Окклюзия брахиоцефального ствола

manaenkov · #1 19.11.2010, 19:05

Уважаемые коллеги!
Сегодня при выполнении периферической артериографии левым плечевым доступом, мы решили сделать дугу аорты, хотя ангиохирурги не заявляли (доктору выполнявшему ангиографию не понравился пульс на правой руке и градиент давления 40 мм.рт.ст.).
Извиняюсь, но съёмочка будет позже.
На ангиографии ТИП дуги 2, брахиоцефальный ствол проходим на протяжении 1 см, в среднем сегменте 1 см окклюзия в виде конуса, дистальнее всё проходимо - контрастируется ретроградным кровотоком по правой ОСА и ПА ("Still" синдром).
Слева 40% стеноз ВСА.

Больного беспокоит только быстрая утомляемость руки.

Так как Мы не разу не выполняли ангиопластики БЦС, а только левые подключичные артерии, хотелось бы иметь более ясное представление по некоторым вопросам и получить совет опытных товарище!
Наши мысли:
1. Думаю наличие ''Still" синдрома является показанием к реваскуляризации
2. Учитывая 2 тип аорты, реканализировать через правую плечевую с использованием армированного 6F интродьюсера, а через правое бедро доступ для контрастирования устья БЦС, хотя второй доступ модет быть осуществлён по ситуации.
3. У меня нет в наличии необходимого стента на баллоне, но есть нитиноловый 10 мм на 30 мм, который как раз в размер. Это меня смущает больше всего: насколько точно удасться его поставить и на сколько хороша его радиальная устойчивость (стент Optimed)?
4. Каков риск эмболии в бассейн правой ВСА при проведении предилатации и постдилатации?

Спасибо!

tourunov · #2 19.11.2010, 20:01

Коллега, на мой взгляд, steal-синдром в этой ситуации не доказан. Ретроградный кровоток по ПА не вызывает сомнения, но для лечения должна быть невр. симптоматика, ведь в пользу руки (и т.д.) "обкрадывается" головной мозг. Поэтому, на мой взгляд, нужна консультация невролога, а вмешательство можно пока отложить. Да, не заметил сразу, быстрая утомляемость руки - конечно, тоже важно, но было бы интереснее - не начинают ли у него невр. симптомы проявляться после выполнения физ. упр. правой рукой?

manaenkov · #3 19.11.2010, 20:28

Больной не рассказывает ничего, что бы указывало на неврологический дефицит при физической нагрузке в правой руке. Насколько мы поняли, из-за быстрой утомляемости он её не нагружает, а 3 ст. обл. атеросклероза так же ограничивает его физическую активность.
Забыл отметить, что возраст больного 54 года и его не устраивает имеющееся качество жизни.

**Abugov** · #4 19.11.2010, 20:40

Гена! Если я приеду 2-го ночью, поработаем 3-го и я улечу 4-го утром?
По сабжу мыслей нет.

**Abugov** · #5 19.11.2010, 21:18

Цитата:

Сообщение от tourunov

Ретроградный кровоток по ПА не вызывает сомнения, но для лечения должна быть невр. симптоматика, ведь в пользу руки (и т.д.) "обкрадывается" головной мозг.

Умоляю! Покажите мне такого больного! Я об этом так много слышал, но ни разу не видел. В смысле я видел людей, которые имели окклюзию ПА и были шатающимися дураками. Но я ни разу не видел, чтобы после успешной реваскуляризации они умнели и переставали шататься. П-те (покажите) п-та.

manaenkov · #6 19.11.2010, 21:20

Большое Спасибо! В любой удобный для Вас день!
Всё и всех готовим на 3 декабря, пятницу.

Сергей Александрович, а что Вы думаете о риске эмболии?

manaenkov · #7 19.11.2010, 21:29

Мне понравился ответ Д-ра Luc.Stockx на вопрос о целесообразности лечения 80% стеноза левой подключичной артерии без "Still": "Мы лечим больного, а не ангиограмму".
Но в нашем случае, "Still" по правой сонной через левую со стенозом 40% у мужчины 54 лет может являться показанием к реваскуляризации, тем более что результаты лечения БЦА хорошие, учитывая её диаметр 9 мм!

**Abugov** · #8 19.11.2010, 21:39

Цитата:

Сообщение от manaenkov

Д-ра Luc.Stockx

Хто это? Впрочем, у меня тоже есть много сентенций: "не болезнь, а больного", "светя другим сгораю сам", "врач должен быть не брезглив, но внимателен"...

manaenkov · #9 19.11.2010, 21:54

Это зав. рентгенохирургией в Genk, Бельгия, преподаваший нам на Crossroads по лечению сонных артерий.
Я думаю, для многих из нас Ваши слова являются сентециями!!! Тем более на данный момент Вы Главный сэнсей нашей специальности в России, если можно сказать аллегорией - руководите "Высшей духовной школой Тибета"!

Pankov · #10 19.11.2010, 22:19

Тема очень интересная и дискутабельная.
Вот по этим гайдам [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ишемия верхней конечности (которая есть у пациента) является показанием к операции, даже без неврологической симптоматики.

