Стентирование сонных артерий vs каротидной эндатерэктомии

[manaenkov]

"Current AHA guidelines recommend CEA in symptomatic
patients with stenosis 50% to 99%, if the risk of
perioperative stroke or death is less than 6%. For asymptomatic
patients, AHA guidelines recommend CEA for
stenosis 60% to 99%, if the risk of perioperative stroke or
death is less than 3%."ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert
Consensus Document on Carotid Stenting

Уважаемые Доктора! Не могли бы Вы пролить свет на то, из каких параметров расчитывается % периоперационного риска ОНМК или смерти при выполнении КЭЭ?

[GreyWolf]

К вопросу об отчаянных головах, стентирующих без защиты... no comments

[GreyWolf]

Сообщение от manaenkov

Уважаемые Доктора! Не могли бы Вы пролить свет на то, из каких параметров расчитывается % периоперационного риска ОНМК или смерти при выполнении КЭЭ?

Насколько я помню, речь идет о том, что клиника (в ряде случаев врач) получает лицензию на тот или иной вид хирургической деятельности, если % осложнений укладывается в среднестатистический.

[FRSM]

"...из каких параметров расчитывается % периоперационного риска ОНМК или смерти при выполнении КЭЭ?". Хороший вопрос. Например:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GreyWolf]

Сообщение от FRSM

А что Вам мешает написать в "Ланцет"? Уверен, что после сегодняшней публикации будет достаточно интересный обмен мнениями. Только, наверное, стоит избегать оценок типа "ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ", а то легко будет оконфузиться. Как и в том, что Вы не до конца поняли статью.

На сегодняшний день последним завершенным и опубликованным (февраль 2010) крупным рандомизированным исследованием является CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial). Результаты данного исследования свидетельствуют, что достоверного различия в эффективности стентирования и КЭЭ нет.
Данные ICSS, опубликованные в журнале "Ланцет" и процитированные уважаемым ФРСМ, свидетельствуют пока о том, что КЭЭ при симптоматических поражениях эффективнее, по крайней мере, с точки зрения непосредственных и среднесрочных результатов. Однако подчеркну, что продолжительность наблюдения за пациентами в ICSS на данный момент составляет 120 дней с момента рандомизации и делать далеко идущие выводы пока не стоит (ИМХО). Так что и писать в "Ланцет" особого смысла пока нет... Не говоря уже о том что и как кто понял. Все расставит на свои места время.

[GreyWolf]

Натолкнулся на ряд интересных комментариев по CREST и ICSS:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FRSM]

Стоит, наверное, помнить, что:

CREST - both symptomatic and asymptomatic patients with carotid stenosis

ICSS - Symptomatic Carotid Artery Stenosis



Мне был задан вопрос (в личке) о позиции в U.K.

В настояшее время придерживаемся гайда 2006 (до обновления в свете..):


Guidance
1.1 Current evidence suggests that stent placement
for carotid artery stenosis is safe and efficacious in
the short term. However, long-term efficacy in
terms of prevention of stroke and restenosis is
unknown, and there are uncertainties about the
benefits for asymptomatic patients. Therefore,
clinicians wishing to undertake this procedure
should take the following actions.
• Ensure that patients understand the
uncertainty about the long-term safety and
efficacy of the procedure and provide them
with clear written information. Use of the
Institute’s information for patients
(‘Understanding NICE guidance’) is
recommended (available from
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
• Audit and review clinical outcomes of all
patients having carotid artery stent placement
for carotid stenosis.
1.2 Clinicians undertaking this procedure should have
adequate training before performing the
technique. The Royal College of Radiologists have
produced standards for training.
1.3 Selection of patients for this procedure should
involve a multidisciplinary team, which could
include a vascular surgeon, an interventional
radiologist, a neuroradiologist, a neurologist, a
stroke physician and a cardiologist.
1.4 Research is ongoing, and clinicians are strongly
encouraged to enter symptomatic patients into
the ongoing International Carotid Stenting Study
(ICSS, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Carotid stent procedures performed outside of the
ICSS trial should be submitted to the Endovascular
Carotid Registry held by the British Society for
Interventional Radiology and the Vascular Society
of Great Britain and Ireland ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] and [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). The Institute may
review the procedure upon publication of
further evidence.


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[cerebellum]

Сообщение от GreyWolf

Берем (и рекомендуется) не ранее чем через 1-1,5 мес после ОНМК

Уважаемый GreyWolf, кем рекомендуется?
Полцарства за ссылку на серьезную рекомендацию, которой можно было бы подпереть такое временное решение! Желательно, как говорил проф. Преображенский: "Чтобы это была такая бумажка! Броня!"


