#46
|
|||
|
|||
Цитата:
А если бы в бассейне ЛКА все было относительно нормально? Или если бы операция АКШ,была не методом выбора реваскуляризации(без уточнения причин)? Акцентирую внимание на этом вопросе,потому что подобные ситуации,возникают регулярно и решение принимать порой ой как непросто |
#47
|
||||
|
||||
Цитата:
НО! возрастной пациентке, которая в 90% пойдет на КШ - я бы тоже не стал ставить второй стент (ну разве что, в очень хорошем настроении). Это несмотря на то, что я очень аггрессивен в тактике!!! |
#48
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#49
|
||||
|
||||
я тоже так решил, и стентировал ПМЖВ, но по данным секции в ПКА был тромб. Несмотря на это, в результате вмешательства, симптомы и экг признаки ишемии быстро регрессировали, хотя результата это не принесло.
|
#50
|
||||
|
||||
Цитата:
Несколько сомневаюсь в правильности собственных утверждений, но когда в ПКА наблюдается хроническая окклюзия, ее дистальные ветви отчетливо заполняются из ПМЖА, мне импонирует называть такой тип кровоснабжения миокарда "Передним" - пусть это не соотвествует стандартам - зато дает отчетливой объяснение почему при нижнем STEMI можно стентировать ПМЖА. Хотя где-то здесь уже обсуждалась тема о том, что ретроградное межсистемное заполнение эпикардиальных ветвей не кореллирует с количеством жизнеспособного миокарда. ______________________________________ И еще вопросо 2Consul все-таки получилась диссоциация между ангиографическим и патоанатомическим дигнозом в плане поражения ПКА? Т.е. на ангиограммах были данные ха ХТО, а не за острую тромботическую окклюзию? |
#51
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
|
#52
|
||||
|
||||
Пациент 86 лет в результате потери сознания, упал на ягодичную область. На своих двоих его привели в приемное отделение нашей клиники. ягодичную область осмотрели, сделали необходимое обследование, серьезную травму исключили и собирались выписать, закрыли историю. Перед уходом у старичка вдруг закололо в сердце, сняли ЭКГ, элевация по нижней стенке, полечили нитратами, через пару минут боли ушли, как и изменения на экг. Беда в том, что пленки этой в истории не было, когда я брал больного.
Больного перевели в кардиоблок, сразу же сделали коронарку, где выявили то что я описал. На фоне отсутствия изменений на экг, стабильной гемодинамики, жалоб на боли и видимо знаний о существовании "той" пленки, окклюзию ПКА расценили как хроническую и по дежурству ничего лечить не стали. В мое дежурство пациент разболелся, как я описал, давление снизилось ниже 90\60 в связи с чем на фоне ВБАК я выполнил ЧКВ на ПМЖВ с вроде бы положительным эффектом, по крайней мере изменения на ЭКГ и боли больше не рецидивировали. О попе как то все забыли. В связи с нестабильной гемодинамикой, ВБАК еще несколько часов работал + сопутств гепарин + естественно клопи и аспирин. И вот тогда дала о себе знать ягодица, где нарастали болевые ощущения. Стало ясно что это источник кровопотери. Гемоглобин 77. Баллон удалил, гепарин отключили в день вмешательста через часов 7-8. Вобщем дальше пациент медленно уходил. на третий день через асистолию исход. НА секции нижний инфаркт, свежий тромб в ПКА, стент в ПМЖВ в порядке, в ягодичной области и ниже по пространствам гематома с потерей около 2л. Вот и думай где тут яйцо, а где курица... |
|
#53
|
||||
|
||||
случай близкий к "непонятным" (для меня)
Женщина, 74 года
Пост. вечером с жалобами на распирающ. боли за грудиной. Ан.: 10 лет ГБ, АД ок. 130/80 с част. подъемами до 160/100 10 лет ИБС со стенокард. В 2010 г. перенесла 2 неQ ИМ (переднее-боковой и заднее-боковой). Стенок. 3-4 ФК. Прин. таблетки, какие не помнит. Ухудш. последн. 3 дн. – участились прист. Стенокардии в покое, кипировались нитратами. С веч. накануне поступления – сильн. Боли в покое, нитратами не купир. Боли более 2х часов, поступила в ПП. Объект.: АД -120/80, Ps – 56, тоны сердца приглушены, дыхание – жесткое. ЭКГ (фото с тел.): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Trop.T. – neg. На след. День утром боли есть, ЭКГ (фото с тел): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Выполнена КАГ (кино): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вопросы: прич. депрессии ST, ответственный сосуд? Тактика (эндоваскулярная)? |
#54
|
||||
|
||||
Уважаемый Шок, не получается посмотреть повторные ЭКГ, где , как я понимаю, есть депрессии. Я бы переснял устье ПКА после введения нитратов и полуселективно.
А вообще, так пациентка трехсосудистая... |
#55
|
||||
|
||||
Цитата:
Да, там депрессия ST по передней стенке... Цитата:
Полуселективной съемки нет (коллеги решили так), случай уже состоявшийся, ничего поделать не могу... Цитата:
|
#56
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#57
|
||||
|
||||
Цитата:
Пациентка поступает с болями, "нормальной" экг, отриц. тропонином. На утро боли сильные, экг становится уже "не нормальной", необходимо исключать повторный ИМ. Мои коллеги делают КАГ и ... Чего им делать-то? Повторного тропонина - нет (кстати колличественного еще и не брали), эхо - еще нет... Т.е. Ваша тактика: эндоваскулярно ничего не делаем, дообследуем, потом КШ, - правильно? А изменения на экг (перед каг), игнорируем? |
#58
|
|||
|
|||
|
#59
|
||||
|
||||
спасибо yarter и consul за ответы. ваша позиция - понятна.
с вашего позволения, подожду пару дней (вдруг будут еще мнения) и напишу продолжение! |
#60
|
||||
|
||||
Забыл добавить, если консервативно не лечится, то паллиативно вмешаться на ОВ.
|