хирургического вмешательства, однако, при вскрытии паратенона, можно обнаружить признаки образования рубца. У таких пациентов мы выполняем укорачивающую Z-пластику (Рис 5-а - 5-d), при этом степень укорочения выбирают таким образом, чтобы эквинус был чуть больше, чем на контрлатеральной конечности.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис. 5-A – 5-D – Укорачивающая Z-пластика при лечении хронического разрыва Ахиллова сухожилия, который сросся спонтанно. После продольной тенотомии по всей длине сухожилия выполнена укорачивающая Z-пластика.
Рис 5-A. Укорочение проксимальной части сухожилия после тенотомии.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис. 5-D. Пластика закончена.

[Sereda Andrey]

Миниинвазивные и эндоскопические методы лечения.
У пациентов с хроническим разрывом за несколько недель кожа над областью западения ретрактируется и остается таковой до операции. В ходе операции кожу разрезают и приподнимают таким образом, чтобы имелась достаточная полость для реконструкции сухожилия. Следовательно, после реконструкции сухожилия кожа может иметь скомпрментированную васкуляризацию. Методики реконструкции сухожилия подразумевают выполнение протяженного разреза, что сопровождается высокой частотой некрозов раны в послеоперационном периоде. Некоторые авторы предлагают различные лоскутные методики закрытия раны после реконструктивных вмешательств [69].
Для того чтобы избежать этого осложнения у пациентов с хроническим разрывом Ахиллова сухожилия, при котором пальпируется западение, мы не выполняем обнажение области западения. Вместо этого мы делаем 5 см продольный в 2 см проксимальнее и непосредственно медиальнее пальпируемого проксимального конца сухожилия. Второй продольный разрез длиной 3 см выполняем в 2 см дистальнее и латеральнее дистальной культи разорванного сухожилия. Необходимо быть аккуратным, чтобы не повредить n. suralis, лучше выполнять разрез как можно ближе к латеральному краю сухожилия. Дистальную культю Ахиллова сухожилия мобилизуем, освобождаем от всей паратендинозной ткани, особенно с латеральной стороны, в результате чего становится возможным доступ к латеральной части энтезиса дистальной культи сухожилия. Затем резецируем концы разорванного сухожилия в пределах здоровых тканей и вокруг конца сухожилия пропускаем блокирующую петлю, которая предотвращает сепарацию пучков сухожилия. Для этого мы используем нить номер 1 Vicryl (polyglactin; Ethicon, Edinburgh, United Kingdom). Проксимальный конец сухожилия выделяют и мобилизуют аналогичным образом, отделяя его от спаек с паратеноном. Дальнейший мягкотканый релиз в направлении кпереди к икроножным и камбаловидным мышцам позволяет получить большую амплитуду экскурсий, что приведет к снижению длины дефекта между культями сухожилия. Накладываем блокирующую петлю нитью Vicryl на проксимальный конец сухожилия, которая предотвратит сепарацию его пучков. Для закрытия дефекта мы используем сухожилие peroneus brevis, которое забираем по стандартной методике [51]. Далее мобилизуем m. peroneus brevis в проксимальном направлении. Лезвием № 11 выполняем продольную тенотомию параллельно волокнам сухожилия вдоль обеих культей. Для разделения дистальной культи в направлении от латерального к медиальному используем артериальный зажим. Через область тенотомии проводим трансплантат сухожилия peroneus brevis. Приведя стопу в состояние плантарной флексии сшиваем нитью Vicryl №1 peroneus brevis с обеими краями дистальной культи Ахиллова сухожилия. Затем сухожилие peroneus brevis проводят под интактным кожным мостиком и выводим через проксимальную рану и проводим сквозь проксимальную культю, для чего выполняется поперечная остеотомия в направлении от медиального к латеральному. Затем сухожилие также подшивается нитью Vicryl №1. Наконец, концы сухожилия peroneus brevis сшиваем между собой у латерального края проксимального разреза (Рис. 6-A, 6-B, и 6-C).

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис. 6-A, 6-B и 6-C. Двухдоступная методика реконструкции хронически разорванного Ахиллова сухожилияс дефектом длиной 6 см. Рис. 6-A Два разреза над Ахилловым сухожилием. Подготовлена дистальная культя, проксимальная культа выведена через проксимальный доступ, ее края обработаны. Рис. 6-B. Идентифицировано и выделено сухожилие peroneus brevis в области основания пятой плюсневой кости. Рис. 6-C Сухожилие peroneus brevis и сама мышца выведены через проксимальную рану и готовы к транспозиции.

[Sereda Andrey]

Недавно Lui [70 оригинальная статья по эндоскопической реконструкции тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] описал методику эндоскопической транспозиции сухожилия flexor hallucis longus с целью минимизации диссекции мягких тканей при хроническом разрыве Ахиллова сухожилия. Вмешательство выполняется через малые разрезы (длиной менее 1,5 см каждый), однако оно не лишено недостатков. В частности весьма затруднительна оценка адекватности реконструкции Ахиллова сухожилия и восстановление функии может зависеть целиком только лишь от прочности сухожилия flexor hallucis longus. Тем не менее, эта методика является наиболее щадящей по отношению к мягким тканям. Описаны три случая реконструкции хронических разрывов Ахиллова сухожилия. Результаты прослежены в среднем в течение 15 месяцев после операции, ни у одного из пациентов нет хромоты.