Это основной вопрос, дальше пофлужу

Сообщение от GreyWolf

И абсолютно нелогичные данные о большем количестве ишемических очагов при использовании защитных устройств в отличие от "незащищенной" группы. Где логика?

Подогнать теорию под цифры не так уж сложно.
Например: "Ловушка" - это дополнительный девайс, проводимый через рыхлую бляшку. Соответственно, выше шансы что-то оторвать. Субъективно, уже при ее проведении можно в дистальное русло сбросить достаточно, чтобы на MRI засветились новые очаги. Я никогда не был уверен, что ее гидродинамика (пожалуй, уместно признаться, что видел и работал только кордисовским ангиогардом) намного эффективнее стента на баллоне


Кстати, к вопросу об "отчаянных головах". Интересный opinion - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А вот другой. Выходит не все так однозначно:

After the presentation, Werner Hacke, MD, from the University of Heidelberg in Germany, comoderator of the session and principal investigator for the SPACE trial, asked whether the ICSS investigators had analyzed outcomes for stenting on the basis of whether or not distal protection was used.

"If we look at the 3 trials, the trial with the lowest rate of protection devices [SPACE] had the best result for the stenters, so there may be an influence of that," Dr Hacke said. "I think this is a very important question to be answered, whether protection really protects."

Dr Brown noted that in the ICSS trial, approximately 80% of patients allocated to stenting had distal-protection devices used but said that analysis of outcomes with and without protection is not yet completed. "It's quite a complicated question; because it's not a randomized comparison between stent and surgery, we really need to correct the data for baseline data, we need to tidy it up a bit, and this is probably better answered by a repooled analysis of the 3 European trials," he said

© [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от GreyWolf

т.е. по 17 стентирований и по 17 КЭАЭ в каждом - ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ.

Я тоже хотел написать про критерии включения, но Вадим Валерьевич опередил.
Кстати, ICSS не показал разницы в ближайших результатах стентирования в продвинутых и малоопытных центрах (я вовсе не ставлю под сомнение ведущую роль endovascular skills в любых наших вмешательствах)

Сообщение от Abugov

Ну так дайте совет: мне, вообще, надо стентировать сонные, при условии, что у нас великолепные хирурги?

А зачем вообще что-то оперировать, при условии, что есть великолепные малоинвазивные интервенты?

[thorn]

Сообщение от GreyWolf

Берем (и рекомендуется) не ранее чем через 1-1,5 мес после ОНМК

Для эндартерэктомии по анализу ECST и NASCET оптимально первые 2 недели после события [1].
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Но для стентирования возможно это не так, данных мало...

Topakian R, Strasak AM, Sonnberger M, Haring HP, Nussbaumer K, Trenkler J, Aichner FT. Timing of stenting of symptomatic carotid stenosis is predictive of 30-day outcome. Eur J Neurol. 2007 Jun;14(6):672-8.

Department of Neurology, Academic Teaching Hospital Wagner-Jauregg Linz, Austria. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Abstract

For patients with symptomatic carotid stenosis, benefit from carotid artery stenting (CAS) highly depends on the 30-day stroke and death rates. Identification of predictors of unfavourable outcome would help guide the patient selection. We analysed the influence of clinical and angiographic factors on the 30-day outcomes of 77 consecutive patients who underwent CAS for > or = 60% symptomatic carotid stenosis within 180 days of transient ischaemic attack or moderate stroke (modified Rankin Scale score < or = 3). The 30-day composite end-point for stroke (7.8%) and death of any cause (1.3%) was 9.1%. Patients with complicated CAS were older than patients with uncomplicated CAS (mean age 75.1 +/- 8.2 vs. 65.9 +/- 9.5 years, P = 0.015) and underwent stenting significantly earlier after the qualifying event: median delay 1.5 weeks (range: 0.2-3.0) vs. 3.2 weeks (range: 0.5-26), P = 0.004. In multivariate logistic regression analyses, age [odds ratio (OR) = 1.148; 95% confidence interval (CI): 1.011-1.304 and P = 0.033] and delay of treatment < 2 weeks (OR = 22.399; 95% CI: 2.245-223.445 and P = 0.008) remained the only variables significantly associated with 30-day outcome. CAS carries a considerable risk in old patients and when performed early (< 2 weeks) after the qualifying event. Future reports should address the timing of CAS.

