Получил письмо от старого друга.

[Abugov]

Привет ещё раз! Нужен совет. У нас есть пациент. 10-ть лет назад был наложен маммарный анастомоз на ПМЖВ и шунт из лучевой на ДВ. Сейчас у больного выраженная митральная недостаточность. Планируют операцию на митральном клапане. При коронарографии маммария работает, но после анастомоза есть суженеи ПМЖВ не более 50%, сама передняя тонкая. Ретроградно есть заполнение до СВ. ПКА крупная, в ЗБВ субтальное сужение. Внутри толи тромб, толи диссекция и похоже на двустволку. Повторно оперировать на артериях кардиохирурги не очень хотят, боятся за маммарию. Будут оперировать только клапан. Но перед этим хотим стентировать ЗБВ. Все бы ничего, но не хотят применять антиагреганты а стентировать на фоне инфузии гепарина и через 2 дня оперировать клапан. Доводы о риске стентировать без антиагрегантов не проходят. Больной лежит у кардиохирургов и принятие решения о терапии лежит на них. Но, у меня сомнения за мою работу. Как бы ты поступил и что в этой ситуации можно ещё предпринять.

Вопрос занятный. Никакой дополнительной информации у меня нет. В том числе и о необходимости и срочности операции на клапане. Что ответить?

[Consul]

в нашей клинике прошло несколько пациентов с болезнью клапанов в комбинации с ИБС. Пациенты сразу после стентирования подавались в операционную...Двойная антиагрегантная терапия назначалась сразу после операции. В основном пациенты с критическими аортальными стенозами.Пока случаев тромбоза не было, выборка небольшая...


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

после изучения документа доводы кардиохирургов кажутся весьма обоснованными.

[Abugov]

Я немного покопался в литературе и обнаружил, что серьёзных исследований на эту тему нет. В основном описание небольшой серии исследований. В последних гайдах, обсуждаемой теме посвящен один абзац:

Alternative treatments include using ‘hybrid’ procedures, which
involve a combination of both scheduled surgery for valve replacement
and planned PCI for myocardial revascularization. At present,
however, the data on hybrid valve/PCI procedures are very limited,
being confined to case reports and small case series.143

Во всех просмотренных мною источниках, хирургия проводилась на фоне стандартной терапии клопи + аспирин. Все мы имеем случаи, когда, по тем или иным причинам, приходилось отменять 2-й ААТ и тромбозов не было. Вместе с тем, все мы имеем случаи, когда такие тромбозы случались на фоне отмены одного из компонентов.
Гибридная тактика представляется мне оправданной лишь у больных с очень высоким риском (проксимальная LAD). И то, лишь на фоне 2-й ААГ. Стентировать на гепарине я бы не решился.
За скобками оставим вопрос о необходимости стентирования "регургитация-ответственного" стеноза (по-видимому).
Есть ещё точки зрения?

[shok]

в нашей практике были случаи "гибридов": периферич. стентирование + сосудистая операция на гепарине. После проведения "большой" хирургии, назначалась 2я антиагреггантная, но применительно к ПЛАНОВОЙ коронарной пластике, мне кажется, схема неприменима.

[dmblok]

Сергей, серьезно обсуждать конкретный случай довольно сложно. Если решение о гибридной тактике уже принято и на него повлиять нельзя, может быть удастся развести вмешательства на большее время и соответственно не отказываться от пероральных дезагрегантов хотя бы на время процедуры. Если хирурги сильно возражают, то я бы предложил проводить ЧКВ на фоне блокатора 2b/3a, через три дня агрегация восстановится, а сама процедура и ранний период после нее прикрыты.

[Consul]

не до конца понимаю клинический смысл. если через 3 дня агрегация восстановится, а для эндотелизации ГМС требуется до месяца, то какой тогда смысл? ну прикроется этот период, но во время операции стент с таким же успехом тромбонется. а если, не дай бог, их действие не ослабится, то риск геморрагических осложнений превосходит риск возможного тромбоза стента.

В документе, на который я сослался двойную ангиагрегантную терапию в одной из работ давали сразу после вмешательства, а больного непосредственного сразу в той же операционной оперировали. Т.е. ангиагрегантный эффект наступал в полной мере через сутки после операции и не было значимого повышения риска кровотечения и гемотрансфузии по сравнению с расчетными показателями риска этих осложнений.

2-й подход. В литературе при риске кровотечения и необходимости ЧКВ по поводу ИМ предлагается выполнение ангиопластики без стентирования, позволяющей избежать назначение 2 ААГ. разумеется это не предложние, а так скромная мысль вслух, может быть возможно этот подход транслировать на такие случаи. Тяжелым клапанным больным главное пережить операцию без инфаркта, если ангиопластика баллоном меньше чем референсный диаметр снизит риск диссекции, но даст достаточный остаточный просвет, чтобы избежать интраоперационного ИМ, хотя понятно что это похоже на шаманство

[dmblok]

Сообщение от Consul

не до конца понимаю клинический смысл. если через 3 дня агрегация восстановится, а для эндотелизации ГМС требуется до месяца, то какой тогда смысл? ну прикроется этот период, но во время операции стент с таким же успехом тромбонется. а если, не дай бог, их действие не ослабится, то риск геморрагических осложнений превосходит риск возможного тромбоза стента.