[Sereda Andrey]

Послеоперационное лечение.

Нам не удалось обнаружить работ, специализированно посвященных послеоперационному лечению пациентов с хроническими разрывами Ахиллова сухожилия. Однако, имеет место современная тенденция ранней мобилизации после оперативного лечения свежих разрывов Ахиллова сухожилия [71]. Недавний мета-анализ показал, что схемы раннего функционального лечения по сравнению с послеоперационной иммобилизацией приводят к более хорошим субъективным результатам при равной частоте повторных разрывов [72]. Мы применяем аналогичные схемы для послеоперационного лечения по поводу хронических разрывов Ахиллова сухожилия: пациент носит укороченный тутор (ниже колена) в течение 2 недель и приступает к максимально возможной нагрузке на поврежденную конечность как можно раньше [71, предлагаю вашему вниманию гораздо более качественную (Level I) и свежую работу на эту тему, вышедшую в сентябре 2008 года. Скачать тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ]. Через две недели тутор снимают и заменяют его на переднюю лонгету, которая позволяет выполнять плантарную флексию в полном объеме и ограничивает дорсифлексию (также имеется возможность эверсионных и инверсионных движений). Эти упражнения выполняются с сопротивлением (прим. – используется ручное сопротивление или резиновый жгут Мартенса). Через шесть недель после операции лонгету снимают и пациент постепенно возвращается к своей повседневной активности. Для полного восстановления может потребоваться от девяти до двенадцати месяцев.

[Sereda Andrey]

Перспективные направления.

В будущем тканевая инженерия может быть весьма полезной при лечении хронических разрывов Ахиллова сухожилия. В одном исследовании на кроликах дефекты сухожилия длиной 1 см сшивали полидиоксаноновым швом и укрывали амниотическим экстрацеллюлярным матриксом с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа [73]. Было выделено две контрольные группы. В контрольной группе I дефективные сухожилия сшивали полидиоксаноновым швом и укрывали человеческим амниотическим экстрацеллюлярным матриксом без фибробластов. В контрольной группе II дефекты только лишь ушивали полидиоксаноновым швом. Спустя один, два и три месяца после операции выполняли общий осмотр, световую микроскопию, иммуногистологическое исследование, сканирующую электронную микроскопию и биомеханическое тестирование восстановленных сухожилий. Оптимальной концентрацией клеток для посева фибробластов являлась 3.5*106 клеток/мл. Клетки хорошо росли на экстрацеллюлярном матриксе. Иммуногистохимический анализ показал, что помеченные посеянные фибробласты играли важную роль в тенодизации. Частота и качество восстановления были более высокими в экспериментальной группе по сравнению с обеими группами контроля. Качество структуры и механические свойства имплантов при имеющемся человеческом экстрацеллюлярном матриксе с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа были приблизительно в два раза выше, чем в группах контроля, а восстановленные сухожилия были большими по площади поперечного сечения и имели лучшую гистологическую организацию по сравнению с просто сшитыми. Прочность на разрыв в экспериментальной группе была также большей, и составляла 81,8% от нормальной через три месяца. Авторы пришли к выводу, что человеческий амниотический экстрацеллюлярный матрикс с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа способствуют более быстрому восстановлению сухожилия.
В другом исследовании [74] использовался кейдж из полигликолевой кислоты, на который сеяли теноциты. Кейдж имплантировали в область дефекта сухожилий сгибателей у куриц. Через 12 недель после операции теноциты и коллагеновые волокна приобретали пространственную продольную организацию. Через 14 недель сухожилие, полученное благодаря достижениям генной инженерии, функционировало как типичное нативное сухожилие, имеющее прочность на разрыв в 83% от нормальной.
Потенциальной областью применения мезенхимальных стволовых клеток является is ex vivo, de novo тканевая инженерия. Эта методика включает в себя созидание цельной ткани в лабораторных условиях с последующей имплантацией пациенту. Такие генно-инженерные сухожилия потенциально могут использоваться для реконструкции дефектов любых тканей. Тканевая инженерия является развивающейся областью, и ей предстоит преодолеть немало трудностей до того, как она станет применима на практике при лечении повреждений сухожилий. Например, эффективная васкуляризация и иннервация имплантированной генно-инженерной конструкции, может представлять собой реальную проблему. Васкуляризация может быть особенно важным условием выживания с трудом полученной конструкции. Иннервация требуется для обеспечения проприорецепции и для сохранения рефлексов, которые проводятся посредством комплексов Гольджи, призванных защитить сухожилие от чрезмерных векторов сил [75].

[Sereda Andrey]

Заключение.
Хронические разрывы Ахиллова сухожилия являются редкой, но актуальной проблемой. Выбор метода лечения частично определяется типом повреждения [76], при этом большинство повреждений требуют оперативного лечения [77]. Для реконструкции Ахиллова сухожилия при его хроническом разрыве могут использоваться различные методики, качественно сравнить которые в настоящее время невозможно. Большинство исследований было ретроспективным и были сфокусированы на результатах при использовании какой-либо одной методики (Табл. 1). Критерии оценки результатов также характеризуются как ращнородные, что подразумевает высокую степень их вариабельности. Многообещающим направлением является генная инженерия, однако для оценки ее эффективности у людей необходимо проведение дополнительных исследований.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]