Цитата:

Сообщение от manaenkov

Учитывая 2 тип аорты, реканализировать через правую плечевую с использованием армированного 6F интродьюсера, а через правое бедро доступ для контрастирования устья БЦС, хотя второй доступ модет быть осуществлён по ситуации.

Думаю, ситуация на Ваше усмотрение. При брахиальном доступе больше риск кровотечений и тромбозов плечевой артерии, но зато не будет проблем при катетеризации брахиоцефального ствола (дуга 2 типа) и несколько выше частота успеха реканализации окклюзии.

Цитата:

Сообщение от manaenkov

У меня нет в наличии необходимого стента на баллоне, но есть нитиноловый 10 мм на 30 мм, который как раз в размер. Это меня смущает больше всего: насколько точно удасться его поставить и на сколько хороша его радиальная устойчивость (стент Optimed)?

Лучше, конечно, баллонорасширяемый, но Optimed, ИМХО, тоже вполне подойдет

Цитата:

Сообщение от manaenkov

4. Каков риск эмболии в бассейн правой ВСА при проведении предилатации и постдилатации?

По данным литературы, риск невысокий (учитывая реверсию кровотока). Однако некоторые применяют методику пережатия общей сонной артерии во время раскрытия стента и постдилатации. Было бы очень интересно узнать мнение коллег с опытом подобных интервенций, как они в этом случае поступают.

вот еще хорошая статейка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

tourunov · #11 19.11.2010, 22:42

Цитата:

Сообщение от Abugov

Умоляю! Покажите мне такого больного! Я об этом так много слышал, но ни разу не видел.

Сразу же уточню, что я про это тоже много слышал, но сам не видел.

Цитата:

Сообщение от Abugov

В смысле я видел людей, которые имели окклюзию ПА и были шатающимися дураками.

Вы меня, верно, не так поняли. Я как раз имел в виду людей, как в нашем случае, которые не имели окклюзии ПА, но имели окклюзию или стеноз, скажем, подключичной артерии, дистальное русло которой заполнялось ретроградно через вполне интактную ПА.

Что касается исходного больного: на мой взгляд, убедительных данных за steal-синдром не представлено. Однако, учитывая, что имеется ишемия конечности (?) с не устраивающим пациента качеством жизни, можно рассмотреть вопрос об интервенционном лечении. Еще раз уточню свою позицию: показания к вмешательству есть, но это не steal-синдром, а ишемия конечности.
P.S. Впрочем, как велосипед не назови, главное - чтобы ездил...ну, я думаю, вы поняли

GreyWolf · #12 19.11.2010, 23:17

Стентирование БЦС является наиболее трудной манипуляцией из всех вмешательств на магистральных артериях головы и всегда требует творческого подхода (хотя на первый взгляд кажется чего уж проще). Особенно если стеноз в зоне бифуркации и встает вопрос о защите. Сложно давать советы по конкретному пациенту не видя при этом ангиограмм! Обычно в своей практике защищаем ОСА пальцевым пережатием на момент позиционирования и дилатации как уже упоминалось. Как то давно встречал работы показывающие, что восстановление антеградного кровотока (речь правда шла о позвоночных артериях) в среднем происходит через 40-50 сек, что вполне достаточно для имплантации стента. (сори за краткий исторический экскурс)

drserg · #13 20.11.2010, 02:08

Цитата:

Сообщение от manaenkov

Уважаемые коллеги!
Сегодня при выполнении периферической артериографии левым плечевым доступом.....

Уважаемые коллеги!
По-моему, данная дискуссия очень похожа на общую реакцию зала при недавнем собрании в Бакулевском центре, особенно на второй случай представленный Сергеем Александровичем. Когда более половины аудитории, быстро забыв первый слайд, рассказывающий о клинической картине больного, оценивала кальциноз средней трети ПМЖА, как гемодинамически значимый, и порывалась стентировать (по-моему я кого-то цитирую из темы "Прошу совета").

Здесь же, имея только описание!!! поражения и

Цитата:

Сообщение от manaenkov

Больной не рассказывает ничего, что бы указывало на неврологический дефицит при физической нагрузке в правой руке. Насколько мы поняли, из-за быстрой утомляемости он её не нагружает, а 3 ст. обл. атеросклероза так же ограничивает его физическую активность.
Забыл отметить, что возраст больного 54 года и его не устраивает имеющееся качество жизни.

.
Опять же большинство, не только уже решило, что больного надо оперировать, но и рассказывает как надо туда засунуть стент, да еще и какой.

drserg · #14 20.11.2010, 02:21

И еще ...

Почему все говорят про руку, а про голову забывают?
Окклюзия плече-головного ствола (или безымянной артерии) это - окклюзия ОБЩЕЙ СОННОЙ артерии, а потом уже и рука...

Цитата:

Сообщение от manaenkov

... а 3 ст. обл. атеросклероза ...

Уважаемый manaenkov!
Это относится к какому заболеванию или синдрому, или области организма?

PS Читал и писал ночью, может я сплю?

manaenkov · #15 20.11.2010, 08:23

Ещё раз извиняюсь, но ангиографию смогу выложить только в понедельник.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст - "перемежающаяся хромота" через 50 метров и менее (в нашей больнице ангиохирурги не могут оперировать ноги без ангиографии).