Наивысший риск тромбоза стента отмечается во время самой процедуры и в ранний послеоперационный период. Блокаторы GP IIb/IIIa перекрывают это наиболее уязвимое время.
Кроме того bailout использование блокаторов GP IIb/IIIa достаточно распространенный подход и он может оказаться полезен.
Справедливо выше замечено, что низкомолекулярные препараты пептидной или пептидомиметической природы, прекращают свое действие сразу после отмены и их использование возможно более оптимально в сравнении с РеоПро или Монафрамом. Инфузия начатая во время ЧКВ может продолжаться до момента большой хирургии без увеличения риска геморрагических осложнений.

[GreyWolf]

А почему не рассмотреть вопрос о первичной операции на клапане, а уж потом стентировать ЗБВ со всей вытекающей отсюда ААТ. Сложно судить о коронарах не видя их, но судя по описанию имеем только значимый стеноз ЗБВ. При таком раскладе думаю пациент должен без проблем перенести предстоящую операцию.

[Abugov]

C моей точки зрения, либо мы вынуждаем хирургов работать на 2 АТТ, либо не стентируем вообще.

[Consul]

Сообщение от dmblok

Наивысший риск тромбоза стента отмечается во время самой процедуры и в ранний послеоперационный период.

Это у пациентов со стабильной формой ИБС?
если не секрет, откуда такие данные? Вы сами можете патофизиологически объяснить, почему через 3 дня у стабильного больного(без коронарного тромбоза), с адекватно имплантированным стентом(!) риск тромбоза стента будет ниже чем в день имплантации?

я лично так понимаю, что если стент установлен не адекватно, то тогда понятно, что он сразу тромбируется, не будет ждать 3 дня, и ангиагрегантная терапия тут ни при чем. Это очевидная проблема оператора. И наоборот, на активность тромбоцитов никак не влияет сколько часов прошло со времени имплантации - 2 часа, или 72 часа(без назначения соответствующей терапии). В любом случае, если стент не эндотелизирован, он может тромбироваться. Если я заблуждаюсь, поправьте.

PS. если продолжать теоретизировать, то стент покрытый 2б3а был бы интересным решением.

[dmblok]

Сообщение от Consul

Это у пациентов со стабильной формой ИБС?
если не секрет, откуда такие данные?

Сходу нашел вот это.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пойдет?

И еще:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tourunov]

Сообщение от Consul

PS. если продолжать теоретизировать, то стент покрытый 2б3а был бы интересным решением.

Такой стент не защищал бы от пролиферации интимы - причины рестеноза в BMS, в то же время, "отравляющее" действие на тромбоциты (вернее, их ГП рецепторы) было бы минимальным.

[Consul]

при чем здесь рестеноз, если речь идет о том чтобы пациент пережил операцию на АИКе..? цели другие.
А что касаемо отравляющего действия, то оно и нужно минимальное, на несколько часов операции.

[Consul]

Сообщение от dmblok

Сходу нашел вот это.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пойдет?

И еще:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

нигде здесь не написано что отсутствие 2-й ААТ является главным предиктором острого или подострого тромбоза стента у стабильных пациентов.

вот собсно из ваших же ссылок:
1. Independent
factors that predispose to the development of ST in patients
undergoing elective PCI with stent implantation for the
indication stable angina were undersizing, the presence of
intermediate CAD proximal to the culprit lesion, malignant
disease, suboptimal procedural result (TIMI flow grade
3
after PCI), LVEF
30%, uncovered dissection, multivessel
disease, left descending coronary artery stenting, and long
total stent length.

и вот еще:
In detail, a total of 134 (30.7%) cases were not
taking clopidogrel therapy at the time of the ST. Of these,
in 9 of 140 (6.4%) patients presenting with an acute ST, the
clopidogrel was erroneously not initiated; 30 of 179 (16.7%)
patients with a subacute ST had discontinued the clopidogrel
for a median of 5 days (interquartile range: 3 to 7
days); 39 of 58 (67.2%) patients with a late ST had
discontinued the clopidogrel for a median of 13 days
(interquartile range: 7 to 61 days); and 56 of 59 (94.9%)
patients with a very late ST had discontinued the clopidogrel
for a median of 200 days (interquartile range: 23 to
981 days).


Т.е среди всех пациентов с острым тромбозом только 6% не принимали клопидогрел. То о чем я вам до этого говорил, и вы сами же своими ссылками это подтвердили.

Вывод: нигде в ваших ссылках нет подтверждения, что адекватно имплантированный стент у пациента со стабильной коронарной болезнью более склонен к тромбозу в первые сутки нежели на третьи сутки.
А основными факторами острого тромбоза являются перипроцедуральные факторы, такие как неадекватно выбранный диаметр, низкое давление инфляции, длина поражения и пр...
Другими словами, пусть операторы не пытаются винить в остром тромбозе кардиологов, поздно назначивших 2ААТ(аспирин принимают все пациенты с ИБС по умолчанию), а пеняют на себя.

[dmblok]

Извините, я что-то плохо соображаю.
Давайте по пунктам.
Отвлечемся временно от дезагрегантов.
Вы утверждаете, что тромбоз стента равно вероятен на первые и, условно, на третьи сутки? Так ли это?