1. Rothwell P, Eliasziw M, Gutnikov S, Warlow C, Barnett HJ, for the Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration: Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363: 915–924.

Вопрос к коллегам: как часто после стентирования каротид сталкиваетесь с значимой брадикардией и гипотензией? Случался ли гиперперфузионный синдром?

[Proxor]

Наш опыт сонных не большой около 140 пациентов, 1 синдром гиперперфузии, случая развития значимой брадикардии после стентирования не было, гипотония примерно у 20%, у всех без клиники,
купирована в/в назначение инфузии изотнического раствора NaCl.
Кстати, если найду выложу слайд с PCR 2008, на слайде результаты стентировния сонных в США в зависимости от специальности, лучшие результаты у интервенционных кардиологов (коронарная техника и деликатность, это у нас не отнять).

[dmblok]

Вот что говорит свежий uptodate по теме:

RECOMMENDATIONS — The role of carotid angioplasty and stenting (CAS) in the treatment of carotid occlusive disease is not yet defined. The available evidence from controlled trials comparing CAS with carotid endarterectomy (CEA) is not conclusive because of concerns regarding trial heterogeneity, early termination of many of the trials, and equivocal results. In addition, the existing trials have provided only limited evidence regarding the long-term efficacy of CAS.

Thus, carotid endarterectomy (CEA) remains the treatment of choice for suitable carotid stenosis [92].

Guidelines from the American Heart Association and American Stroke Association issued in 2006 note that more definitive evidence is needed before widespread use of CAS can be recommended as routine care for patients with extracranial carotid stenosis [47].

Although CAS is often performed for patients considered to be "high risk" for CEA who have asymptomatic and symptomatic carotid stenosis, there are no definitive data showing that these patients do better with CAS compared with CEA or compared with medical therapy that includes statins and appropriate risk factor management. Furthermore, data are conflicting regarding the validity of the criteria typically used to identify patients considered to be at high risk for CEA.

Nevertheless, one group that may benefit from CAS is patients who develop early restenosis due to intimal hyperplasia after endarterectomy. In addition, results from the SAPPHIRE trial suggest that CAS is not inferior to CEA in the population examined in that trial, ie, those considered "high risk" because of severe cardiac or pulmonary disease, contralateral carotid occlusion, prior neck surgery or neck irradiation, contralateral laryngeal nerve palsy, recurrent stenosis after CEA, and age >80 years [22].

For patients with recently symptomatic carotid stenosis of 70 to 99 percent who have a life expectancy of at least five years, a surgically accessible stenosis, no prior ipsilateral endarterectomy, and absence of severe medical, cardiac, or pulmonary disease that greatly increases the risk of surgery, we suggest carotid endarterectomy (CEA) rather than carotid angioplasty and stenting (CAS), provided that the perioperative risk of stroke and death for the surgeon or center is less than 6 percent (Grade 2B).

For patients with recently symptomatic carotid stenosis of 70 to 99 percent who have a stenosis that is difficult to access surgically, or severe medical, cardiac, or pulmonary disease that greatly increases the risk of surgery, or radiation-induced stenosis, or restenosis after endarterectomy, we suggest carotid angioplasty and stenting (CAS) rather than endarterectomy (CEA), provided that the periprocedural risk of stroke and death for the operator or center is less than 6 percent (Grade 2B).

Предлагаю сделать ответвление в дискуссии в русло ОМТ vs CAS and CEA в соответствии с цитатой проф. Абугова

Сообщение от Abugov

Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?

[Igor73]

Сообщение от Abugov [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?
Насколько лучше каждый решает сам
ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting

[Igor73]

Но скептики скажут, что КЭЭ победила таблетку в те далекие (90-е) годы, когда КЭЭ сравнивали с аспирином. И будут правы.
Насколько мне известно, сравнение КЭЭ и ОМТ в настоящее время проводится в рамках исследования TACIT (найти подробную информацию по нему не удалось). Кроме того, мы тут тоже скромно проводим такое сравнение в рамках исследования AMTEC - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[thorn]

Сообщение от Igor73

Но скептики скажут, что КЭЭ победила таблетку в те далекие (90-е) годы, когда КЭЭ сравнивали с аспирином. И будут правы.

Справедливости ради стоит отметить что в крупнейшем "асимптоматическом" трайле ACST статины с 1993 по 1996 использовались у 17%, с 2000 по 2003 у 58% пациентов, а к 2004 до 90%... Аспирин так и остался аспирином, врядли существенно менялась гипотензивная терапия.

[thorn]

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?